慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南

慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南1范围与定义本指南旨在规范慢性阻塞性肺疾病（以下简称COPD）的中医药临床诊疗方案，提高临床疗效，为中医、中西医结合执业医师提供具有权威性、规范性和可操作性的诊疗依据。COPD属于中医学“肺胀”、“咳嗽”、“喘证”等范畴。其临床特征表现为胸部膨满、胀闷如塞，喘咳上气，痰多，烦躁，心慌等，病程缠绵，时轻时重，日久则可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重证候。中医认为本病多因久病肺虚，痰瘀潴留，每因复感外邪诱使病情发作加剧。病位在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。病理性质多属本虚标实，本虚为肺、脾、肾、心虚损，标实为痰浊、水饮、气滞、血瘀。2病因病机2.1病因本病的发生多由多种内因及外因共同作用所致。内因主要在于久病肺虚，由于长期咳喘，肺气必损，肺虚则气失所主，宣降失司；若子盗母气，则脾土受损，脾虚失运，聚湿生痰；若金不生水，则肾气亏虚，纳气无权，蒸化失司。外因主要责之于六淫邪气侵袭，以风寒、风热最为常见，外邪引动伏痰，导致气道受阻，肺气上逆而发病。此外，吸烟、职业粉尘、空气污染及情志失调、劳倦过度亦是重要的致病因素。2.2病机COPD的病理演变复杂，基本病机为肺脾肾虚，痰瘀互阻。急性加重期多以标实为主，由外邪引动伏痰，痰浊壅肺，气道挛急，肺气闭郁；若痰郁化热，则成痰热壅肺之证；若痰浊内蕴，蒙蔽清窍，则可出现神志异常；若痰热内闭，甚至可致心神受蒙，出现喘脱危象。稳定期多以本虚为主，表现为肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾阴虚等，由于津液输布失常，血行不畅，常兼夹痰、瘀等病理产物，形成虚实夹杂之证。病久不愈，肺气不能朝百脉，心血运行不畅，可致肺病及心，出现心阳衰微、水饮泛滥之证。3诊断3.1西医诊断标准参照全球慢性阻塞性肺疾病倡议（GOLD）最新版及我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》相关标准。（1）危险因素接触史：多有长期大量吸烟史、职业粉尘接触史或环境污染物暴露史。（2）临床症状：慢性咳嗽、咳痰，呈进行性加重的气短或呼吸困难。（3）体征：视诊可见桶状胸，触诊语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱，呼气相延长，部分患者可闻及干性啰音或湿性啰音。（4）肺功能检查：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<70%，即明确存在持续性的气流受限，是诊断COPD的必备条件。3.2中医辨证标准中医诊断主要依据临床症状、舌象、脉象进行综合判断。主症为胸满闷、咳嗽、咯痰、喘息气短。次症包括恶寒、发热、口干、纳差、便溏、尿少、浮肿等。需结合病程长短、体质强弱及既往史进行辨证分型。4辨证论治COPD的治疗原则应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。急性加重期当以清热、化痰、降气、平喘、活血为主，兼顾扶正；稳定期当以补肺、健脾、纳肾、益气、养阴为主，兼顾祛邪。临床需根据病情轻重及个体差异，灵活应用。4.1急性加重期辨证论治急性加重期多因外邪诱发，痰浊壅盛，气道受阻，以实证为主，或虚实夹杂。