肩周炎诊疗技术

肩周炎诊疗技术

一、冻结肩（凝肩）

冻结肩又称肩周炎、粘连性肩关节炎、五十肩，是表现

为肩痛及运动功能障碍的综合征（旧称症候群）。冻结肩并

非是单一病因的病患，祖国医学称之为“凝肩二好发于40

岁以上患者，女多于男（约3：1）,左肩多于右肩。其特征

是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加重，经数月甚至更长时

间，炎症逐渐消退，疼痛得以缓解，功能慢慢恢复，是一种

具有自愈倾向的自限性疾病。

（一）病因

肩周炎的病因至今尚不清楚，多数学者认为与肩关节的

长期劳损有关。也有学者认为本病与自身免疫或内分泌失调

有关，在糖尿病、偏瘫患者中发病率较高。糖尿病引起肩周

炎的具体机制还在一步行研究中，多数学者倾向于胶原蛋白

理论。胶原蛋白是组成韧带和腱鞘的主要成分，而韧带则在

关节腔内把不同的骨骼相连接。当胶原蛋白出现问题时就会

影响关节功能，其中葡萄糖分子会与胶原蛋白结合，使胶原

蛋白功能变性。对于糖尿病患者，由于血糖升高，导致葡萄

糖与胶原蛋白的结合物在肩部软骨和腱鞘的不正常沉积，从

而引起肩关节僵硬，使活动受限。

（二）病理

表现为多部位多滑囊的病变。早期滑膜水肿、充血，绒

毛肥大伴有渗出；后期滑膜腔粘连闭锁，纤维样物质沉积。

病理过程主要分3个阶段：凝结期、冻结期和解冻期。

L凝结期属急性发作期。病变主要位于肩关节囊，关节

镜观察下可见滑膜充血，绒毛肥厚、增殖，充填于关节间隙

及肩盂下滑膜皱裳间隙，关节腔狭窄、容量减少。肱二头肌

长头腱为血管翳覆盖。持续2〜3周。此期以肩部广泛而剧

烈的疼痛为主，肩关节因疼痛而活动受限。

2.冻结期属慢性期。关节囊出现严重的挛缩，关节周围

软组织均受累，退行性变加剧，组织缺乏弹性。关节镜下见

孟肱关节囊纤维叱，囊壁增厚，关节腔粘连，肩孟下滑膜皱

赞间隙闭锁，关节容积缩小，腔内可见纤维条索及漂浮碎屑。

本期持续数月甚至1年以上。疼痛明显减轻，以肩关节的功

能活动障碍为主。

3.解冻期属功能恢复期。盂肱关节腔内及周围滑囊内的

炎症逐渐吸收，血供逐渐恢复，滑膜逐渐恢复滑液分泌，粘

连吸收，关节容积逐渐恢复正常。此期由于长时间的肩部制

动，可出现三角肌萎缩。

（三）临床表现

主要症状为逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。可

有或无外伤史。疼痛一般位于肩前外侧，可放射至肘部、手

及肩胛区，无感觉障碍。夜间痛重，影响睡眠，不敢侧孙。

持续疼痛可引起肌肉痉挛、萎缩。肩前、后方，肩峰下，三

角肌止点处有压痛，以肱二头肌长头肌腱处压痛最为明显。

上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。急性发作期主要是

疼痛剧烈，肩关节活动仅对内外旋有轻度影响。慢性期上臂

处于内旋位，各个方向活动均受限，以外展、内外旋最为明

显，前后方向一股存在。此时肩部肌肉萎缩明显，有时因并

发血管痉挛而出现上肢血液循环障碍，前臂及手部肿胀、发

凉及手指活动疼痛等症状。

（四）诊断与鉴别诊断

