保险小额理赔服务指引（试行）

保险小额理赔服务指引（试行）为进一步规范保险小额理赔服务，提升理赔服务效率，保护保险消费者合法权益，根据《中华人民共和国保险法》《保险消费投诉处理管理办法》《人身保险业务基本服务规定》《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》等法律法规及监管规定，制定本指引。1适用范围与基本原则1.1本指引适用于在中国境内依法设立的保险公司、保险中介机构开展的小额理赔业务，保险消费者申请小额理赔适用本指引。1.2本指引所称小额理赔，是指保险责任清晰、出险事实明确、索赔金额较低、无责任纠纷的常规理赔案件。1.3小额理赔服务应当遵循以下基本原则：（1）应赔尽赔原则：对于符合赔付条件的小额理赔案件，不得惜赔、拖赔、无理拒赔，不得设置不合理的理赔门槛。（2）便民高效原则：简化理赔流程，减免索赔材料，缩短理赔时效，优先保障小额理赔案件办理效率。（3）风险可控原则：在提升服务效率的同时，建立健全小额理赔欺诈风险防控机制，防范保险欺诈风险，维护行业正常经营秩序。（4）公开透明原则：公开小额理赔的认定标准、材料清单、办理流程、时效要求、投诉渠道，保障消费者知情权。2小额理赔认定标准2.1人身保险小额理赔认定标准：同时满足以下条件的人身保险理赔案件，纳入小额理赔范围：（1）索赔申请赔付金额≤5000元（人民币，下同），赔付责任范围包括门诊/住院医疗保险、意外伤害医疗保险、小额意外伤害身故/伤残保险、轻症/中症保险（赔付金额符合前述标准）；（2）保险责任清晰，出险事实明确，无第三方责任纠纷，无投保不如实告知、等待期内出险等争议情形；（3）消费者提交的索赔材料无伪造、变造疑点，信息可核验；（4）不属于涉诉、涉监管交办、涉群体性事件的理赔案件。2.2财产保险小额理赔认定标准：2.2.1车险小额理赔：同时满足以下条件的车险理赔案件，纳入小额理赔范围：（1）单方事故，无人员伤亡，无第三方财产损失，索赔金额≤3000元；（2）事故责任清晰，被保险人对事故成因、责任划分无异议；（3）可提供事故现场照片、行车记录仪影像等足以佐证事故真实性的材料，无需公安机关交通管理部门出具事故责任认定书。2.2.2非车险财产险小额理赔：同时满足以下条件的非车险财产险理赔案件，纳入小额理赔范围：（1）险种范围包括家庭财产保险、个人账户资金损失保险、意外伤害保险附加财产损失保险、小额企业财产保险等，索赔金额≤2000元；（2）保险责任清晰，损失事实明确，无责任纠纷；（3）可提供损失照片、权属证明等足以佐证损失真实性的材料，无需第三方机构鉴定。2.3除外情形：存在以下情形之一的理赔案件，不纳入小额理赔范围：（1）涉嫌保险欺诈，存在虚构保险标的、虚构保险事故、夸大损失程度等疑点的；（2）责任认定存在争议，需要第三方机构鉴定、公安机关或监管部门介入调查的；（3）被保险人、受益人存在保险欺诈前科或失信被执行人记录的；（4）跨区域出险且无法通过现有技术手段核验事故真实性的；（5）其他不符合小额理赔认定条件的案件。3服务流程规范3.1接案受理3.1.1受理渠道：保险公司应当开通线上、线下、电话三类小额理赔受理渠道，不得限制消费者的受理渠道选择：（1）线上渠道：包括官方APP、官方微信公众号/小程序、合作互联网平台保险服务入口等，支持消费者24小时提交理赔申请；（2）线下渠道：包括营业网点柜面、保险代理人、理赔服务人员上门等，针对老年人、残疾人等特殊群体，应当提供上门受理服务；（3）电话渠道：官方客服热线应当设置小额理赔专属坐席，724小时接受消费者报案及理赔申请。