以下是详细的辨证分型及治疗方案：证型主症次症舌脉治法方药加减风寒袭肺证咳嗽，咯痰白稀或泡沫痰，恶寒发热，无汗，鼻塞流涕，气急喘促。肢体酸楚，头痛，身痛。舌淡苔薄白或白滑，脉浮紧。宣肺散寒，降气平喘。小青龙汤加减。（麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、半夏、五味子、甘草）若胸闷气急明显，加厚朴、苏子；若痰多黏白，加白芥子、莱菔子；若兼有内热，烦躁口干，加生石膏、黄芩。外寒内饮证咳逆喘满不得卧，咯痰稀白量多，呈泡沫状，背部冷痛，恶寒不渴。身体疼痛，面色青晦。舌苔白滑，脉弦紧。解表散寒，温肺化饮。小青龙汤合三子养亲汤加减。（麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、紫苏子、白芥子、莱菔子）若水肿尿少，加茯苓、猪苓；若痰鸣喘息不得卧，加葶苈子、地龙。痰热壅肺证咳嗽，咯痰黄稠或脓血痰，咳吐不爽，胸胁胀满，气喘息粗，身热汗出。口干欲饮，烦躁不安，小便短赤，大便秘结。舌红苔黄或黄腻，脉滑数。清肺化痰，降气平喘。清气化痰汤合越婢加半夏汤加减。（黄芩、瓜蒌、陈皮、杏仁、茯苓、枳实、法半夏、麻黄、石膏、生姜、大枣）若痰黄如脓或腥臭，加鱼腥草、金荞麦、薏苡仁；若胸痛明显，加赤芍、丹参；若大便秘结，加大黄、芒硝。痰湿阻肺证咳嗽，咯痰白黏，量多易咯，胸闷气喘，脘痞腹胀。纳差，恶心呕吐，口黏不欲饮。舌苔白腻，脉弦滑或濡滑。燥湿化痰，降气平喘。二陈汤合三子养亲汤加减。（法半夏、陈皮、茯苓、甘草、紫苏子、白芥子、莱菔子）若痰多胸闷，加苍术、厚朴；若腹胀便溏，加白术、薏苡仁；若气喘明显，加炙麻黄、杏仁。痰蒙神窍证神志恍惚，表情淡漠，嗜睡，或谵妄，烦躁不安，咳逆喘促，咯痰不爽。昏迷，喉间痰鸣，肢体抽搐。舌质暗红或淡紫，苔白腻或黄腻，脉细滑或滑数。涤痰开窍，息风醒神。涤痰汤加减，配合苏合香丸或至宝丹。（法半夏、茯苓、橘红、枳实、竹茹、胆南星、石菖蒲、人参、甘草）若痰热内闭，神昏谵语，加黄连、黄芩；若肝风内动，抽搐震颤，加钩藤、全蝎、羚羊角粉；若血瘀明显，加丹参、桃仁。阳虚水泛证咳喘心悸，不能平卧，咯痰清稀，面浮肢肿，脘痞腹胀。尿少，畏寒肢冷，腰膝酸软，唇甲青紫。舌质淡胖，苔白滑，脉沉细或结代。温阳利水，泻肺平喘。真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。（附子、茯苓、白术、白芍、生姜、葶苈子、大枣）若水肿甚，加猪苓、泽泻；若心悸喘甚，加桂枝、沉香；若唇甲紫绀明显，加红花、益母草。4.2稳定期辨证论治稳定期病机以肺、脾、肾虚损为主，兼有痰瘀内阻。治疗重点在于扶正固本，增强机体抵抗力，减少急性加重次数。证型主症次症舌脉治法方药加减肺气虚证咳嗽，咯痰白稀，气短，声低，动则气促，易感冒，自汗，恶风。倦怠乏力，面色㿠白。舌淡苔薄白，脉细弱或虚大。补肺益气固表。玉屏风散合补肺汤加减。（黄芪、白术、防风、人参、熟地、五味子、紫菀、桑白皮）若咳痰稀多，加法半夏、陈皮；若自汗甚，加浮小麦、煅牡蛎；若气短明显，加蛤蚧粉。肺脾气虚证咳嗽，咯痰白黏或稀薄，气短，喘息，动则加重，纳少，食后腹胀。便溏，倦怠乏力，面色萎黄。舌淡胖有齿痕，苔薄白或白腻，脉细弱或濡。补肺健脾，降气化痰。六君子汤加减。（党参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、甘草）若痰多气急，加紫苏子、莱菔子；若腹胀便溏明显，加炒扁豆、炒薏苡仁；若易感冒，加黄芪、防风。肺肾气虚证呼吸浅短难续，动则喘促尤甚，咳嗽，咯痰白如沫，腰膝酸软。耳鸣，尿频，尿后余沥，或尿少水肿。舌淡或暗红，苔薄白，脉沉细或细弱。