中国支气管哮喘防治指南

中国支气管哮喘防治指南支气管哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，其临床特征主要表现为气道出现慢性炎症、气道高反应性以及可逆性气流受限。随着环境因素的变化及生活方式的改变，哮喘的患病率在全球范围内呈逐年上升趋势。在中国，哮喘的防治工作面临着诊断率低、控制率低以及患者依从性差等多重挑战。为了规范临床诊疗行为，提高哮喘的整体控制水平，降低疾病负担，依据国内外最新的循证医学证据，结合我国的实际情况，制定本防治指南。一、定义与流行病学支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛而多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘的流行病学特征显示，其发病率受年龄、性别、地域、环境及遗传背景等多种因素影响。近年来，流行病学调查数据显示，中国20岁及以上人群的哮喘患病率约为4.2%，据此估算全国哮喘患者总数达到4570万。此外，儿童哮喘的患病率亦显著高于成人，且存在随年龄增长而变化的趋势。哮喘不仅影响患者的身体健康，导致生活质量下降，还造成巨大的医疗资源消耗和经济损失。因此，加强哮喘的早期诊断、规范治疗和长期管理至关重要。二、诊断标准与评估方法哮喘的诊断通常基于典型的临床症状、体征以及可变气流受限的客观证据。对于症状不典型的患者，需要进行支气管舒张试验、支气管激发试验或监测呼气峰流速变异率等检查以明确诊断。1.临床诊断依据（1）典型症状：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。（2）发作时体征：双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。2.可变气流受限的客观检查满足以下任一条件即可证实存在可变气流受限：（1）支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟，第一秒用力呼气容积（FEV1）增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml。（2）支气管激发试验阳性：吸入激发剂（如乙酰甲胆碱或组胺）后，FEV1下降≥20%。（3）呼气峰流速（PEF）昼夜变异率≥20%。（4）抗炎治疗有效：给予吸入糖皮质激素（ICS）或口服糖皮质激素治疗4周后，FEV1较治疗前增加≥12%且绝对值增加≥200ml。对于不典型哮喘患者（如仅有咳嗽或胸闷症状），若无上述客观依据，应至少具备以下一项：支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性或PEF昼夜变异率≥20%。3.哮喘的鉴别诊断在诊断过程中，需排除其他可能引起喘息、气急、胸闷或咳嗽的疾病，主要包括：慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于中老年人，有长期吸烟史，症状持续进行性加重，气流受限不完全可逆。心源性哮喘：常见于左心衰竭，多有心脏病史，咳粉红色泡沫痰，双肺底可闻及细湿啰音，强心利尿治疗有效。上气道咳嗽综合征（UACS）：由鼻炎、鼻窦炎等引起，伴有鼻后滴流感，咽喉部有黏液附着感。嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）：诱导痰嗜酸粒细胞增高，但无气道高反应性，无喘息症状。变应性肉芽肿性血管炎（CSS）：伴有系统性血管炎表现，如发热、体重下降、周围神经病变等。4.哮喘控制水平分级评估哮喘的控制水平是治疗方案调整的基础。