中医门诊病历书写模板

中医门诊病历书写模板一、基本信息*姓名：______________性别：_____年龄：_____岁*就诊时间：____年__月__日__时__分(节气：________)*联系方式：______________(可选，便于随访)*就诊地点：本门诊*初/复诊：_____(初诊请注明；复诊请注明第__次，上次就诊日期____年__月__日)*职业：______________民族：_____婚否：_____二、主诉*患者就诊时最主要的痛苦或不适，以及持续的时间。*要求：精炼、准确，高度概括，一般不超过20字。*格式：主要症状+持续时间。*示例：咳嗽咳痰X周，加重伴胸闷X天。*_________________________________________________三、现病史*围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。*起病情况：何时、何地、因何（或无明显诱因）起病，初起症状特点。*主要症状特点：性质、部位、程度、频率、持续时间、缓解或加重因素，以及伴随症状。*（此处应结合中医问诊要点，如寒热、汗、头身、二便、饮食口味、胸腹、耳目、睡眠、情志等，有针对性地询问并记录）*病情演变：症状的变化情况，是进行性加重、减轻还是时好时坏，有无新症状出现。*诊治经过：发病后曾在何处就诊，做过何种检查（结果如何，可简要记录或附检查单），诊断为何病，用过何种中西药物（具体药名、剂量、用法、疗效），以及其他治疗措施和反应。*目前情况：就诊时的主要痛苦和各种兼症表现。*_________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________四、既往史*平素健康状况：良好、一般、较差。*既往患过何种疾病：如高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核、哮喘等，注明诊断时间、主要治疗及转归。*手术史：手术名称、时间、原因。*外伤史：受伤时间、部位、性质、程度、诊治情况。*输血史：何时、因何、量。*_________________________________________________________________________五、个人史*出生地及长期居住地，有无疫区、疫水接触史。*生活习惯：作息、饮食偏嗜（寒、热、甘、咸、辣等）、烟酒茶癖好（如有，说明年限及量）、有无特殊不良习惯。*职业及工作环境：有无粉尘、毒物接触史。*有无冶游史。*_________________________________________________________________________六、婚育史（女性需记录月经、带下、胎产史）*婚姻状况：未婚、已婚、离异、丧偶。结婚年龄，配偶健康状况。*生育史：育有子女数（子X女X），子女健康状况。*月经史：初潮年龄____岁，周期____天，经期____天，经量（多、中、少），经色（淡红、深红、紫暗），经质（稀、稠、有无血块），有无痛经（部位、性质、程度、持续时间）。末次月经：____年__月__日。或绝经年龄____岁。*带下史：带下量（多、中、少），色（白、黄、赤、青），质（稀、稠），气味（有无腥臭、腐臭等），有无外阴瘙痒。*胎产史：孕X产X，自然流产X次，人工流产X次。末次分娩时间：____年__月__日。*_________________________________________________________________________七、过敏史*有无药物（如青霉素、磺胺等）及食物过敏史，具体过敏原及反应。*_________________________________________________________________________八、家族史*父母、兄弟姐妹、子女健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史，尤其注意有无与中医“体质”相关的家族倾向。已故者注明死因及年龄。*_________________________________________________________________________九、四诊资料*望诊：*神色形态：神志清楚、精神饱满、倦怠、萎靡、烦躁、抑郁；形体胖瘦、强弱。*面色：红润、淡白、萎黄、潮红、青紫、黧黑。*眼神：明亮、晦暗、呆滞。*形态：体型匀称/偏胖/偏瘦，发育正常/异常，营养良好/中等/不良。