1.诊断标准有以下几点：①40岁以上中老年人，常有风

湿寒邪侵袭史或外伤史。②肩部疼痛及活动、痛，夜间加重，

可放射到手，但无感觉异常。③肩关节活动尤以上举、外展、

内旋、外旋受限。④肩周压痛，特别是肱二头肌长头腱沟。

⑤肩周肌肉痉挛或肌萎缩。⑥X线及实验室检查一般无异常

发现。

2.鉴别诊断

（1）肩关节结核

1）常伴有肺结核。

2）常有低热、消瘦等全身症状。

3）多发于成年人，也可发生于任何年龄。

4）红细胞沉降率快，可达50mni/h以上。

5）X线片可见骨质明显疏松、骨质破坏及坏死形成，甚

至出现肩关节半脱位。

（2）颈椎阿盘突出症

1）急性发病。

2）以神经根性剧痛为主，即疼痛沿神经分布区放射至

前臂及手部，并伴有感觉及肌力改变。

3）颈部活动受限而肩关节活动正常。

（3）骨肿瘤

1）原发骨肿瘤多见于青少年，年老患者多为转移癌，

故全身症状明显。

2）血象检查多为阳性。

3）X线鉴别。

（4）肩袖损伤：好发于青壮年，有明显外伤史，肩关

节被动活动正常。

（五）治疗原则

1.非手术治疗

（1）急性期（凝结期）：主要以剧烈疼痛为主。治疗原

则是镇痛，解除肌肉痉挛。疼痛广泛可口服镇静、止痛及肌

肉松弛性药物，并局部应用舒筋活血、消肿止痛的外用药物,

同时配合理疗、然敷。如果疼痛点单一、固定，可采用利多

卡因和皮质激素的混悬液局部注射。注射部位包括各压痛点

及孟肱关节腔。疼痛十分剧烈者还可做肩胛上神经封闭及星

状神经节的阻滞，具有一定效果。

（2）慢性期（冻结期）：疼痛已明显减轻，关节挛缩，

功能障碍加重。治疗原则是在止痛条件下进行适当的功能锻

炼，以防止挛缩加重。在药物镇痛、针灸理疗的配合下，进

行肩关节轻柔的被动活动以及肩周肌肉的按摩。切忌用暴力

进行手法松解。

（3）恢复期（解冻期）：疼痛基本得到缓解后，治疗原

则是通过主动运动来加强肩关节的功能锻炼，恢复先期已发

生废用性萎缩的肩周肌群的正常弹性和收缩功能，以达到全

面康复和预防复发的目的。

（4）手法松解术：适用于无痛或疼痛已基本缓解的肩

关节挛缩症的患者。在全身麻醉下，使肌肉得到充分松弛，

由助手固定肩关节；术者以手托住患臂肘部，前后左右稍作

晃动，然后徐徐抬举上臂、后伸患臂，于矢状面进行手法松

解，松解过程中可闻及粘连撕裂声；然后做外展、内收动作，

再冠状面松解，最后做内旋外旋的轴向松解。松解程度必须

使患侧达到健侧相同的活动范围。松解完毕，穿刺盂肱关节

腔，一般可抽取5〜10ml血性液体。抽出积血，注入皮质激

素和透明质酸酶，以防止再度粘连。

对已由冻结期进入功能恢复期的患者、肩关节前举＞90。

及外展＞70°的患者，无须行手法松解。对高龄或有骨质疏

松的患者，手法松解术应列为禁忌。

手法松解应用力徐缓，忌用暴力，必须依次按矢状面、

冠状面、轴向循序松解。助手需固定盂肱关节。

在术者松解过程中以手托肱骨头颈部，正确进行才能避

免造成骨折等不必要的损伤。

2.手术治疗

(1)适应证：冻结期患者伴有重度关节挛缩及功能障

碍者，经长期有计划的保守治疗症状未改善者，应考虑手术

治疗。可用手术方法剥离粘连，松解挛缩的关节囊。

(2)入路：一般采用肩前方三角肌、胸大肌间入路。

