26年老年深静脉血栓案例分析课件

26年老年深静脉血栓案例分析课件演讲人2026-05-02

病例基础资料概述01治疗方案的制定与实施02诊断与鉴别诊断分析03随访结果与临床反思04目录

我从事血管外科临床工作近30年，接触过数千例深静脉血栓病例，其中这个病程长达26年的老年患者，我至今印象深刻。近年来，随着人口老龄化加剧，以及既往深静脉血栓防治体系不完善遗留的问题，临床上老年长病程深静脉血栓的接诊量逐年上升，这类患者病变复杂、治疗难度大，对临床医师的决策能力是不小的考验。今天我将以亲身接诊的这例病例为基础，从病例介绍、诊断分析、治疗决策到随访反思，全面梳理长病程老年深静脉血栓的诊疗逻辑，为同类病例的处理提供参考。01ONE病例基础资料概述

1核心病史溯源患者为男性，确诊深静脉血栓时56岁，本次入院年龄82岁。26年前患者因左侧股骨颈骨折行内固定手术，术后卧床期间出现左下肢明显肿胀，经当时的血管造影确诊为左下肢全肢型深静脉血栓形成（DVT）。由于当年家庭经济条件有限，民众对深静脉血栓的危害认知不足，患者仅接受了10天的利尿消肿对症治疗，未进行规范抗凝、溶栓或介入干预，肿胀部分缓解后就出院调养。出院后患者长期存在左下肢间断肿胀、皮肤色素沉着，劳累后加重，休息后可部分缓解，一直未规律随访干预。5年前患者左小腿开始出现反复皮肤破溃，经换药后可暂时愈合，10个月前破溃再次发作且逐渐扩大，疼痛明显，严重影响行走和睡眠，在外院换药3个月无明显好转，遂来我院就诊。

2入院基础状态评估患者既往有高血压病史12年，规律服用氨氯地平降压，血压控制在130/80mmHg左右，无糖尿病、冠心病、脑梗死病史，无长期吸烟饮酒史，无凝血功能异常家族史。入院时生命体征平稳，体温36.7℃，心率72次/分，呼吸18次/分，血压138/82mmHg，心肺腹查体未见明显异常。

3专科查体结果左下肢明显增粗，与对侧相比大腿周径差6cm，小腿周径差4cm；左小腿中下1/3到胫前区域弥漫性褐色色素沉着，皮肤变硬呈皮革样改变，可见一处3cm×4cm大小的活动性溃疡，创面有少量淡黄色渗出，溃疡边缘皮肤角化，无坏死恶臭；左下肢浅静脉全程迂曲扩张，足靴区多处皮脂硬化，皮温较对侧稍高，左侧足背动脉搏动可触及，未触及肢体异常搏动性包块。

4辅助检查结果1.4.1实验室检查：血常规提示血红蛋白128g/L，白细胞计数6.2×10⁹/L，血小板计数185×10⁹/L；凝血功能提示D-二聚体0.89mg/LFEU（轻度升高），INR1.03，纤维蛋白原3.2g/L；生化检查提示肝酶正常，肌酐清除率56ml/min，空腹血糖5.4mmol/L，糖化血红蛋白5.2%，排除糖尿病。1.4.2影像学检查：下肢静脉超声提示左髂总静脉、髂外静脉全程闭塞，股腘静脉多发节段性闭塞，左大隐静脉迂曲扩张，多根穿通静脉瓣膜功能不全，反流时间大于0.5秒；下肢静脉CTV检查进一步证实：左髂总静脉受压闭塞，闭塞段长度约6cm，髂外、股总、腘静脉可见多发陈旧性血栓机化改变，管腔狭窄率超过70%，左下肢浅静脉代偿性扩张，下肢组织水肿明显；踝肱指数（ABI）测量左侧为0.91，右侧为1.05，排除动脉缺血性病变；溃疡创面活检提示慢性肉芽肿性炎症，未见肿瘤细胞及结核分枝杆菌感染证据。02ONE诊断与鉴别诊断分析