依据症状、急救药物使用、肺功能及急性发作情况，将哮喘控制水平分为控制、部分控制和未控制三个等级。具体评估标准如下表所示：评估项目控制（满足以下所有条件）部分控制（任何1周内出现以下任一表现）未控制（任何1周内出现）日间症状无（或≤2次/周）每周>2次出现≥3项部分控制特征夜间症状/憋醒无任何1次-活动受限无任何1次-急救药物使用次数无（或≤2次/周）每周>2次-肺功能（PEF或FEV1）正常或≥正常预计值/本人最佳值的80%<正常预计值/本人最佳值的80%-在任何1周内出现≥3项部分控制特征急性发作无任何1次-三、治疗目标与原则哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘症状的临床控制，减少急性发作风险，维持肺功能水平接近正常，保持正常活动（包括运动），避免哮喘药物的不良反应，并防止哮喘导致的气道不可逆性固定狭窄或气道重塑。治疗原则强调长期、规范、个体化和持续性的管理。治疗过程应遵循“评估-调整治疗-监测”的循环模式。在药物选择上，通常采用阶梯式治疗方案，根据患者病情的严重程度分级选择相应的初始治疗方案，并根据控制水平进行升级或降级治疗。四、常用治疗药物哮喘治疗药物主要分为控制药物和缓解药物两大类。控制药物是指需要长期每天使用的药物，主要用于抑制气道炎症，维持临床控制；缓解药物是指按需使用的药物，用于迅速缓解哮喘症状。1.控制药物（1）吸入糖皮质激素（ICS）：是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。ICS能有效抑制气道炎症细胞的活化、细胞因子的生成以及炎症介质的释放，从而降低气道高反应性。常用的ICS包括布地奈德（BUD）、氟替卡松（FP）、丙酸倍氯米松（BDP）和环索奈德等。ICS通常与长效β2受体激动剂（LABA）联合使用，既增强抗炎效果，又能减少ICS的剂量和副作用。（2）长效β2受体激动剂（LABA）：作用于气道平滑肌细胞表面的β2受体，舒张支气管平滑肌，持续时间可达12小时以上。LABA单独使用可能增加哮喘死亡风险，因此严禁单独用于哮喘治疗，必须与ICS联合使用。常用药物包括沙美特罗（Salmeterol）和福莫特罗（Formoterol）。（3）白三烯调节剂：通过阻断半胱氨酰白三烯受体或抑制5-脂氧合酶活性，从而抑制白三烯的致炎和致喘作用。适用于阿司匹林哮喘、过敏性鼻炎伴哮喘等患者。常用药物为孟鲁司特钠。（4）缓释茶碱：具有舒张支气管平滑肌和强心、利尿、兴奋呼吸中枢等作用。低剂量茶碱具有一定的抗炎作用。由于治疗窗较窄，需监测血药浓度。（5）全身糖皮质激素：适用于严重急性发作或长期吸入激素无效的患者。长期口服副作用大，应尽量避免长期使用。2.缓解药物（1）速效吸入β2受体激动剂（SABA）：起效快，作用时间短，是缓解哮喘急性发作的首选药物。常用药物包括沙丁胺醇和特布他林。（2）吸入抗胆碱能药物：通过阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管。常用药物为异丙托溴铵和噻托溴铵。（3）短效口服β2受体激动剂：如沙丁胺醇片、特布他林片等，适用于无吸入装置或吸入能力较差的轻度患者，但副作用较吸入剂型多。下表总结了常用哮喘治疗药物的特点及常用剂量范围：药物类别药物名称常用剂型常用剂量范围（成人）起效时间维持时间备注吸入糖皮质激素(ICS)布地奈德气雾剂/干粉剂200-800μg/日慢长需漱口，减少口咽部副作用氟替卡松气雾剂/干粉剂100-500μg/日慢长抗炎活性强长效β2受体激动剂(LABA)沙美特罗干粉剂50μg/次，2次/日慢12h禁止单独使用福莫特罗干粉剂4.5-9μg/次，2次/日快12h可作为维持和缓解治疗白三烯调节剂孟鲁司特钠片剂10mg/次，1次/日慢长适用于伴有鼻炎患者速效β2受体激动剂(SABA)沙丁胺醇气雾剂100-200μg/次，按需快4-6h缓解症状首选吸入抗胆碱能药异丙托溴铵气雾剂20-40μg/次，按需慢6-8h多与SABA联用五、长期治疗方案（阶梯治疗）哮喘的长期治疗方案分为5个步骤。