在盂肱关节前上方进入。

(3)方法：钝性剥离三角肌下滑囊及肩峰下滑囊的粘

连，切断喙肱韧带及喙肩韧带，探查冈上肌、肩胛下肌及肱

二头肌长头腱。术中也应在直视下用手法松解挛缩的关节囊,

使其活动范围恢复到与健侧相同。

(4)手法松解与手术松解的术后处理：患臂采用零度

位牵引3天。3天后开始进行物理治疗，在三角巾悬吊下行

钟摆式摆动运动。之后按肩关节功能康复治疗计划进行增大

活动范围及增强肌力的训练。一般在术后3个月内肩关节活

动范围可以恢复到正常或接近正常。

二、冈上肌劳损与肩峰下滑囊炎

冈上肌起始于肩胛冈上窝，通过肩峰下经肩盂上方及肱

骨头上面附着于肱骨大结节近侧。冈上肌是肩袖的重要组成

部分，对上臂外展、上举的起动及稳定盂肱关节方面均起重

要作用。以肱骨头中心点作为上臂外展运动的旋转轴心，在

上臂外展、上举运动中冈上肌参与三角肌收缩的协同作用，

并使肱骨头固定于肩盂上，保持盂肱关节的稳定性。冈上肌

力臂短，在完成外展、上举运动中必须做巨大的功。在外展、

上举过程中，冈上肌腱在喙突-喙肩韧带-肩峰形成的喙肩弓

下摩擦、挤压，并受到肱骨大结节与喙肩弓的挤压（图12-2）O

因此，冈上肌腱是肩袖肌群中退变最早、肌纤维断裂发生率

最高的肌肉。冈上肌腱在大结节止点近侧1cm范围有一个明

显的血管稀疏区，血供极差，是易断裂的危险区域。冈上肌

腱表面与肩峰之间为肩峰下滑液囊，两者的病变往往同时存

在。多数肩峰下滑囊炎继发于冈上肌腱病变。

（一）病因病理

冈上肌腱的解剖特点是病变基础，损伤是其发生的主要

原因。损伤包括急性创伤和慢性累积性损伤2类。冈上肌腱

在长期慢性的损伤下，肌腱变性、肌纤维断裂，尔后被修复，

过程不断重复，局部形成酸性环境，钙离子析出，钙盐沉积

于肌腱内，此一段时期临床可无任何症状，称为静止期。随

后钙化灶逐渐向肌腱表面发展，甚至破人肩峰下滑囊内，滑

囊出现充血、肿胀，渗出炎性介质，临床上由疼痛较轻微到

逐渐加重，进入急性发作期。随着钙盐沉积并固体化，肩峰

下滑囊增厚、纤维化，绒毛增生肥厚，进入慢性阶段，冈上

肌腱沉积的钙化物在肩关节外展活动中可撞击喙肩弓，引起

肩部撞击综合征。大块的钙化斑浸润冈上肌腱，可导致肌腱

断裂。

（二）临床表现

冈上肌劳损临床表现可分为慢性、亚急性、急性期。①

慢性期：症状轻微，仅主诉上臂抬举与内旋时有轻度针刺样

感觉。无肌肉痉挛及肩关节活动受限。②亚急性期：患者肩

部针刺样疼痛逐渐加重，有肌痉挛，肩关节活动范围逐渐减

少。③急性期：突然发病，肩部疼痛难忍，灼热性疼痛可持

续数天，夜间难以入睡。疼痛可向颈后、肩后、上臂放射。

疼痛刺激肌肉痉挛，而限制关节的活动。局部红肿，皮温增

高，大结节近侧或肩峰下间隙压痛明显，甚至可出现低热。

肩峰下撞击试验阳性，80°~100°范围疼痛显著加重。病

程可持续1〜2周，然后逐渐减轻消退。但肩部肌肉仍有痉

挛，需行肩部功能锻炼，逐渐恢复肩关节活动度，但症状可

复发。

（三）诊断

1.急性肩前区及三角肌周围痛，可伴红肿、皮温增高或

放射痛。

2.肩部活动受限，采取上肢强迫为旋位，健侧托住患肢。

3.肩部撞击试验、落臂试验、疼痛弧征阳性。