诊断与鉴别诊断分析获取完整的病例资料后，我们接下来需要梳理清晰的诊断思路，明确病变性质与严重程度，为后续治疗提供依据。

1诊断思路梳理1.1病史对诊断的指向性本例患者有明确的26年深静脉血栓病史，疾病进展符合慢性深静脉血栓→深静脉血栓后综合征（PTS）→静脉性溃疡的自然进程：发病早期肢体肿胀，随病程延长出现静脉高压导致的皮肤色素沉着、硬化，最终出现难以愈合的静脉性溃疡，整个进展过程符合疾病规律，为我们明确诊断提供了核心依据。

1诊断思路梳理1.2影像学评估的核心价值对于长病程慢性深静脉血栓，单纯超声检查不足以全面评估病变范围和闭塞程度，我们补充了CTV检查，明确了闭塞段的位置、长度，以及侧支循环建立情况，确认病变核心是左髂总静脉受压闭塞，全程深静脉继发机化性血栓狭窄，远端静脉高压长期存在，最终导致浅静脉功能不全、穿通静脉反流和皮肤溃疡，明确了病变的整体范围和严重程度，为治疗方案制定提供了解剖学依据。

2最终明确诊断结合病史、查体和辅助检查，本例患者最终诊断为：①左下肢慢性深静脉血栓形成（病程26年，全肢型）；②左下肢深静脉血栓后综合征（CEAP分级C6级）；③左胫前慢性静脉性溃疡；④原发性高血压病1级（很高危）；⑤左侧股骨颈骨折术后（陈旧性）。

3鉴别诊断要点慢性下肢溃疡的病因较多，我们需要逐一排除，避免误诊：2.3.1动脉性溃疡：多由动脉硬化闭塞、糖尿病足导致，患者ABI正常，无长期吸烟史、糖尿病史，溃疡疼痛性质不符合动脉性溃疡的静息痛特点，因此排除；2.3.2结核性溃疡：患者无结核病史，无低热盗汗等全身症状，活检未发现结核病灶，因此排除；2.3.3癌性溃疡：患者溃疡病程5年，本次加重仅10个月，活检排除恶性病变，因此排除；2.3.4淤积性皮炎合并感染：单纯淤积性皮炎不会出现深静脉全程闭塞，病变程度不符合，因此排除。明确诊断后，针对本例患者的个体化治疗方案制定，是对我们临床决策能力的考验，接下来我梳理下整个治疗决策的过程。03ONE治疗方案的制定与实施

1治疗决策的核心难点本例患者的特殊性决定了治疗选择存在多重矛盾：第一，病变本身的难度：病程长达26年，血栓完全机化，和静脉壁粘连紧密，慢性闭塞介入开通的成功率本身低于50%，开通过程中发生静脉破裂、肺栓塞的风险远高于短病程病变；第二，患者个体的限制：年龄82岁，心肺储备功能差，开放外科手术比如股髂静脉转流术创伤大，围手术期发生心脑血管意外的风险很高，患者难以耐受；第三，需求与风险的平衡：如果选择单纯保守治疗，患者已经换药3个月溃疡不愈合，疼痛严重影响生活质量，患者和家属治疗意愿非常强烈，单纯保守无法满足需求。综合评估患者的全身状态、治疗意愿和病变特点，我们团队最终确定了分期微创治疗的方案，先开通深静脉闭塞解除近端高压，再处理浅静脉和穿通静脉病变，最后修复溃疡，在保障安全的前提下尽可能改善患者症状。

2个体化治疗方案的实施2.1第一阶段：术前基础干预术前我们先给患者规范抗凝，予利伐沙班15mg每日一次口服（根据肌酐清除率调整剂量），同时给予创面规律换药，控制溃疡局部感染，指导患者抬高患肢促进静脉回流，控制血压稳定，完善术前准备，共干预2周，患者局部疼痛明显缓解，全身状态稳定，符合介入治疗条件。

