《中国中重度特应性皮炎诊疗临床路径专家共识》

中国中重度特应性皮炎诊疗临床路径专家共识一、前言特应性皮炎（AtopicDermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，以剧烈瘙痒、多形性皮疹及反复发作为主要特征，严重影响患者生活质量。近年来，我国AD发病率呈显著上升趋势，其中中重度AD患者占比约为10%-20%，此类患者往往存在病情迁延不愈、合并症多、治疗反应差等问题，给临床诊疗带来较大挑战。为进一步规范我国中重度AD的诊疗流程，提高诊疗同质化水平，由中华医学会皮肤性病学分会特应性皮炎研究组牵头，组织国内相关领域专家，基于国内外最新循证医学证据及临床实践经验，制定本共识，为临床医师提供可操作的诊疗规范。二、适用对象符合Hanifin-RajkaAD诊断标准或《中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）》诊断标准的成人及儿童患者；疾病严重程度评估符合中重度标准：成人EASI评分≥12分或SCORAD评分≥40分，儿童SCORAD评分≥50分；同时伴瘙痒NRS评分≥4分，或DLQI评分≥10分；排除合并严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍，或存在系统治疗禁忌症的患者。三、诊断标准（一）临床表现核心症状：①剧烈瘙痒，为AD最突出的症状，常影响睡眠及日常活动；②典型皮疹形态：急性期表现为红斑、水肿、丘疹、水疱，伴渗出；亚急性期为红斑、丘疹、鳞屑，渗出减少；慢性期为皮肤肥厚、苔藓样变、色素沉着或减退；③皮疹分布：成人好发于屈侧（如肘窝、腘窝、颈部）、面部，也可泛发全身；儿童好发于面颈部、躯干、四肢伸侧，随年龄增长逐渐向屈侧转移。次要症状：①个人或家族特应性病史（过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等）；②血清总IgE升高或特异性IgE阳性；③皮肤干燥、鱼鳞病样改变；④对多种环境因素（如尘螨、花粉、动物皮屑）或食物过敏；⑤白色糠疹、毛周角化症、眶周黑晕等伴随体征。（二）辅助检查血清学检查：①总IgE及特异性IgE检测：有助于判断特应性状态及识别过敏原；②血常规：嗜酸性粒细胞计数升高提示炎症活跃；③肝肾功能、电解质：为系统治疗提供安全性评估依据。皮肤影像学检查：皮肤镜可观察皮疹微观结构，辅助鉴别诊断；共聚焦激光扫描显微镜（CLSM）可无创观察表皮及真皮浅层炎症改变。皮肤病理检查：当诊断不明确时，可行皮肤组织病理活检，典型表现为表皮海绵水肿、真皮浅层淋巴细胞浸润，伴嗜酸性粒细胞浸润。（三）排除诊断需与以下疾病鉴别：①银屑病：典型表现为边界清楚的红斑、斑块，上覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象及点状出血，病理表现为表皮增生、角化不全、中性粒细胞浸润；②脂溢性皮炎：好发于头面、胸背等皮脂腺丰富部位，皮疹为红斑、油腻性鳞屑，瘙痒较轻；③接触性皮炎：有明确接触史，皮疹局限于接触部位，形态单一，去除诱因后多可较快痊愈；④钱币状湿疹：皮疹为圆形或类圆形红斑、丘疹、水疱，边界清楚，常伴渗出，瘙痒剧烈。四、治疗路径（一）初始评估疾病严重程度评估：采用EASI评分、SCORAD评分评估皮疹范围及严重程度，NRS评分评估瘙痒程度，DLQI评分评估生活质量；合并症评估：详细询问过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等特应性疾病病史，检查是否存在皮肤感染（金黄色葡萄球菌、单纯疱疹病毒等）、焦虑抑郁等精神心理问题；患者因素评估：了解患者年龄、性别、妊娠/哺乳状态、基础疾病、药物过敏史、经济承受能力、治疗依从性等，为制定个体化治疗方案提供依据。（二）基础治疗皮肤护理：①保湿润肤：为AD基础治疗核心，每日至少2次使用保湿润肤剂，选择温和、无刺激、无香料的产品，如凡士林、尿素乳膏等，洗澡后3分钟内涂抹效果最佳；②清洁护理：使用温水（32-37℃）、温和的清洁剂（如pH中性的沐浴露）清洁皮肤，避免过度搓洗，洗澡时间控制在10-15分钟内；③避免搔抓：剪短指甲，必要时戴手套，防止搔抓导致皮肤破损及感染。诱发因素规避：①过敏原规避：根据特异性IgE检测结果，避免接触或食用明确过敏的物质，如尘螨过敏者应保持室内清洁、使用防螨床品，花粉过敏者在花粉季减少外出；②刺激物规避：避免接触肥皂、洗涤剂、酒精等刺激性物质，穿着宽松、纯棉的衣物，避免羊毛、化纤材质直接接触皮肤；③环境调节：保持室内温度20-24℃、湿度40%-60%，避免高温、干燥环境。心理疏导：AD患者常存在焦虑、抑郁等情绪，需进行心理干预，必要时请心理科医师会诊，给予抗焦虑抑郁药物治疗。（三）系统治疗一线治疗：口服第二代抗组胺药，如氯雷他定（10mg/日）、西替利嗪（10mg/日）、依巴斯汀（10mg/日）等，具有止痒、抗炎作用，可有效缓解瘙痒症状，减少搔抓；对于瘙痒剧烈或合并荨麻疹的患者，可加倍剂量使用（需在医师指导下）。