初始治疗应根据患者病情严重程度选择第2级至第4级中的某一级。若患者从未经过规范治疗，应从第2级开始治疗。若患者已被诊断为严重哮喘，则直接从第3级或第4级开始治疗。每3个月进行一次评估，根据控制水平升级或降级治疗。第1级治疗（间歇发作）按需使用：速效吸入β2受体激动剂（SABA）。适用人群：症状间歇出现，每周少于2次，夜间症状少于每月2次，肺功能正常的患者。第2级治疗（轻度持续）首选方案：低剂量吸入糖皮质激素（ICS）。替代方案：白三烯调节剂（LTRA）。适用人群：症状每周≥2次，但每日少于1次，有夜间症状，PEF或FEV1≥80%预计值。第3级治疗（中度持续）首选方案：低剂量ICS+长效β2受体激动剂（LABA）。替代方案：中高剂量ICS；或低剂量ICS+LTRA。适用人群：每日有症状，夜间症状≥1次/周，PEF或FEV1在60%-80%预计值。第4级治疗（重度持续）首选方案：中高剂量ICS+LABA。替代方案：中高剂量ICS+LTRA；或中高剂量ICS+缓释茶碱。适用人群：每日持续有症状，频繁夜间发作，PEF或FEV1<60%预计值。第5级治疗（难治性哮喘）方案：在上述第4级治疗基础上，加用口服糖皮质激素（最低有效剂量）或抗IgE治疗（针对过敏性哮喘）。适用人群：经第4级规范治疗仍无法达到控制的重度哮喘患者。升级治疗：当使用当前治疗方案哮喘未控制至少3个月后，应考虑升级治疗。降级治疗：当哮喘达到并维持控制至少3个月后，可考虑降级治疗。降级原则通常是先减少激素剂量50%，再减少LABA或LTRA的使用，最后过渡到按需使用SABA。降级过程中需密切监测病情变化。六、哮喘急性发作的处理哮喘急性发作是指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或加重，伴有呼气流量降低。急性发作的程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情作出正确评估，并及时进行紧急治疗。1.急性发作严重程度分级根据患者的症状、体征、肺功能及动脉血气分析结果，将急性发作分为轻、中、重和危重四级。分级临床特点血气分析(呼吸空气)脉搏奇脉PEF占预计值%轻度步行、上楼时气短，可平卧，说话连贯，精神尚可，无出汗PaO2正常，PaCO2下降<100次/分无>70%中度稍事活动即气短，喜坐位，说话常有中断，精神尚可，有出汗PaO260-80mmHg，PaCO2≤45mmHg100-120次/分可有，10-25mmHg50-70%重度休息时气短，端坐呼吸，单字表达，精神焦虑烦躁，大汗淋漓PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg>120次/分常有，>25mmHg<50%危重不能讲话，嗜睡或意识模糊，呼吸减慢或不规则PaO2显著降低，PaCO2升高伴酸中毒变慢或不规则消失无法测定2.急性发作的治疗措施治疗目的在于尽快缓解气流受限，纠正低氧血症，恢复肺功能，防止进一步恶化或复发，并防止并发症。（1）氧疗：吸入氧浓度以维持血氧饱和度在90%-92%即可。（2）支气管舒张剂：速效β2受体激动剂：首选吸入SABA，如沙丁胺醇。初始治疗时，可采用间断雾化吸入（每20分钟1次，连续1小时），或持续雾化吸入。随后根据病情调整给药间隔。抗胆碱能药物：异丙托溴铵常与SABA联合雾化吸入，尤其适用于重度急性发作及SABA疗效不佳者。静脉β2受体激动剂：对于雾化吸入无效或病情危重者，可考虑静脉使用沙丁胺醇或特布他林，但需密切监测心率和心律。