中国冠心病防治指南（2025版）

中国冠心病防治指南（2025版）随着我国人口老龄化进程的加速以及生活方式的深刻变迁，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发病率与死亡率持续居高不下，已成为威胁公众健康的首要公共卫生问题。为了进一步规范我国冠心病的预防、诊断与治疗行为，提高医疗质量，改善患者预后，并适应近年来心血管领域循证医学证据的快速更新，特制定本指南。本指南在既往版本的基础上，充分吸纳了国际最新临床试验成果，结合中国人群特有的流行病学特征及临床实践特点，旨在为临床医师提供具有科学性、实用性及可操作性的指导建议。一、流行病学与预防策略更新冠心病的发生与发展是遗传、环境及生活方式多因素共同作用的结果。近年来，中国冠心病患病率正处于快速上升期，且呈现出年轻化趋势。据最新数据显示，我国心血管病患病人数已超过3.3亿，其中冠心病患者占比显著。与此同时，由于医疗救治技术的进步，冠心病死亡率虽略有控制，但总体疾病负担依然沉重。在预防策略上，本指南强调了“全生命周期健康管理”的理念。预防分为一级预防和二级预防，核心在于控制危险因素。除了传统的“三高”（高血压、高血脂、高血糖）外，睡眠呼吸暂停、心理压力、空气污染等因素也被纳入重点管理范畴。指南特别指出，对于中危及以上人群，应推广使用冠状动脉钙化积分（CACS）或颈动脉超声等无创手段进行亚临床动脉粥样硬化筛查，以实现早期预警和干预。生活方式干预是预防的基石。指南推荐采用“心血管健康饮食模式”，如地中海饮食或DASH饮食，强调减少加工食品、反式脂肪酸及钠盐的摄入，增加全谷物、蔬菜、水果及优质蛋白的比例。在运动方面，建议成年人每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动或75分钟的高强度有氧运动，并辅以抗阻训练。对于吸烟人群，强烈建议通过药物辅助（如尼古丁替代疗法、伐尼克兰）和行为干预实现完全戒烟。二、冠心病的诊断与风险评估精准诊断是合理治疗的前提。本指南对冠心病的诊断流程进行了优化，强调病史采集与体格检查的重要性，同时推荐合理运用无创和有创检查技术。（一）症状评估典型的心绞痛症状是诊断的关键，表现为胸骨后压榨性疼痛，可向左肩、左臂内侧放射，常由劳力或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油可缓解。然而，对于女性、老年人及糖尿病患者，症状往往不典型，可表现为气短、乏力、上腹部不适或仅表现为心电图改变，临床医师需保持高度警惕，避免漏诊。（二）无创影像学检查1.心电图（ECG）：仍是首选的无创检查手段。对于静息ECG正常的但疑似冠心病的患者，推荐进行运动负荷心电图试验。若患者无法运动或静息ECG存在ST段异常影响判读，则推荐药物负荷试验或影像学负荷试验。2.冠状动脉CT血管成像（CCTA）：随着设备分辨率的提升及迭代重建算法的应用，CCTA在冠心病诊断中的地位显著提升。对于症状疑似冠心病且中低危概率的患者，CCTA是排除冠心病的首选检查。指南特别推荐了基于CCTA的血流储备分数（FFR-CT）技术，该技术能在无创条件下评估狭窄的生理功能意义，有效减少不必要的有创造影。3.核素心肌显像与超声心动图：负荷心肌灌注显像（MPI）和负荷超声心动图对于判断心肌缺血的范围和程度具有重要价值，尤其适用于已知冠心病患者的风险评估及血运重建决策。（三）有创冠状动脉造影（ICA）ICA仍然是诊断冠心病的“金标准”。然而，指南严格限制了其适应证，不建议将ICA作为冠心病的初筛手段。ICA主要用于：①无创检查提示高危或无法明确诊断；②临床症状严重且药物治疗无效；③需要进行血运重建治疗；④疑似血管痉挛或微血管性心绞痛。在造影过程中，推荐常规应用定量冠状动脉造影（QCA）分析，并鼓励使用腔内影像学技术（IVUS或OCT）指导临界病变的判断。三、慢性稳定性冠心病的治疗慢性稳定性冠心病（SCAD）的治疗目标在于缓解症状、改善生活质量及预防心血管事件。治疗策略包括药物治疗、血运重建及康复治疗。（一）药物治疗药物治疗是SCAD治疗的基石，所有患者均应接受药物治疗以改善预后。1.抗血小板治疗：若无禁忌证，所有SCAD患者应长期服用阿司匹林（75-100mgqd）。对于阿司匹林不耐受或过敏者，可选用氯吡格雷（75mgqd）替代。