3.1.2初筛告知：接案人员收到理赔申请后，应当在10分钟内完成案件初筛，符合小额理赔条件的，应当通过短信、APP推送、书面告知等方式一次性告知消费者需要提交的全部索赔材料清单，不得要求消费者提供清单以外的材料；不符合小额理赔条件的，应当明确告知消费者原因及普通理赔的办理流程。3.1.3立案要求：收到消费者提交的完整索赔材料后，应当当场完成立案登记，不得设置代理人签字、公司内部前置审核等额外立案门槛。对于材料不齐全的，应当一次性告知需要补充的全部材料，不得多次要求消费者补充材料。3.2材料审核3.2.1审核时限要求：（1）人身保险小额理赔：材料齐全无疑点的，应当在1个工作日内完成审核，其中赔付金额≤1000元的门诊医疗理赔，应当在2小时内完成审核；（2）车险小额理赔：收到消费者提交的事故佐证材料后，应当在30分钟内完成审核；（3）非车险财产险小额理赔：材料齐全无疑点的，应当在1个工作日内完成审核。3.2.2审核机制：保险公司应当设立小额理赔绿色通道，安排专人专岗负责小额理赔审核工作，不得将小额理赔案件与普通理赔案件混同排队审核。鼓励保险公司开发小额理赔自动审核系统，通过大数据核验实现系统自动审核、自动核算赔款，提升审核效率。3.2.3材料减免规则：保险公司应当落实“应减尽减”要求，按照以下规则减免索赔材料，不得要求消费者提供可通过大数据核验的材料：（1）人身保险类：①赔付金额≤1000元的门诊医疗理赔，无需提供纸质发票，消费者提交电子发票、医保结算截图、门诊病历照片即可，已实现医保数据直连的地区，消费者仅需提交理赔申请，授权保险公司核验医保结算数据即可，无需提交其他材料；②赔付金额≤3000元的意外医疗理赔，无需提供意外事故证明，消费者自述出险经过即可，无明确疑点不得要求额外提供佐证材料；③未成年人申请理赔的，无需提供出生证明原件，提供户口本照片或亲属关系承诺书即可。（2）财产保险类：①车险小额单方事故，消费者提供3张以上不同角度的事故现场照片、10秒以上行车记录仪影像即可，无需查勘人员现场查勘，无需提供事故责任认定书；②家财险小额理赔，消费者提供受损物品照片、损失清单即可，无法提供购买凭证的，按照同期市场同类商品均价核定损失，无需上门查勘；③个人账户资金损失险小额理赔，消费者提供银行流水截图、报警记录照片即可，无需提交纸质材料。3.2.4疑点处理：审核过程中发现案件存在疑点的，应当立即启动快速核查机制，核查时限不得超过3个工作日，核查期间应当明确告知消费者核查原因、核查进度及预计完成时间。核查后确认符合赔付条件的，应当在核查完成后2小时内完成赔款支付；确认不符合赔付条件的，应当在1个工作日内出具书面拒赔通知书，明确说明拒赔理由、事实依据及消费者的救济渠道（包括申请公司内部复核、向监管部门投诉、向法院提起诉讼等）。3.3赔款支付3.3.1支付时限：审核通过后，赔款应当在2小时内划转至消费者指定的本人银行账户，不得拖延支付，不得以节假日、系统维护等理由延长支付时限。3.3.2支付要求：不得强制要求消费者提供本人银行账户以外的收款账户，不得强制要求消费者将赔款转为保费、购买理财产品或其他服务，不得向消费者收取任何理赔手续费、转账费等额外费用。赔款划出后，应当立即通过短信、APP推送等方式告知消费者赔款金额、到账预计时间，存在免赔额、自费金额扣除的，应当明确说明扣除的依据及计算方式。3.4结案回访3.4.1回访时限：小额理赔案件结案后3个工作日内应当完成回访，其中赔付金额≥3000元的案件应当采取人工回访，赔付金额<3000元的案件可采取智能语音回访、短信回访等方式。3.4.2回访内容：回访内容应当包括：是否收到赔款、是否清楚赔款金额构成、对理赔服务是否满意、是否有其他诉求。