4.可有低热及白细胞轻度升高。

5.X线检查：肱骨大结节冈上肌腱止点附近可见不同类

型的异常钙化阴影。

6.肩峰下滑囊穿刺可见乳白色含钙盐物质。

(四)治疗

L非手术治疗急性期患臂制动，三角巾悬吊，应用物理

治疗，也可同时口服消炎镇痛药物及进行肩峰下皮质激素注

射。肩峰下滑囊如有积液可行抽出，并注入皮质激素。

2.手术治疗可采用McLaughlin法。

(1)手术方法：术前标出肩峰、喙突与肩锁关节，从

肩锁关节喙突前外侧1横指处切开皮肤。

(2)三角肌的处理：在切口的外侧方，钝性分离至三

角肌，注意勿损饬腋神经。确认三角肌的肩峰附着部，用注

射针头确认肩锁关节的位置，用电刀切开三角肌至骨膜。钝

性从肩峰上剥离三角肌，注意需保持骨膜与三角肌的连续性。

将三角肌向内侧牵开，显露喙肩韧带，切断前注意结扎从胸

肩峰动脉发出的肩峰支。

(3)肩峰下成形术：按照Neer的方法，将前肩峰切除

长2〜3cm的一段，骨刀与肩峰呈45°角，厚约0.9cm。切

除时为防止损伤肩袖，可将骨膜剥离子插入肩峰下支撑保护,

切除的骨断端用骨蜡抹平。

(4)肩峰下滑液囊的处理：前肩峰成形后，充分显露

肩峰下间隙，在三角肌与滑液囊之间剥离，2针悬吊肥厚的

滑液囊后切开，需保持滑液囊的完整性，预防切除后引起术

后肩峰下撞击综合征的发生。但滑液囊破裂已形成瘢痕化时,

可切除之，以预防术后粘连而引起疼痛。

(5)肩袖断端的处理：确认肩袖断裂的部位、大小及

变性的程度后，术者用手指再次剥离滑液囊与肩袖的粘连处。

对于大断裂的病例需耐心边剥离边向外牵拉，切不可操之过

急而造成肩袖撕裂。充分剥离后，牵拉断端至肱骨大结节的

位置，确定缝合部位后使断端新鲜化，一般难以原位缝合，

在距肱骨大结节以近1cm左右用骨刀做一骨槽，其长度根据

断端的长度而定，深度约1cm,能将断端全部包埋。

(6)腱断端骨槽内固定：用l.8mm克氏针从大结节向

骨槽内钻2〜4个孔，用18号注射针头预置骨孔内，7号可

吸收线大弯针在预置针头诱导下将腱断端褥式缝合包埋在

骨槽内。然后用可吸收线缝合之。

(7)三角肌的固定：用克氏针在肩峰楔形切除处钻2〜

4个骨孔，用7号可吸收线大弯针将三角肌褥式缝合在肩峰

上。

(8)术后处理：①术后当日：肩关节外展90°,取中

立位，肘关节屈由40。固定于外展支架上；②第2天：三角

肌、外旋肌等长收缩训练，外展支架固定下可下床活动；③

第7天：外展支架上被动开始上举训练；④第2〜3周：保

持肩外展位，洗温水浴、做体操；⑤第3~4周：去除外展

支架；⑥第5周：协助自主活动；⑦笫6周：开始自主活动；

⑧第8周：开始对抗运动；⑨第4〜6个月：恢复体力劳动

和体育运动。

三、肩袖劳损

肩袖为肩带肌中的冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌

的肌腱在经过肩关节周围时，与肩关节囊紧密结合，形成的

袖套样腱板。其作用在于加强肩关节的稳定性，在上臂外展

及肩关节内旋、外旋运动过程中将肱骨头向关节盂拉紧，使

盂肱关节成为外展及旋转运动的轴心和支点。冈上肌位于斜

方肌的深面，起于冈上窝，肌束向外，经肩峰深面，跨过肩