补肺纳肾，降气平喘。平喘固本汤合补肺汤加减。（党参、黄芪、熟地、五味子、紫菀、款冬花、胡桃肉、沉香、灵磁石）若喘促日久，加蛤蚧、冬虫夏草；若肾阳虚衰，畏寒肢冷，加附子、肉桂；若痰瘀阻络，口唇紫绀，加地龙、丹参。肺肾阴虚证干咳，或咳痰少黏，不易咯出，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗。气短喘促，腰膝酸软，头晕耳鸣，便秘尿赤。舌红少津，少苔或剥苔，脉细数或沉细。滋肾补肺，纳气止咳。百合固金汤合生脉散加减。（百合、熟地、生地、玄参、贝母、桔梗、麦冬、人参、五味子）若盗汗明显，加煅龙骨、煅牡蛎、地骨皮；若咯痰带血，加白及、藕节、仙鹤草；若阴虚火旺，加知母、黄柏。气虚血瘀证咳嗽无力，气短喘促，面色晦暗，口唇紫绀，胸闷心痛。舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉涩或结代。益气活血，化瘀平喘。补阳还五汤加减。（黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花）若喘息明显，加紫苏子、降香；若心痛频作，加丹参、延胡索；若水肿，加益母草、茯苓。5其他疗法5.1针灸疗法针灸疗法可通过疏通经络、调理脏腑气血，辅助缓解COPD症状。治法类别选穴操作方法适应症体针主穴：肺俞、定喘、膻中、尺泽、太渊。配穴：痰热壅肺加丰隆、曲池；肺肾气虚加肾俞、膏肓；肺脾气虚加脾俞、足三里；心阳虚脱加内关、神门。每次选主穴3-4个，配穴2-3个。实证用泻法，虚证用补法，或平补平泻。留针20-30分钟，每日或隔日1次，10次为一疗程。各期COPD，辅助缓解喘息、咳嗽。穴位贴敷常用穴位：肺俞、心俞、膈俞、大椎、天突、膻中。采用白芥子、甘遂、细辛、延胡索等研末，用姜汁调糊，制成药饼。在三伏天（冬病夏治）或三九天进行贴敷。每次贴敷2-4小时，皮肤过敏者缩短时间。稳定期COPD，预防急性加重，改善免疫力。艾灸主穴：关元、气海、足三里、肾俞、命门。使用艾条悬灸或温针灸，每穴灸10-15分钟，以皮肤潮红为度。每日或隔日1次。肺脾肾阳虚型患者，畏寒肢冷、反复易感冒者。耳穴压豆选穴：肺、气管、脾、肾、神门、交感、皮质下。用王不留行籽贴压于上述耳穴，每日按压3-5次，每次3-5分钟，3-5天更换1次，双耳交替。缓解咳嗽、焦虑，改善睡眠，辅助戒烟。5.2穴位注射常用药物：黄芪注射液、当归注射液、喘可治注射液等。操作方法：选取双侧足三里、定喘、肺俞等穴位，常规消毒后，每穴注入药液0.5-1ml，隔日1次，10次为一疗程。此法具有针刺和药物的双重作用，适用于稳定期调理。5.3推拿按摩主要操作：患者取坐位或仰卧位。重点在胸背部及背俞穴进行操作。（1）开天门，推坎宫，揉太阳。（2）一指禅推法或揉法在背部两侧膀胱经自上而下操作，重点按揉肺俞、脾俞、肾俞。（3）摩腹，顺时针方向，重点在中脘、气海、关元。（4）分推胸阴阳，从膻中穴向两侧分推，配合点按中府、云门。功效：宽胸理气，健脾和胃，纳气归肾。适用于稳定期患者长期保健。5.4药膳食疗药膳食疗应在中医辨证指导下进行，以食为药，辅助治疗。证型推荐食疗方原料与做法功效肺气虚证黄芪炖母鸡母鸡1只，黄芪30g，大枣10枚。将鸡洗净，黄芪、大枣纳入鸡腹内，加水炖烂，食肉喝汤。补益肺气，健脾养血。肺脾气虚证参苓白术粥党参15g，茯苓15g，白术10g，粳米100g，冰糖适量。将参苓术煎水取汁，与粳米同煮为粥。健脾益气，渗湿和胃。肺肾阴虚证百合核桃粥百合20g，核桃仁10g，粳米100g。共煮为粥，加冰糖适量食用。滋阴润肺，纳气补肾。痰湿阻肺证陈皮茯苓薏米粥陈皮10g，茯苓15g，薏苡仁30g，粳米100g。