2025年(完整版)呼吸科急危重症的应急预案与处理流程

2025年(完整版)呼吸科急危重症的应急预案与处理流程第一章总则与组织体系1.1制定依据以《中国呼吸与危重症医学科建设标准（2023版）》《国家突发公共卫生事件应急预案》《三级医院评审标准（2022）》为蓝本，结合2024年最新发布的《重症呼吸治疗质控指标》及本院近五年呼吸科急危重症病例回顾性数据，修订形成2025年呼吸科急危重症应急预案。1.2目标值呼吸心跳骤停识别到胸外按压≤60秒重度ARDS患者俯卧位实施≤2小时高危肺栓塞确诊到溶栓/介入≤60分钟急性大气道阻塞解除≤15分钟院感暴发处置启动≤30分钟1.3组织架构角色职责24h值守方式科主任总指挥、对外协调电话+微信医疗组长一线技术决策现场呼吸治疗师气道、呼吸机、ECMO现场护士长护理人力、物资现场检验/影像快速通道电话后勤保障设备、氧气、电梯电话第二章快速识别与分级预警2.1呼吸急危重症九大类1.气道梗阻（异物、肿瘤、喉水肿）2.急性呼吸衰竭（Ⅰ型/Ⅱ型）3.重症哮喘/慢阻肺急性加重4.急性肺栓塞（高危、中危、低危）5.张力性气胸/大量血气胸6.重症肺炎伴脓毒症7.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）8.急性大面积咯血（>200ml/24h）9.纵隔气肿/皮下气肿进展型2.2预警评分评分工具触发阈值升级路径NEWS2≥7分立即通知组长qSOFA≥2分启动脓毒症bundleBAP-65≥3分考虑ICUPEITHO简化右室功能+心肌损伤阳性启动肺栓塞绿色通道2.3信息传递护士端一键报警→组长→科主任→医务科→主管院长；同时短信推送至“呼吸应急群”，附床号、诊断、NEWS2、需支援设备。第三章气道梗阻紧急处理3.1成人气道异物清醒：立位海姆立克5次+背部叩击5次，循环3轮昏迷：立即呼叫，ECMO小组备台；喉镜+Magill钳取异物；失败即环甲膜穿刺（14G套管针），接喷射呼吸机（FiO₂1.0，频率12-15次/分）3.2儿童（1-8岁）清醒：跪姿海姆立克；避免盲目手指清扫昏迷：开放气道+面罩加压给氧，SpO₂<90%立即插管；3次插管失败按“无法插管无法氧合”流程，直接4.0mm环甲膜切开3.3困难气道清单预测项目阳性标准备用方案张口度<3cm纤支镜引导甲颏距<6cm可视喉镜+探条颈部放疗史有备ECMO上呼吸道脓肿CT提示气道狭窄>50%局麻气管切开第四章急性呼吸衰竭氧疗与呼吸支持阶梯4.1氧疗阶梯表阶梯装置目标SpO₂最大FiO₂升级指征Ⅰ鼻导管92-96%0.44呼吸>30次或SpO₂<92%Ⅱ普通面罩同上0.60不耐受/SpO₂<90%Ⅲ储氧面罩同上0.90PaO₂/FiO₂<200ⅣHFNC同上1.0呼吸功增加、PaCO₂上升ⅤNIV同上1.0GCS<12、血流动力学不稳Ⅵ有创通气同上1.0NIV失败、气道保护差4.2HFNC启动SOP1.温度34℃、流量60L/min起始，每15min下调5L/min，目标PaO₂/FiO₂>2002.2h评估ROX指数（SpO₂/FiO₂÷呼吸频率），≥4.88继续；<3.85立即插管3.