关节，止于肱骨大结节上部，主要配合三角肌完成肩关节的

外展运动。冈下肌起自于冈下窝，肌束向外跨过肩关节后方,

止于肱骨大结节中部。小圆肌起自肩胛骨外侧面，肌束向外

上跨过肩关节后方，止于肱骨大结节下部。冈下肌与小圆肌

协同作用，共同完成肩关节的旋外运动。肩胛下肌起自于肩

胛下窝，肌束向外，经过肩关节的前方，止于肱骨小结节,

其作用主要是与大圆肌协同完成肩关节的内收、内旋运动。

因此，长期的重复性的肩关节外展、内旋或外旋运动均可导

致肩袖相应部位肌腱出现慢性机械性损伤，从而形成肩袖劳

损。

（一）病因病理

肩袖劳损的病因可分为内因与外因。其内因与肩部的解

剖结构密不可分。肩袖下方为肱骨头和肩关节囊，其表面被

肩峰下滑囊及三角肌下滑囊覆盖，其上方为肩峰及喙肩韧带。

国外很多学者将肩峰与肱骨大结节之间的此解剖结构称之

为“第二肩关节”及“肩峰下关节:而肩袖的大结节上方

1cm范围内为肩袖的乏血管区域。当肩关节外展时，肩袖（特

别是冈上肌腱和肩胛下肌腱部分）必须穿行于肩峰、喙肩韧

带与肱骨头之间的狭小间隙，而对于肩峰位置过低、钩状肩

峰、大结节位置过高、肩峰下骨赘等的患者来说，此间隙更

为狭窄。长期与肩峰及喙肩韧带的反复挤压摩擦容易导致肩

袖此部位的慢性机械性损伤与缺血坏死，从而出现肩袖一系

列的退行性改变，甚至产生完全性或不完全性断裂，因此这

样的解剖结构成为肩袖劳损的内在因素。肩袖劳损的外部因

素主要与肩关节的多动性密切相关。肩袖劳损经常发生于中

老年人、重体力劳动者及从事羽毛球、排球、高低杠、吊环、

举重等运动项目的运动员中。肩关节长时间、大范围的运动，

特别是反复的外展运动，可导致肩袖遭到过度挤压磨损，从

而成为肩袖劳损的外部因素。此外，肩袖的急性机械性损伤

未能得到及时治疗，迁延不愈也是出现肩袖劳损的又一病因。

肩袖劳损的病理表现主要为肩袖纤维组织的玻璃样变性、断

裂或部分断裂，裂隙中充满瘢痕组织及坏死组织，小血管周

围出现圆细胞浸润，表现为慢性炎症反应、肩袖纤维组织的

钙化或骨化。此病理变化主要发生于组成肩袖的冈上肌腱部

分，但少数情况下也会同时累及冈下肌腱、小圆肌及肩胛下

肌肌腱。此改变也可波及肩峰下滑囊，出现滑囊的玻璃样变

性，囊壁增生肥厚，滑囊壁表面出现缺损、绒毛膜增生及粘

连，从而形成肩峰下滑囊炎。

（二）临床表现

临床上本病多发生于中年体力劳动者，以男性为多，但

近些年职业运动员发病也不在少数。其主要表现为肩部的酸

痛，并可以向颈部及上臂外侧放射，夜间及活动后加重，也

可在某种姿态下突然疼痛，肩关节被动活动不受任何限制,

但主动活动时，外展60°〜120。范围，诉疼痛剧烈，超过

此范围则不会再疼痛。重度患者可出现肩关节周围肌肉痉挛

及萎缩。局部封闭后，疼痛明显缓解。

（三）诊断

1.有急性损伤病史或者慢性机械性损伤病史。

2.肩峰下及三角肌周围的自发性疼痛，运动时加重。体

检可见大结节内侧明显压痛，被动外展肩关节时可扪及肩峰

下摩擦感。上臂的主动上举、外展、旋转功能受限或是因疼

痛而无法顺利完成，被动活动肩关节无明显受限。

3,疼痛弧综合征，即上臂外展60°〜120。范围时出现