回访过程中发现消费者对理赔结果或服务存在异议的，应当在24小时内安排专人跟进处理，处理结果应当及时告知消费者。4特殊群体服务保障4.1老年人服务：对于60周岁以上的老年人申请小额理赔的，应当优先处理，提供专属服务：老年人无法熟练使用智能手机的，允许其委托亲属、代理人代为提交申请，或者安排工作人员上门收取材料、协助办理理赔，不得强制要求老年人通过线上渠道办理。4.2残疾人、孕产妇服务：对于残疾人、孕产妇等行动不便的特殊群体申请小额理赔的，应当提供上门服务，优先审核、优先支付赔款。4.3受灾群体服务：发生自然灾害、公共安全事件等突发情况时，涉事地区的小额理赔案件应当进一步简化流程、提高时效，符合条件的案件可以先行赔付，后续补充材料。5服务管理与风险防控5.1制度建设：各保险公司应当根据本指引制定本公司的小额理赔服务实施细则，明确各岗位的职责权限、操作规范、时效要求、考核标准，确保小额理赔服务落实到位。5.2系统建设：各保险公司应当加大理赔系统建设投入，对接医保、交管、公安、民政等部门的大数据接口，实现出险信息、医疗信息、事故信息的自动核验，提升小额理赔自动审核占比，2025年底前小额理赔自动审核占比应当不低于80%。5.3人员培训：各保险公司应当每年组织不少于4次的小额理赔服务专项培训，对接案人员、审核人员、客服人员、代理人进行全覆盖培训，考核合格后方可上岗，培训内容应当包括服务规范、流程要求、风险防控、消费者权益保护等。5.4信息公示：各保险公司应当在官方网站、官方APP、线下营业网点的显著位置公示小额理赔的认定标准、材料清单、办理流程、时效要求、投诉渠道，不得隐瞒相关服务信息。5.5投诉处理：涉及小额理赔的消费投诉，应当建立优先处理机制，投诉处理时限不得超过3个工作日，处理结果应当书面告知消费者。5.6风险防控：（1）欺诈防控：建立小额理赔欺诈风险识别模型，对高频出险、同一事故向多家保险公司索赔、损失金额与实际情况明显不符的案件进行重点核查，但核查不得影响正常案件的理赔时效，不得滥用核查权限刁难消费者；（2）数据留存：小额理赔案件的全部材料、审核记录、支付记录、回访记录应当电子化留存，留存期限不得少于保险合同终止后5年，法律法规另有规定的从其规定；（3）内部稽核：各保险公司应当每季度组织小额理赔案件专项抽查，抽查比例不低于当期小额理赔案件总量的10%，发现惜赔、拖赔、错赔、无理拒赔等问题的，应当追究相关人员的责任，及时整改；（4）信息安全：严格保护消费者的个人信息安全，不得泄露消费者的出险信息、医疗信息、身份信息、银行账户信息，不得将消费者信息用于与理赔无关的用途。6监督管理6.1公司自评：各保险公司应当每半年对本公司的小额理赔服务情况进行自我评估，评估指标包括：小额理赔案件占比、平均结案时效、3个工作日内结案率、客户满意度、投诉率、自动审核占比等，评估报告应当于每年1月10日、7月10日前报送属地银保监派出机构。6.2监管检查：银保监会及其派出机构应当定期对辖内保险公司的小额理赔服务情况进行抽查检查，每年抽查比例不低于辖内保险公司总量的30%，重点检查是否存在未按规定落实时效要求、惜赔拖赔、要求消费者提供额外材料、泄露消费者信息等违法违规行为。6.3监管措施：保险公司违反本指引规定，有下列情形之一的，银保监会及其派出机构可以依法采取监管谈话、责令改正、通报批评等监管措施，情节严重的，依法给予行政处罚：（1）未按规定公示小额理赔服务相关信息的；（2）拒绝将符合条件的案件纳入小额理赔范围的；（3）要求消费者提供本指引规定以外的索赔材料的；（4）未按规定时限完成审核、支付赔款的；（5）惜赔、拖赔、无理拒赔的；（6）泄露消费者个人信息的；（7）其他违反本指引规定的行为。6.4行业自律：