禁忌：心跳骤停、气道大量血痰、无呕吐反射4.3NIV关键参数IPAP12cmH₂O起始，EPAP5cmH₂O，每10min上调IPAP2cm，目标潮气量6-8ml/kg漏气量<0.4L/s，若>0.6L/s更换面罩型号或改用头盔2h血气PaCO₂下降<10%或pH<7.25，判为失败第五章重症哮喘致死三联征处理5.1致死三联征气道高压、低血压、沉默胸5.2药物方案药物剂量途径间隔备注甲强龙2mg/kgIV6h最大160mg/d硫酸镁2gIV20min单次监测膝跳反射异丙肾上腺素0.5-2μg/kg/minIV泵持续限ECMO备用时氯胺酮1-2mg/kgIV必要时插管诱导5.3机械通气策略允许性高碳酸血症：pH≥7.15即可接受低频率10-12次/分，低潮气量6ml/kg，长呼气I:E=1:3平台压≤30cmH₂O，PEEP≤内源性PEEP的80%若峰压>50cmH₂O，立即镇静+肌松，备ECMO第六章高危肺栓塞绿色路径6.1诊断节点时间动作责任人工具T0临床疑诊一线医生Wells+D-dimerT0+10min床旁心超超声科右室扩大/运动减弱T0+20minCTPA放射科双源CT，对比剂80mlT0+30min高危确认组长血流动力学不稳6.2再灌注选择系统性溶栓：阿替普酶100mg静注2h，收缩压<100mmHg立即启动介入：导管吸栓+局部低剂量rt-PA20mg，限CTPA示肺动脉主干/双肺叶动脉ECMO：右房压>20mmHg且乳酸>5mmol/L，启动VA-ECMO作为桥接6.3出血预案溶栓后24h内突发Hb↓>20g/L或收缩压↓>30mmHg，立即：1.停用溶栓2.采血配血、凝血四项、纤溶三项3.给予氨甲环酸1g静注4.备急诊支气管动脉DSA栓塞第七章张力性气胸床旁处置7.1识别体征：颈静脉怒张、气管偏移、单侧鼓音、SpO₂骤降床旁超声：肺滑动消失+M-mode“条码征”7.2穿刺减压部位：锁骨中线第二肋间，14G静脉套管针垂直入胸成功标志：气体冲出+症状缓解后续：立即胸腔闭式引流（28F），接-20cmH₂O负压7.3持续漏气>72h复查胸片+CT，若肺复张<90%，行胸腔镜肺大疱切除+胸膜固定术术中低流量单肺通气，PEEP5cmH₂O，防止对侧气胸第八章重症肺炎脓毒症Bundle8.11小时集束化项目目标完成时限血培养两套不同部位使用抗生素前广谱抗生素哌拉西林/他唑巴坦+阿奇霉素1h乳酸静脉血1h晶体液30ml/kg1h血管活性药MAP≥65mmHg1h8.2抗生素调整48h根据mNGS结果降级MRSA风险：加万古霉素15mg/kgq12h铜绿假单胞菌：美罗培南2gq8h+阿米卡星20mg/kgd18.3液体负平衡72h内实现-500ml/d，以白蛋白25g+呋塞米20mg联合若PaO₂/FiO₂<150，加用CRRT，净超滤率35ml/kg/h第九章重度ARDS六步法9.1肺保护通气潮气量4-6ml/kgPBW平台压≤28cmH₂O，驱动压≤15cmH₂OPEEP-FiO₂表格法：FiO₂0.6对应PEEP10cmH₂O9.2俯卧位指征：PaO₂/FiO₂<150且FiO₂>0.6时长≥16h，翻身团队5人+1呼吸治疗师禁忌：颅内压>20mmHg、脊柱不稳、妊娠>28周9.3肌松顺式阿曲库铵37.5mg静推后0.15mg/kg/h，维持TOF0/448h评估，若PaO₂/FiO₂>200，停药9.4肺复张压力控制法：PC15cmH₂O+PEEP15cmH₂O，2min，SpO₂<85%立即停止9.5ECMO指征：PaO₂/FiO₂<80>7.2模式：VV-ECMO，血流量60ml/kg，气流量1:1抗凝：肝素10U/kg，ACT180-220s9.6辅助治疗糖皮质激素：甲强龙1mg/kgq12h×7d，后减量吸入NO20ppm，若氧合指数↑>20%，继续24h第十章急性大咯血介入路径10.1风险评估24h>200ml或>50ml/h即为大咯血床旁支气管镜：确定出血肺叶，用1:10000肾上腺素5ml