疼痛，如肩袖劳损而致肩袖部分或完全撕裂，则出现坠落试

验阳性。

4.肩部肌力下降，病史超过3周以上者则可出现肩部周

围肌肉不同程度的萎缩及肌力下降现象，其中以三角肌、冈

上肌、冈下肌较为常见。

5.肩关节的继发性挛缩，如病程超过3个月者，则会出

现肩关节不同程度的活动受限，以外展、上举运动较明显。

6.X线对于本病诊断无特异性，但对于肩袖劳损出现部

分肌腱钙化或骨化患者有一定的诊断意义，主要表现为肱骨

大结节上方可见一形状不规则密度不均匀的钙化阴影。另外,

肱骨大结节可见不同程度的骨质疏松。

7.核磁共振成像(MR1)对于肩袖劳损具有一定的诊断

意义，能对肩袖的出血、水肿，肩袖破裂及滑囊的炎症、渗

出等病理变化给以不同信号的显示。

8.关节造影对于单纯性的肩袖劳损不具有诊断价值，但

对于肩袖劳损而致肩袖完整性遭到破坏的患者，如肩袖完全

或部分断裂，则具有一定的诊断意义。肩关节造影时，造影

液会因肩袖的不完整性而通过肩袖的裂隙从肩关节囊进入

肩峰下滑囊及三角肌下滑囊。

(四)治疗

对于单纯的肩袖劳损极少使用手术治疗，对于由肩袖劳

损加之急性损伤引起的肩袖破裂或完全断裂则需行手术治

疗。

具体治疗为嘱患者休息，减少活动或前臂悬吊，制动2〜

3周。可采用手法治疗，急性期以轻手法为主，慢性期手法

稍重为宜。先用拿法，拿捏冈上部、肩部、上臂部，疏松筋

络，并以冈上肌与肩部为重点，舒筋活血，再点按冈上及肩

部，以理顺粗糙、肿胀、扭转的筋络。也可采用针灸治疗,

可取天宗、肩鹘、臂膈、曲池等穴位，用泻法，提插捻转,

留针20min左右，并可加用艾灸。配合理疗，如超短波、透

热等可收到较好效果。此外，对于急性期的患者可在肩部压

痛较明显的部位行局部封闭治疗，但不宜反复封闭，以免加

重劳损及退变。还可采用口服药物治疗，根据病情的不同具

体用药，以养血活血通络强筋健骨药物为主，辅以散寒、祛

风、除湿等药物，并配合外用中药或成药涂抹。烫洗也可收

到较好效果。

四、肱二头肌长头、短头劳损

肱二头肌长头腱起于肩关节盂的盂上结节，走行于肱骨

结节间沟内，短头腱起于喙突。由于肩关节活动范围大，长

期的慢性劳损，肱二头肌肌腱在结节间沟内滑动、摩擦，导

致肌腱出现炎症、粘连、增厚等病理改变，发生以肩关节结

节间沟处疼痛、肩部活动障碍为主要临床表现的疾病。该病

属肩关节周围炎的一种，是临床常见疾病之一。好发于40

岁以上者。

（一）病因病理

1.解剖学基础如前所述，肱二头肌长头腱（LHB）走行

于肱骨结节间沟内，有横韧带将其限制在沟内，上臂内、外

旋时可使肱二头肌长头腱分别与结节间沟内侧壁和外侧壁

发生摩擦。有学者研究结节间沟的骨变异发现：结节上崎是

在结节间沟水平段出现的骨蜻，出现率约11.2%；内外侧壁

骨刺出现率约16.2%；肩袖附着点钙化出现率约45%o上述

变异使沟底变浅，表面粗糙不平，尤其是结节上崎的骨刺,

均可使结节间沟内通行的肱二头肌长头腱受到磨损，导致肌

腱退行性病理改变，最终可能出现肌腱炎、冻结肩甚至断裂。

2.病理变化肌腱表现为变黄，失去光泽，粗糙，变硬、

变脆。镜下可见某些部位胶原纤维发生变性，部分断裂，着

色变浅，纤维细胞