二线治疗：（1）系统糖皮质激素：仅用于病情急性加重、严重泛发的患者，采用短期冲击治疗，如甲泼尼龙40-80mg/日静脉滴注，连续3-5天，随后逐渐减量至停药，避免长期使用，防止出现骨质疏松、高血压、糖尿病等不良反应；（2）免疫抑制剂：①环孢素：适用于其他治疗无效的中重度AD患者，剂量为2.5-5mg/(kg·日)，分2次口服，治疗期间需监测血压、肝肾功能、血药浓度，维持血药浓度在100-200ng/ml，疗程一般不超过6个月；②甲氨蝶呤：剂量为7.5-15mg/周，口服或肌内注射，治疗期间需监测血常规、肝肾功能，同时补充叶酸（5mg/次，每周1次，与甲氨蝶呤间隔24小时）；③吗替麦考酚酯：剂量为1-2g/日，分2次口服，适用于环孢素不耐受或无效的患者，治疗期间需监测血常规、肝肾功能。三线治疗：生物制剂，（1）度普利尤单抗：全人源化IL-4/IL-13单克隆抗体，适用于传统治疗无效或不耐受的中重度AD成人及6岁以上儿童患者，成人剂量为300mg皮下注射，第0、2周各1次，之后每2周1次；6-11岁儿童体重≥30kg者剂量为300mg，体重<30kg者为200mg，给药方案同成人；治疗前需排除活动性感染，治疗期间监测注射部位反应、结膜炎等不良反应；（2）其他生物制剂：如特应性皮炎靶向IL-31、TSLP的生物制剂，目前处于临床试验阶段，有望为AD患者提供更多治疗选择。（四）局部治疗外用糖皮质激素（TCS）：根据皮疹部位、严重程度选择合适强度的TCS，如面部、间擦部位选用弱效TCS（如氢化可的松乳膏），四肢躯干选用中强效TCS（如糠酸莫米松乳膏、卤米松乳膏）；使用方法为每日1-2次，薄涂于皮疹处，症状控制后逐渐减量或改为隔日使用，避免长期连续使用强效TCS，防止出现皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）：如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏，适用于面部、间擦部位及长期维持治疗，每日2次，薄涂于皮疹处，无皮肤萎缩等不良反应，可作为TCS的替代或联合治疗药物。外用抗菌药物：当皮疹合并金黄色葡萄球菌感染时，可外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏等，每日2-3次，疗程1-2周；合并单纯疱疹病毒感染时，外用阿昔洛韦乳膏，每日4-6次。（五）光疗窄谱中波紫外线（NB-UVB）：为AD光疗一线选择，每周3次，起始剂量为最小红斑量（MED）的70%，每次递增10%-20%，疗程一般为12-20次；适用于中重度AD成人及12岁以上儿童患者，禁忌证包括妊娠、光敏性疾病、皮肤恶性肿瘤等。UVA1光疗：波长340-400nm，穿透性强，适用于慢性肥厚性AD患者，每周3-5次，起始剂量为50J/cm²，每次递增10%-20%，疗程10-15次；不良反应包括皮肤干燥、色素沉着、白内障等，治疗期间需佩戴护目镜。五、病情监测与随访治疗初期：治疗后1-2周随访，评估皮疹改善情况（EASI评分变化）、瘙痒程度（NRS评分）、药物不良反应，调整治疗方案；治疗中期：每4-8周随访一次，监测疾病控制情况，评估生活质量（DLQI评分），系统治疗患者需监测肝肾功能、血常规、血药浓度等指标；维持治疗期：病情控制后，每3-6个月随访一次，指导患者逐渐减少治疗药物剂量，维持病情稳定，避免复发；随访内容还包括患者皮肤护理落实情况、诱发因素规避情况、心理状态评估。六、特殊情况处理（一）儿童中重度AD基础治疗：强调保湿润肤的重要性，选择儿童专用润肤剂，避免使用刺激性清洁剂；系统治疗：6岁以下儿童优先选择第二代抗组胺药，如氯雷他定糖浆、西替利嗪滴剂；6岁以上儿童可考虑使用度普利尤单抗，或在医师严格评估下使用免疫抑制剂（如环孢素）；局部治疗：弱效或中效TCS联合TCI使用，避免长期使用强效TCS。（二）老年中重度AD基础治疗：注意皮肤保湿，避免过度清洁，防止皮肤干燥加重；系统治疗：优先选择安全性高的药物，如第二代抗组胺药、度普利尤单抗，避免使用免疫抑制剂（如环孢素、甲氨蝶呤），防止出现严重不良反应；局部治疗：选用弱效TCS或TCI，避免皮肤萎缩。（三）妊娠/哺乳期AD基础治疗：以保湿润肤、规避诱发因素为主，避免搔抓；系统治疗：首选第二代抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪，FDA妊娠B类），避免使用免疫抑制剂、生物制剂；局部治疗：选用弱效TCS（如氢化可的松乳膏），短期、小面积使用，避免长期大面积使用。（四）合并感染的AD细菌感染：金黄色葡萄球菌感染时，系统使用抗生素（如头孢呋辛、克林霉素），疗程7-10天，同时外用抗菌药物；病毒感染：合并单纯疱疹病毒感染时，系统使用阿昔洛韦、伐昔洛韦等抗病毒药物，疗程7-10天，局部外用阿昔洛韦乳膏；真菌感染：合并马拉色菌感染时，外用酮康唑乳膏、特比萘芬乳膏，疗程2-4周。七、患者教育疾病认知教育：向患者及家属讲解AD的慢性、复发性特点，告知疾病并非“不治之症”，通过规范治疗可有效控制病情，提高生活质量；皮肤护理教育：详细演示保湿润肤剂的正确使用方法，指导患者选择合适的清洁剂，避免