2.降脂治疗：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是降脂治疗的首要目标。指南进一步降低了LDL-C的目标值，建议极高危人群（如既往有心梗史、PCI/CABG术后、糖尿病等）LDL-C水平应<1.4mmol/L，且较基线降低幅度≥50%。若单用他汀类药物（首选高强度他汀，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）无法达标，应联合依折麦布；若仍不达标，建议联合PCSK9抑制剂。3.β受体阻滞剂：对于合并心力衰竭、心肌梗死后或心绞痛发作频繁的患者，β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）是首选药物。目标静息心率为55-60次/分。4.ACEI/ARB：对于合并高血压、慢性心力衰竭、糖尿病或慢性肾病的SCAD患者，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），以改善预后。（二）血运重建策略对于SCAD患者，血运重建的主要目的是缓解药物难以控制的心绞痛症状。基于ISCHEMIA研究等最新证据，指南指出，对于稳定性缺血性心脏病，与初始保守治疗策略相比，初始侵入性策略（PCI或CABG）在减少死亡或心梗方面优势并不显著，除非存在高危解剖特征（如左主干病变、三支病变、前降支近段病变）或大面积缺血。血运重建方式的选择（PCIvsCABG）应由心脏团队根据患者的解剖特点、合并症及个人意愿共同决定。对于左主干病变、三支病变（尤其是合并糖尿病或左室功能减退），CABG通常优于PCI；对于单支或双支病变，PCI通常是首选。四、急性冠脉综合征（ACS）的综合管理急性冠脉综合征包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS，包括NSTEMI和不稳定性心绞痛）。ACS起病急、预后差，需要快速识别和紧急救治。（一）STEMI的再灌注治疗时间就是心肌，时间就是生命。STEMI的救治核心在于尽早、完全、持久地开通梗死相关动脉（IRA）。1.直接PCI：对于发病12小时内的STEMI患者，首选直接PCI。要求患者进门到导丝通过病变的时间（Door-to-Balloon）控制在90分钟以内。对于有心源性休克的患者，无论发病时间长短，均应行紧急血运重建。2.溶栓治疗：对于不具备PCI条件且发病时间在12小时内的患者，若无溶栓禁忌证，应在到达医院后30分钟内进行溶栓治疗。推荐优先采用特异性纤溶酶原激活剂（如阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）。溶栓后，应尽快将患者转运至PCI中心，进行常规造影（3-24小时内），必要时对残余狭窄病变进行PCI。3.抗栓治疗：抗血小板：直接PCI患者推荐顿服替格瑞洛（180mg）或氯吡格雷（600mg），同时联合阿司匹林负荷剂量（300mg）。抗凝：术中推荐使用普通肝素或比伐卢定（尤其在高出血风险患者中）。（二）NSTE-ACS的风险分层与介入时机NSTE-ACS患者的病情差异较大，需进行精准的风险分层（推荐使用GRACE评分和TIMI评分）。1.极高危组：包括血流动力学不稳定、心源性休克、顽固性心绞痛、危及生命的室性心律失常、心肌梗死机械并发症、急性心力衰竭等。此类患者应在2小时内行紧急侵入性策略（早期PCI）。2.高危组：GRACE评分>140分或肌钙蛋白动态升高。此类患者应在24小时内行早期侵入性策略。3.中危组：可在72小时内行侵入性策略。4.低危组：可先行无创检查（如CCTA或负荷试验），寻找缺血证据，择期行造影。（三）ACS患者的长期管理ACS出院后的长期管理对于预防再发事件至关重要。除了常规的“双抗治疗”（DAPT）、他汀类药物、β受体阻滞剂及ACEI/ARB外，指南对DAPT的时长进行了个体化推荐。