（3）糖皮质激素：全身使用激素是治疗中重度哮喘急性发作的重要措施。应尽早静脉给予琥珀酸氢化可的松（每6小时1次）或甲泼尼龙。全身使用激素是治疗中重度哮喘急性发作的重要措施。应尽早静脉给予琥珀酸氢化可的松（每6小时1次）或甲泼尼龙。病情缓解后可改为口服泼尼松，并逐渐减量。病情缓解后可改为口服泼尼松，并逐渐减量。无激素依赖倾向者，可在短期（3-5天）内停药；有激素依赖倾向者，应延长给药时间。无激素依赖倾向者，可在短期（3-5天）内停药；有激素依赖倾向者，应延长给药时间。（4）辅助通气：对于意识模糊、呼吸浅慢、PaCO2进行性升高或出现呼吸暂停的危重患者，应及时进行无创或有创机械通气治疗。对于意识模糊、呼吸浅慢、PaCO2进行性升高或出现呼吸暂停的危重患者，应及时进行无创或有创机械通气治疗。七、特殊人群哮喘的管理1.妊娠期哮喘妊娠期哮喘的管理原则与普通成人基本一致，但需考虑到药物对胎儿的潜在影响。哮喘控制不良对妊娠的风险（如先兆子痫、早产、低出生体重）远高于药物治疗的潜在风险。ICS是妊娠期哮喘控制的首选药物，布地奈德属于B类药物，安全性较好。LABA和LTRA也可在医生指导下使用。应避免使用能够引起子宫收缩的药物（如静脉使用沙丁胺醇）。2.儿童哮喘儿童哮喘的诊断主要依据病史、症状体征和肺功能检查。对于5岁以下儿童，肺功能检查配合度低，主要依据临床症状进行诊断。治疗上，吸入治疗是首选，但需根据年龄选择合适的吸入装置（如储雾罐、面罩）。儿童哮喘的治疗目标不仅是控制症状，还要促进正常生长发育。应特别注意ICS对儿童生长的潜在影响，尽量使用最低有效剂量。3.老年哮喘老年哮喘症状往往不典型，常被误诊为慢性支气管炎或COPD。老年患者常合并心血管疾病、骨质疏松等其他疾病，且肝肾功能减退，药物代谢动力学改变，易发生药物不良反应。治疗时应优先选择吸入制剂，减少全身副作用，并注意药物间的相互作用（如β2受体激动剂与β受体阻滞剂的拮抗作用）。4.咳嗽变异性哮喘（CVA）CVA是一种特殊类型的哮喘，唯一或主要临床表现是慢性咳嗽，无明显喘息、气促等症状，但存在气道高反应性。治疗原则与典型哮喘相同，ICS联合支气管舒张剂（如ICS/LABA）效果较好。治疗时间通常不少于8周。八、哮喘的长期管理与健康教育哮喘是一种慢性疾病，需要长期、主动、规范的管理。健康教育是哮喘管理中不可或缺的一环，其目标是提高患者对疾病的认知水平，增强自我监测和管理能力，提高治疗依从性。1.建立医患合作关系医生应与患者建立长期的伙伴关系，共同制定哮喘行动计划。行动计划应包括日常维持治疗方案、急性发作时的自我处理措施以及何时寻求医疗帮助的明确指征。2.避免接触危险因素通过皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测识别患者的过敏原。常见的过敏原包括尘螨、花粉、宠物皮屑、霉菌等。对于非过敏性诱因（如烟草烟雾、冷空气、刺激性气体），也应尽量避免接触。3.自我监测指导患者正确使用峰流速仪，记录哮喘日记。PEF监测是客观判断气道通畅程度的有效手段，有助于早期发现急性发作先兆。定期（如每1-3个月）进行ACT（哮喘控制测试）问卷评估，量化哮喘控制水平。4.吸入装置的正确使用吸入技术错误是导致哮喘控制不佳的常见原因。医生应在初次处方及每次复诊时检查患者的吸入技术，确保患者能够正确使用定量气雾剂（pMDI）、干粉吸入剂（DPI）或雾化器。对于使用pMDI困难的患者，推荐加用储雾罐。5.提高依从性依从性差是哮喘难以控制的另一重要原因。原因包括担心激素副作用、吸入装置使用不便、费用问题或症状缓解后自行停药。医生应向患者解释哮喘的慢性炎症本质，强调长期规律用药的重要性，简化治疗方案，并定期随访调整。九、中医药在哮喘防治中的应用中医药在哮喘的缓解期和急