2026年中医执业医师考试综合案例分析试卷

2026年中医执业医师考试综合案例分析试卷病例一患者，男，68岁，退休工人。因“反复咳嗽、咳痰、气喘20年，加重伴双下肢水肿1周”就诊。患者20年前冬季受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，伴活动后气喘，此后每年冬季或气候变化时发作，每次持续3个月以上。近5年症状持续存在，活动耐力明显下降。1周前因天气转凉，咳嗽、咳痰加重，痰量增多，为黄稠痰，不易咳出，胸闷气喘，夜间不能平卧，伴双下肢凹陷性水肿，尿量减少，口干不欲饮，腹胀纳呆。自行服用“头孢类”抗生素及“氨茶碱”效果不佳。既往有40年吸烟史，每日20支，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病史。查体：T37.8℃，P110次/分，R28次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，口唇紫绀，颈静脉怒张。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，P2亢进，三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下3cm，质中，边缘钝，有轻压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。舌质紫暗，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：血常规：WBC12.5×10^9/L，N85%。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂65mmHg。胸部X线片：两肺透亮度增高，肺纹理增粗、紊乱，双下肺可见斑片状阴影，肺动脉段突出，心影增大（以右心室为主）。心电图：肺型P波，电轴右偏，右心室肥厚。超声心动图：右心室、右心房增大，肺动脉压力增高（估测65mmHg）。问题1：请给出该患者的中医诊断、证型，并阐述辨证依据。答案与解析：中医诊断：肺胀（急性发作期）。证型：痰热壅肺，阳虚水泛。辨证依据：患者有长期慢性咳、痰、喘病史，符合“肺胀”的病史特征。本次急性加重，症见咳嗽、咳黄稠痰、气喘、发热、舌苔黄腻、脉滑数，此为痰热壅肺之象。同时，患者出现双下肢水肿、尿少、腹胀纳呆、口干不欲饮，查体见颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿，此为水饮内停之征。结合患者病程日久，年高体衰，精神萎靡，口唇紫绀，舌质紫暗，脉在滑数之中已显根基不固，提示在痰热实证的基础上，存在心肾阳虚，气不化水，水饮泛滥肌肤，上凌心肺的“阳虚水泛”本质。故辨证为痰热壅肺（标实）与阳虚水泛（本虚）并见。问题2：请给出该患者的西医诊断及诊断依据。答案与解析：西医诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）2.慢性肺源性心脏病（失代偿期，右心衰竭）3.II型呼吸衰竭诊断依据：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期：①老年男性，长期吸烟史；②慢性病程，反复咳嗽、咳痰、气喘20年，符合COPD病史特征；③查体有桶状胸、叩诊过清音、肺内干湿啰音等肺气肿及感染体征；④本次因感染诱发病情急性加重，痰量增多、变黄，伴发热，血象及胸片提示感染。2.慢性肺源性心脏病（失代偿期，右心衰竭）：①有COPD基础疾病；②出现右心衰竭表现：双下肢水肿、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性；③辅助检查支持：胸片示肺动脉段突出、右心增大，心电图示肺型P波、右心室肥厚，心脏超声证实右心增大、肺动脉高压。3.II型呼吸衰竭：动脉血气分析示PaO₂<60mmHg，同时PaCO₂>50mmHg，伴pH降低。问题3：请列出该患者目前的中医治法及代表方剂。答案与解析：治法：急则治其标，以清热化痰、降气平喘为主，佐以温阳利水。代表方剂：越婢加半夏汤合真武汤加减。解析：患者当前以痰热壅肺的标实证为突出矛盾，表现为咳吐黄痰、苔黄腻、脉滑数，故选用越婢加半夏汤宣肺泄热、化痰降逆。同时，其阳虚水泛的本虚证亦十分明显，表现为水肿、尿少、精神萎靡等，故合用真武汤以温肾助阳、化气行水。两方合用，标本兼顾，攻补兼施。问题4：针对该患者的右心衰竭，西医治疗原则是什么？请列出至少三种主要治疗药物类别及代表药物。答案与解析：治疗原则：在控制感染、改善通气、纠正缺氧和二氧化碳潴留（治疗原发病）的基础上，针对右心衰竭进行治疗，包括减轻心脏负荷、增强心肌收缩力等。主要治疗药物类别及代表药物：1.