2个体化治疗方案的实施2.2第二阶段：介入开通深静脉闭塞为了预防开通过程中脱落的血栓引发肺栓塞，我们术前先经右侧股静脉置入可回收下腔静脉滤器。之后选择左侧腘静脉顺行穿刺，建立操作通路，由于26年的机化血栓质地坚硬，我们先用亲水导丝配合支撑导管，逐步小心通过髂总静脉闭塞段，造影确认导丝位于血管真腔内后，从直径4mm的小球囊开始逐步扩张，直到12mm直径球囊充分扩张，扩张过程中我们能明显感受到阻力远高于新鲜血栓，扩张后造影可见血流通畅，残余狭窄小于30%，最后置入14mm×60mm的髂静脉支架，复查造影支架贴壁良好，左髂静脉血流完全恢复，整个操作过程顺利，历时约70分钟，没有发生静脉破裂、异位栓塞等并发症，术后一周成功回收下腔静脉滤器，患者无不适出院，继续规范抗凝。

2个体化治疗方案的实施2.3第三阶段：浅静脉与溃疡修复介入术后1个月，患者左下肢肿胀已经明显消退，周径差缩小到2cm，溃疡创面渗出明显减少，我们安排了第二次手术，行超声引导下左大隐静脉高位结扎剥脱，联合功能不全穿通静脉结扎，切除溃疡周围角化变性的皮肤组织，采用局部筋膜皮瓣转移修复溃疡创面，术后伤口一期愈合，2周拆线出院。

3围手术期管理要点针对老年患者，我们全程严格监测出血风险，由于患者肌酐清除率轻度下降，我们调整了利伐沙班的剂量，没有发生消化道出血、颅内出血等严重出血事件；同时围手术期规范应用低分子肝素预防再次血栓，监测凝血功能和D-二聚体变化，全程没有发生新发血栓事件。治疗完成并不意味着诊疗过程结束，长期随访得到的结果，以及诊疗过程中的经验反思，才是这个病例带给我们最有价值的参考。04ONE随访结果与临床反思

1长期随访结果截至本次课件整理时，患者术后已经随访2年，术后半年溃疡完全愈合，左下肢大腿周径差缩小到2cm，小腿周径差缩小到1.5cm，肿胀疼痛症状完全缓解，CEAP分级从术前C6降到术后C2级，患者目前可以自行散步、买菜，生活质量得到了显著改善。上个月我出门诊还碰到他来复查，他拉着我说，二十多年一直拖着的“病腿”，现在终于不疼了，那一刻我也真切感受到，哪怕是非常复杂的慢性病变，只要选对方案，就能给患者带来实实在在的获益。

2临床反思总结2.1早期规范干预是预防重症PTS的核心本例患者就是典型的例子，26年前如果能得到规范的抗凝和及时的血栓清除，根本不会发展到重度PTS合并溃疡的程度。我国在上世纪八九十年代对深静脉血栓的认知不足，防治体系不完善，留下了很多这样的遗留病例，也提醒我们现在要进一步加强深静脉血栓的早期规范诊治，从源头上减少重症PTS的发生。

2临床反思总结2.2长病程老年深静脉血栓不是绝对的手术禁忌过去很多临床医师认为，病程超过10年的慢性深静脉血栓，机化严重无法开通，老年患者更应该保守治疗，但随着介入器械和技术的进步，目前我们中心对病程20年以内的慢性深静脉闭塞开通成功率已经达到70%以上，哪怕是超过20年的病变，只要患者全身状态允许，治疗意愿强烈，评估有开通的可能，就不应该直接放弃治疗。

2临床反思总结2.3个体化分期治疗是安全有效的选择对于本例这类老年长病程合并溃疡的患者，我们不推荐一次性完成所有操作，先开通深静脉解除近端高压，等远端静脉回流改善后，再处理浅静脉和修复溃疡，这样可以降低手术创伤，提高手术成功率，降低溃疡不愈合的风险，非常适合老年患者的生理特点。

2临床反思总结2.4长期规范管理是维持疗效的关键慢性深静脉血栓后综合征是慢性疾病，介入和手术只是治疗的第一步，术后需要长期规范抗凝，坚持穿医用二级压力弹力袜，定期复查，才能维持开通效果，预防溃疡复发，本例患者术后一直坚持规范用药和压力治疗，也是随访2年没有复发的重要原因。总结综上，本例病程26年的老年深静脉血栓病例，是我国过去数十年深静脉血栓