局部灌注10.2介入流程时间动作备注T0建立双腔气管插管健侧单肺通气T0+15minDSA造影寻找支气管动脉T0+30minPVA颗粒栓塞300-500μmT0+60min复查造影无造影剂外渗10.3术后管理绝对卧床24h，健侧卧位抗生素：头孢曲松2gq24h×3d再出血>100ml立即二次介入或外科肺叶切除第十一章纵隔气肿/皮下气肿进展型11.1分级Ⅰ级：局限颈部皮下气肿Ⅱ级：扩展至胸壁，无气道压迫Ⅲ级：纵隔压力↑，出现循环衰竭11.2Ⅲ级处置立即床旁纵隔切开：胸骨上窝3cm横切口，钝性分离至气管前筋膜，置入12F引流管接-15cmH₂O负压，持续吸引同步处理原发气胸或气道破裂，必要时胸骨正中劈开修补第十二章呼吸心跳骤停高质量CPR12.1按压参数频率100-120次/分，深度5-6cm，回弹完全每2min轮换，按压分数>80%床旁EtCO₂≥20mmHg视为有效灌注12.2气道优先30次按压后立即开放气道，使用口咽通气管10min内完成气管插管，最长中断按压<10秒12.3可逆病因5H5T张力性气胸：立即穿刺肺栓塞：溶栓/ECPR低血容量：快速输血高钾：钙剂+胰岛素低体温：加温至37℃第十三章特殊人群修正13.1妊娠左侧15°倾斜，减轻下腔压迫目标PaCO₂30mmHg，防止胎儿酸中毒剖宫产时机：复苏4min未恢复，立即围死亡期剖宫产13.2老年>80岁限制晶体液20ml/kg，预防肺水肿抗生素剂量按Cockcroft-Gault减量镇静：右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h，减少谵妄13.3免疫抑制早期mNGS，覆盖真菌：伏立康唑6mg/kgq12hd1激素慎用，需感染证据充分G-CSF300μg/d，白细胞>4×10⁹/L停用第十四章院感暴发应急14.1触发7d内同种耐药菌≥3例，或CRE定植率>5%14.2处置立即单间隔离，关闭病房出入环境采样：床栏、呼吸机旋钮、听诊器0.5%过氧乙酸擦拭，2次/日工作人员肛拭筛查，阳性者暂离岗14.3监测连续两周无新发病例，解除预警第十五章设备故障替代方案15.1呼吸机断电立即捏皮球，接中心氧，频率12次/分备用电源UPS维持≥30min，足够转运至最近ICU15.2中心氧故障启动钢瓶氧，2瓶并联，计算剩余时间：瓶压(MPa)×0.1×40(L)÷分钟通气量优先保障ARDS、ECMO患者15.3监护仪失灵手动测血压q5min，听诊器监听心率便携式SpO₂仪备用，电池≥8h第十六章医患沟通与伦理16.1沟通30min内完成首次病情告知，使用“状况-措施-预后”三段式发放《呼吸危重症知情手册》，含插图说明插管、ECMO16.2DNR签署由两名高年资医师评估，预计72h死亡风险>90%尊重民族习惯，提供维、藏、汉语三语模板第十七章演练与持续改进17.1演练频次高流量演练：每季度ECMO联合演练：每半年夜间突击演练：随机，全年≥2次17.2质量指标指标2025目标追踪方法插管首次成功率≥90%电子病历院感暴发响应≤30min监控录像CPR自主循环恢复≥50%质控系统患者满意度≥85%出院问卷17.3改进闭环演练→录像回放→缺陷清单→PDCA→再演练，周期≤30d第十八章附录：常用药物速查药物负荷量维持量禁忌阿替普酶100mg2h静注活动性出血肝素80U/kg18U/kg/hHIT顺式阿曲库铵0.15mg/kg0.15mg/kg/h过敏右美托咪定1μg/kg0.2-0.7μg/kg/h房室传导阻滞Ⅲ度万古霉素25mg/kg15-20mg/kgq12h肾毒