利尿剂：用于消除水肿，减轻心脏前负荷。需注意小剂量、间歇使用，避免过度利尿导致痰液黏稠、电解质紊乱。代表药物：呋塞米（速尿）、螺内酯。2.正性肌力药：适用于利尿剂效果不佳或合并左心功能不全者。因肺心病患者心肌缺氧，对洋地黄类药物耐受性差，易中毒，宜选用作用快、排泄快的制剂，且剂量宜小。代表药物：毛花苷丙（西地兰）。3.血管扩张剂：可减轻肺动脉高压，降低右心后负荷。但需注意其对血压的影响。代表药物：硝酸酯类（如硝酸甘油）、钙通道阻滞剂（如硝苯地平，需注意选择性扩张肺动脉）、一氧化氮吸入等。病例二患者，女，42岁，公司职员。因“反复胃脘部疼痛、胀满3年，加重1个月”就诊。患者3年前因工作压力大、饮食不规律后出现胃脘部隐痛，时作时止，伴脘腹胀满，嗳气，餐后尤甚，食欲不振，大便时溏。曾行胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎伴糜烂”，Hp（-）。间断服用“雷贝拉唑”、“多潘立酮”等药，症状时轻时重。近1个月来，因项目攻关，加班熬夜频繁，症状明显加重。现症：胃脘部隐痛，喜温喜按，空腹时明显，进食后可稍缓解，但仍感胀满，泛吐清水，神疲乏力，手足不温，大便稀溏，每日2-3次。面色萎黄，形体偏瘦。查体：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。腹平软，中上腹有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。辅助检查：复查电子胃镜：胃窦部黏膜红白相间，以白为主，可见散在点状糜烂，黏膜下血管透见。病理报告：（胃窦）轻度慢性萎缩性胃炎，伴肠上皮化生（中度），活动性（-）。快速尿素酶试验（-）。腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常。问题1：请给出该患者的中医诊断、证型，并阐述辨证依据。答案与解析：中医诊断：胃痛；痞满（可兼诊）。证型：脾胃虚寒证。辨证依据：①主症：胃脘隐痛，喜温喜按，空腹明显，得食痛减，符合虚性、寒性疼痛特点。②兼症：脘腹胀满（因虚致滞），泛吐清水，神疲乏力，手足不温，大便稀溏，均为中焦虚寒，运化无权，阳气不达四末之象。③舌脉：舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力，是典型的虚寒舌脉。综合病史（病程长，反复发作）、诱因（劳累、压力加重）及症状体征，辨证为脾胃虚寒。问题2：请给出该患者目前的西医诊断及胃镜病理诊断的临床意义。答案与解析：西医诊断：慢性萎缩性胃炎（伴肠上皮化生，中度）。胃镜病理诊断的临床意义：①“慢性萎缩性胃炎”提示胃黏膜固有腺体减少或消失，是慢性胃炎的一种类型，较浅表性胃炎程度更深。②“伴肠上皮化生（中度）”是指胃黏膜上皮被肠型上皮所替代，根据化生程度分为轻、中、重度。肠上皮化生，尤其是大肠型或不完全型肠化，被认为是胃癌的癌前病变之一，需引起高度重视，定期随访复查。③“活动性（-）”表示当前无明显中性粒细胞浸润，提示非急性炎症活动期。问题3：请列出该患者的中医治法、代表方剂，并写出完整方药组成（包括剂量，以克为单位）。答案与解析：治法：温中健脾，和胃止痛。代表方剂：黄芪建中汤合理中丸加减。方药组成：黄芪30g，桂枝9g，白芍18g，炙甘草6g，生姜10g，大枣6枚，饴糖（烊化）30g，党参15g，炒白术15g，干姜6g，茯苓15g，陈皮9g，砂仁（后下）6g。解析：黄芪建中汤温中补虚，和里缓急，主治虚劳里急腹痛；合合理中丸（党参、白术、干姜、甘草）增强温中祛寒、补气健脾之力。加茯苓健脾渗湿止泻，陈皮、砂仁理气和胃，醒脾化湿，防补药之壅滞。全方共奏温补中焦、健脾和胃之功。问题4：该患者胃镜提示“肠上皮化生（中度）”，作为执业医师，你应如何对患者进行健康指导和病情监测？答案与解析：健康指导：1.生活方式：强调规律作息，避免熬夜和过度劳累。保持心情舒畅，缓解精神压力。2.饮食调护：饮食定时定量，细嚼慢咽。食物宜软、烂、温，避免生冷、油腻、辛辣、过甜、过咸、粗糙及腌制、熏烤食物。戒烟限酒。3.病因预防：虽Hp（-），但仍需注意饮食卫生，预防幽门螺杆菌及其他病原体感染。慎用或避免使用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物。病情监测：1.定期胃镜及病理复查：向患者解释肠上皮化生的癌前病变性质及定期随访的必要性。建议每1-2年复查一次胃镜及病理活检，动态观察萎缩、肠化范围及程度的变化。若出现重度异型增生，需缩短复查间隔或考虑内镜下治疗。2.症状监测：告知患者若出现疼痛性质改变（如变为持续性疼痛或节律消失）、消瘦、贫血、黑便、呕吐咖啡样物、腹部包块等报警症状，应立即就医。3.中医证候监测：定期复诊，根据证候变化调整中药方剂，坚持中医调理以改善内环境，延缓甚至逆转病理进程。