2026年高血压糖尿病管控专项总结

2026年高血压糖尿病管控专项总结2026年我们依托基本公共卫生服务项目，围绕高血压糖尿病规范管控目标，结合辖区实际落地全流程医防融合管理，全年完成辖区12.87万常住人口的慢病筛查摸排，累计新发现高血压患者1428例、2型糖尿病患者617例，截至年末，辖区纳入规范化管理的高血压患者共8124例、糖尿病患者3462例，规范管理率分别达到86.2%、84.7%，较2025年分别提升3.1和2.8个百分点。我们按照患者危险分层落实差异化随访管理，对低危高血压、糖尿病患者每三个月开展一次随访评估，中危患者每两个月一次，高危及合并并发症患者每月一次，针对行动不便的独居、失能患者，全年累计开展上门入户随访1312次，全年完成面对面随访12.47万人次，组织18轮免费血糖血压检测，累计服务3.21万人次，在随访中同步落实生活方式干预，组建由全科医师、公卫护士、社区健康志愿者组成的干预小组，对新确诊患者、血压血糖控制不达标患者开展一对一指导，全年累计完成低盐膳食指导4721人次、运动干预3246人次、戒烟限酒干预1108人次，年末抽样监测显示，辖区高血压患者血压达标率为78.1%，糖尿病患者血糖达标率为72.3%，较上年分别提升2.4和1.9个百分点。我们打通了与区域总医院的两病双向转诊绿色通道，对控制不佳、怀疑出现靶器官损害的患者直接开通转诊绿色通道，优先安排门诊、检查，全年累计向上转诊可疑并发症、控制不达标的患者312例，接收上级医院转回延续管理的康复期患者187例，对转回患者全部建立专属管理台账，每周跟踪监测指标，调整干预方案，90%以上的转回患者在3个月内实现了指标稳定达标。我们结合全民健康生活方式行动，全年开展26场两病防治专题讲座，在社区广场、养老驿站、工业园区举办4次大型免费义诊咨询，在12个社区的公告栏、单元门张贴控压控糖宣传海报126张，发放定制版宣传折页、围裙、限盐勺等宣传品3.2万余份，同时依托辖区11个慢性病患者互助微信群，每周推送1篇两病管理科普，每月开展1次线上答疑，全年累计推送科普52篇，开展线上答疑12次，覆盖2100余名患者及家属。今年我们还完成了智慧化管理升级，给所有纳入管理的两病患者更新了电子健康档案，开通了社区卫生服务中心公众号的随访预约、指标自主上传功能，患者可以就近选择随访时间，在家测量的血压血糖数据可以直接上传到个人档案，家庭医生后台实时监测，指标出现异常波动第一时间电话或上门干预，全年累计收到患者自主上传指标数据1.74万条，提前预警干预213例异常波动患者，避免了17例急性心梗、脑卒中等急性心脑血管事件的发生。针对两病门诊报销政策，我们组织家庭医生团队在随访过程中逐户宣讲，全年协助1247名符合条件的患者办理了两病门诊特殊病种备案，患者年均用药负担下降了近40%，用药依从性从去年的71.8%提升至今年的81.2%。我们重点关注老年群体两病管理，结合65岁以上老年人免费健康体检，全年完成2943名老年两病患者的免费健康体检，同步完成肝肾功能、血糖血脂、心电图、尿微量白蛋白等靶器官损害相关检查，累计检出合并血脂异常127例、早期糖尿病肾病36例，全部及时转介干预并纳入重点管理台账。针对外出务工的两病患者，我们专门建立了线上随访台账，每两个月通过微信视频完成一次随访评估，提醒按时用药，同步推送异地就医备案、门诊报销等相关政策，全年累计管理外出务工患者327人，随访率达到92.1%，没有出现失访断管的情况。针对低保、特困等困难群体中的两病患者，我们落实健康帮扶政策，全年免费发放降压降糖药品126批次，累计减免体检、随访、药品费用8.2万余元，辖区没有一例困难两病患者因为经济原因中断治疗。我们建立了每月质控工作机制，每个月组织全体两病管理工作人员开展质控培训，抽查不少于10%的随访档案，核对血压血糖记录、干预措施填写的规范性，对不规范的随访记录及时督促修正，全年档案合格性从年初的91.3%提升至年末的98.2%，基层两病管理团队的专业能力也在质控过程中稳步提升，全年累计开展12次两病规范管理专题培训，内容涵盖最新诊疗指南、随访技巧、并发症识别等，所有参与管理的医护人员考核通过率达到100%。我们还发动社区党员、退休医护人员组成两病管理志愿队伍，协助提醒患者按时随访用药，组织患者结伴开展健步走、太极拳等适合慢性病患者的运动，全年依托志愿队伍组建了8个社