共煮为粥食用。燥湿化痰，理气健脾。阳虚水泛证附子生姜羊肉汤制附子10g（先煎），生姜15g，羊肉200g。羊肉切块焯水，与附子、生姜同炖，食肉喝汤。温阳利水，散寒止痛。6预防与调护6.1生活起居调护（1）环境适宜：保持室内空气流通，避免烟雾、粉尘及刺激性气体的吸入。冬季注意保暖，避免受凉感冒。（2）劳逸结合：急性期应卧床休息，缓解期可进行适当的活动，如散步、太极拳、八段锦等，以增强体质，但应避免剧烈运动和过度劳累。（3）戒烟限酒：吸烟是COPD的主要致病因素，必须坚决戒烟并避免二手烟暴露。限制饮酒，以免生湿助热。6.2情志调护COPD病程长，患者易产生焦虑、抑郁、悲观等情绪。应加强心理疏导，鼓励患者保持心情舒畅，避免情绪剧烈波动。可通过听音乐、阅读、与人交流等方式转移注意力，增强战胜疾病的信心。6.3呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼是改善肺功能、提高生活质量的重要措施。（1）缩唇呼吸：闭嘴经鼻吸气，缩口唇呈吹口哨状缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2或1:3。每日2-3次，每次10-15分钟。（2）腹式呼吸：一手放胸前，一手放腹部。吸气时腹部鼓起，胸部不动；呼气时腹部内陷。每日2-3次，每次10min。6.4用药护理（1）中药汤剂一般宜温服，寒证可热服，热证可凉服。（2）密切观察服药后的反应，如出现皮疹、恶心、呕吐等不良反应，应及时停药并报告医生。（3）使用化痰药后，应鼓励患者有效咳嗽排痰，痰液黏稠者可配合雾化吸入稀释痰液。6.5病情监测患者应学会自我监测病情变化，包括咳嗽、咳痰、气短的程度，痰液的颜色、量及性质。若出现以下情况，应立即就医：（1）呼吸困难明显加重，休息时也感气促。（2）出现新的体征，如发绀加重、下肢水肿。（3）痰量增加或变为脓性痰。（4）出现意识障碍、嗜睡、昏迷等神志改变。（5）发热持续不退。7疗效评价标准7.1评价依据参照《中药新药临床研究指导原则》中慢性阻塞性肺疾病的疗效评定标准，结合临床症状、体征、肺功能检查及生活质量评分进行综合评价。7.2评价标准（1）临床控制：咳嗽、咳痰、气短等症状基本消失，肺部啰音消失或极少，肺功能检查FEV1/FVC及FEV1%pred改善明显，生活质量显著提高。（2）显效：咳嗽、咳痰、气短等症状明显减轻，肺部啰音明显减少，肺功能检查有所改善，生活质量提高。（3）有效：咳嗽、咳痰、气短等症状有所减轻，肺部啰音有所减少，肺功能检查无恶化或略有改善。（4）无效：症状、体征、肺功能及生活质量均无改善，甚至加重。7.3中医证候疗效评价采用积分法进行评价。根据症状的无、轻、中、重分别记0、2、4、6分（或0、1、2、3分），舌象、脉象异常记分。疗效指数（n）=（治疗前积分治疗后积分）/治疗前积分×100%。（1）临床痊愈：n≥95%。（2）显效：70%≤n<95%。（3）有效：30%≤n<70%。（4）无效：n<30%。8特殊情况处理8.1肺性脑病COPD晚期常并发肺性脑病，属中医“痰蒙神窍”或“亡阳厥脱”范畴。（1）痰蒙神窍：治以涤痰开窍，方选涤痰汤送服苏合香丸或安宫牛黄丸。若出现昏迷，应配合醒脑静注射液、清开灵注射液静脉滴注。（2）亡阳厥脱：症见神志淡漠，四肢厥冷，冷汗淋漓，脉微欲绝。治以回阳救逆，方选参附龙牡救逆汤加减，配合参附注射液静脉滴注。8.2呼吸衰竭（1）I型呼吸衰竭：多表现为气阴两虚，治以益气养阴，润肺生津，方选生脉散合沙参麦冬汤加减。（2）II型呼吸衰竭：多表现为痰浊阻肺，肺肾气虚，甚至阳气欲脱。在常规治疗基础上，可加用参附注射液扶正固脱。必要时