病例三患者，男，55岁，农民。因“突发右侧肢体无力、言语不清4小时”由家人送至急诊。患者4小时前在田间劳作时，突然感到头晕，随即右侧肢体无力，摔倒在地，伴言语含糊不清，口角向左歪斜，无头痛、呕吐、抽搐及意识丧失。既往有“高血压”病史10年，血压最高达180/110mmHg，不规则服用“硝苯地平片”，血压控制情况不详。有“糖尿病”史5年，口服“格列本脲”，血糖控制不稳定。有长期吸烟、饮酒史。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。神志清楚，精神紧张，不完全运动性失语。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌右偏。右侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，右侧肌张力稍增高，右侧腱反射活跃。右侧Babinski征阳性。右侧偏身痛觉减退。颈无抵抗。心肺腹查体未见明显异常。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：急诊头颅CT（发病4小时）：左侧基底节区可见片状低密度影，边界尚清，脑沟、脑室未见明显受压。心电图：窦性心律，左心室高电压。随机血糖：15.6mmol/L。问题1：请给出该患者的中医诊断、证型，并阐述辨证依据。答案与解析：中医诊断：中风病（中经络）。证型：风痰瘀阻，脉络不通。辨证依据：①患者急性起病，以半身不遂、言语謇涩、口舌歪斜为主症，无神志障碍，符合“中经络”诊断。②患者平素饮食不节，嗜好烟酒，酿生痰湿；久病高血压、糖尿病，耗伤气阴，致阴虚阳亢，化风内动；风痰上扰，瘀阻脑络，发为中风。③症见头晕（风阳上扰），舌质暗红（有瘀），苔黄腻（痰热内蕴），脉弦滑（主风、主痰），综合辨为风、痰、瘀互结，阻滞脉络。问题2：请给出该患者的西医诊断及诊断依据。并指出头颅CT表现的意义。答案与解析：西医诊断：1.急性脑梗死（左侧基底节区）2.高血压病3级（很高危组）3.2型糖尿病诊断依据：1.急性脑梗死：①老年男性，急性起病；②有高血压、糖尿病等危险因素；③临床表现：突发右侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍、中枢性面舌瘫及运动性失语等局灶性神经功能缺损体征；④头颅CT在发病早期（4小时）已显示左侧基底节区低密度灶，排除脑出血。2.高血压病3级：血压高达180/110mmHg（收缩压≥180mmHg）。3.2型糖尿病：糖尿病病史，随机血糖显著升高（15.6mmol/L>11.1mmol/L）。头颅CT表现的意义：发病4小时CT显示左侧基底节区低密度影，支持缺血性脑卒中的诊断，且提示可能已超过超早期溶栓的“时间窗”（通常为4.5小时内），但需结合临床具体评估。CT的主要价值在于快速排除脑出血。问题3：若患者就诊时间在发病后3小时，无禁忌证，应考虑何种急性期特异性西医治疗？其作用机制和主要禁忌证是什么？答案与解析：应考虑静脉溶栓治疗，首选重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。作用机制：rt-PA是一种血栓溶解剂，能激活纤溶酶原转化为纤溶酶，后者降解血栓中的纤维蛋白，从而使血栓溶解，血管再通，恢复缺血脑组织的血流灌注，挽救缺血半暗带。主要禁忌证（部分列举）：1.近期（3个月内）有颅内出血、严重头部外伤、脑梗死或心肌梗死病史。2.可疑蛛网膜下腔出血或活动性出血、出血倾向。3.颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤。4.严重心、肝、肾功能不全。5.血压控制不佳（收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg）。6.血糖异常（<2.7mmol/L或>22.2mmol/L）。7.近期大型手术或严重创伤。8.正在使用抗凝药物且INR>1.7或APTT延长等。问题4：请为该患者制定一份急性期后的中西医结合康复治疗方案（包括中医治法、方药思路及西医康复要点）。答案与解析：中医方面：治法：急性期后（通常指发病2周后）进入恢复期，治法以益气活血、化瘀通络、祛风化痰为主，兼以平肝潜阳或滋阴息风。方药思路：可选用补阳还五汤加减。方中重用黄芪补益元气，气旺则血行；当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀；地龙通经活络。若苔腻未化，可加半夏、胆南星、石菖蒲以化痰开窍；若肝阳仍亢，头晕面赤，可加天麻、钩藤、石决明以平肝潜阳；若阴虚明显，口干便干，可加生地、玄参、麦冬以滋阴润燥。同时可配合针灸、推拿治疗。西医康复要点：1.早期康复介入：病情稳定后（通常48-72小