患者类型推荐DAPT方案时长建议单纯PCI（金属裸支架）阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂至少1个月单纯PCI（药物洗脱支架）阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂至少6个月（高出血风险可缩短至1-3个月）ACS（PCI或保守治疗）阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（首选替格瑞洛）至少12个月高缺血风险/低出血风险阿司匹林+替格瑞洛（60mgbid）可延长至12-36个月高出血风险P2Y12受体拮抗剂单药（氯吡格雷或阿司匹林）DAPT1-3个月后转为单药治疗五、特殊人群的冠心病管理（一）糖尿病合并冠心病糖尿病患者发生冠心病的风险是非糖尿病患者的2-4倍，且病变多为弥漫性、多支血管病变。除了严格的血糖控制（HbA1c一般控制在7%以下）外，指南强调了对该人群心血管风险的综合干预。1.降糖药物选择：推荐优先选用具有心血管获益证据的降糖药物，如SGLT-2抑制剂（恩格列净、达格列净）和GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽）。2.血运重建：对于多支病变的糖尿病患者，CABG的远期生存率优于PCI，但在药物洗脱支架时代，PCI也是合理的选择，需结合患者意愿。（二）老年冠心病（≥75岁）老年患者常伴有多种合并症（如肾功能不全、认知功能障碍）、多重用药及生理机能减退，治疗策略需个体化，平衡获益与风险。1.血运重建：年龄本身不是PCI或CABG的禁忌证，但需严格评估手术风险及预期寿命。对于体质虚弱、预期寿命有限的患者，药物治疗及优化症状管理可能是更佳选择。2.抗栓治疗：老年患者出血风险增加，推荐使用质子泵抑制剂（PPI）预防消化道出血，并适当调整抗血小板药物的剂量或时长。（三）慢性肾病（CKD）合并冠心病CKD患者是冠心病的高危人群，且造影剂肾病（CI-AKI）风险显著增加。1.造影剂应用：术前应评估肾功能，优选等渗或低渗造影剂，并严格控制用量。推荐术前及术后水化治疗。2.药物调整：根据肾功能水平调整抗血小板及抗凝药物剂量。避免使用具有肾脏毒性的药物。六、冠心病的康复与二级预防心脏康复是冠心病治疗体系中不可或缺的一环，贯穿于住院期、恢复期及维持期。本指南将心脏康复提升至与药物治疗同等重要的地位。（一）运动康复运动处方是核心。内容包括运动频率、强度、时间及类型（FITT原则）。推荐采用有氧运动（步行、慢跑、骑行）结合抗阻训练。运动强度可通过目标心率法或自觉疲劳程度（RPE，Borg评分11-13分）来控制。对于左室功能减退的患者，需在严密监测下进行康复训练。（二）心理与营养干预抑郁、焦虑在冠心病患者中普遍存在，且与不良预后相关。建议常规进行心理筛查，对阳性患者进行药物干预或心理咨询。营养干预则强调控制总热量、调整膳食结构及维持健康体重（BMI18.5-23.9kg/m²）。（三）风险因素控制目标为了实现最大程度的二级预防，指南设定了严格的控制目标：风险因素目标值备注血压(BP)<130/80mmHg若能耐受，可进一步降低低密度脂蛋白(LDL-C)<1.4mmol/L较基线降低≥50%甘油三酯(TG)<1.7mmol/L若≥2.3mmol/L，启动贝特类药物或高纯度鱼油糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0%个体化设定，避免低血糖腰围男性<90cm，女性<85cm中心性肥胖指标七、微血管性心绞痛与血管痉挛性心绞痛并非所有胸痛患者都由阻塞性冠状动脉病变引起。指南新增并细化了冠状动脉非阻塞性心肌缺血（INOCA）的诊断与治疗。（一）微血管性心绞痛（MVA）多见于女性，表现为典型心绞痛但造影正常或接近正常，且存在缺血客观证据（如ECG改变、核素灌注异常）。诊断金标准为冠状动脉微血管功能检测（如CFR<2.0或IMR>25）。治疗以β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、ACEI及硝酸酯类药物为主，同时改善生活方式。（二）血管痉挛性心绞痛（VSA）由冠状动脉痉挛引起，常在夜间或静息发作，发作时ST段一过性抬高。诊断主要依赖激发试验（如乙酰胆碱试验）。治疗首选CCB（地尔硫卓或氨氯地平），禁用β受体阻滞剂。所有患者应严格戒烟，避免使用可诱发痉挛的药物（如可卡因、某些偏头痛药物）。八、医疗质量控制与持续改进为了确保指南的落地执行，医疗机构应建立冠心病诊疗质量控制体系。关键质控指标包括：1.STEMI患者进门至再灌注时间（D2B/D2N）达