*动态：自如、迟缓、急燥、蜷卧、踡卧。*局部望诊：头面、五官、颈项、躯体、四肢、皮肤、爪甲（如有特殊异常请详述）。*舌象：舌质（淡红、淡白、红、绛、紫暗），舌体（大小、胖瘦、有无齿痕、裂纹、芒刺），舌苔（有无、颜色（白、黄、灰、黑）、厚薄、干湿、腻腐、偏全），舌下络脉（颜色、粗细、有无迂曲）。*闻诊：*语声：洪亮、低微、嘶哑、谵语、郑声。*呼吸：平稳、气促、气短、喘息。*咳嗽：有无、频剧、干咳、湿咳。*嗅气味：有无特殊口气、体气、分泌物气味。*问诊：*寒热：有无恶寒发热，或但寒不热，但热不寒，寒热往来。发热时间（上午、下午、夜间），性质（恶寒喜暖、五心烦热等）。*汗：有无自汗、盗汗、战汗、绝汗，汗出部位，汗量多少，汗出特点及伴随症状。*头身：有无头痛、头晕、头胀，部位，性质，发作时间；有无身痛、肢节疼痛、酸重、麻木、乏力。*二便：*大便：日X行或X日一行，质（软、硬、溏薄、水样），色（黄、褐、黑、绿），量，气味，有无粘液、脓血、未消化食物，有无里急后重、肛门灼热。*小便：次数，量（多、中、少），色（清、淡黄、深黄、赤），有无尿频、尿急、尿痛、尿等待、尿不尽感，有无尿失禁，有无砂石。*饮食口味：食欲（佳、可、差、厌食），食量，有无偏食。口中有无异常味觉（苦、酸、甘、辛、咸、淡、涩），有无口淡、口苦、口黏腻、口甜、口咸、口酸等。有无口渴，喜饮热饮、冷饮或不渴。*胸腹：有无胸胁胀满、疼痛，性质，部位；有无胃脘痞满、疼痛、喜按、拒按；有无腹胀、腹痛、喜温、喜凉。*耳目：有无耳鸣、耳聋、目眩、目赤、目痒、目干涩、视物模糊。*睡眠：入睡难易、睡眠深浅、多梦、早醒、失眠、嗜睡，有无多梦（噩梦、美梦）。*（女性补充月经带下相关问诊，已在婚育史中详述，此处可酌情补充）*切诊：*脉象：寸关尺三部，浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、弦、紧、细、弱、洪、濡、缓、结、代、促等。（需详细描述，如：脉浮数，寸关明显；或脉沉细无力，尺部尤甚等）。*肌肤：寒热、润燥、肿胀、疮疡、结节等。*脘腹：有无压痛、反跳痛，有无痞块（部位、大小、质地、活动度、压痛）。十、辅助检查*本次就诊前所作的与本病相关的各项检查结果：如血常规、尿常规、粪常规、生化、影像学检查（X线、CT、MRI、B超）、心电图、内镜等。*（例如：XX年XX月XX日，某医院查血常规：WBCX.X×10^9/L，NXX.X%，HbXXg/L。）*（例如：XX年XX月XX日，某医院胸片示：双肺纹理增多。）*_________________________________________________________________________十一、诊断*中医诊断：*病名：__________（如：咳嗽病、胃脘痛病、眩晕病）*证型：__________（如：风热犯肺证、肝胃不和证、肾精不足证）*西医诊断：（如有，可列出）*__________（如：上呼吸道感染、慢性胃炎、高血压病）*_________________________________________________________________________十二、治法*根据辨证结果确立的治疗法则。如：疏风清热，宣肺止咳；疏肝理气，和胃止痛；滋补肾精，平肝潜阳。*_________________________________________________________________________十三、处方*中药处方：（君臣佐使，剂量，用法，每日一剂，水煎X次，取汁X毫升，分X次温服/凉服/顿服。）*例：*桑叶X钱菊花X钱杏仁X钱连翘X钱*桔梗X钱甘草X钱芦根X钱薄荷X钱（后下）*用法：每日一剂，水煎两次，共取汁X毫升，分早晚两次温服。*（或：颗粒剂，遵医嘱。）*针灸/推拿/其他疗法：（如有，请详述穴位、手法、留针时间、频率等）*例：针灸取穴：合谷、曲池、列缺、肺俞。平补平泻，留针XX分钟，每日一次。*医嘱：*生活起居：__________（如：避风寒、慎起居、勿劳累、规律作息）*饮食调理：__________（如：宜清淡饮食，忌辛辣油腻生冷，多食蔬菜水果）*情志调摄：__________（如：保持心情舒畅，避免忧思恼怒）*复诊时间：____年__月__日或不适随诊。*_________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________十四、医师签名*______________---书写要点与注意事项：1.四诊合参，全面系统：病历记录应体现望闻问切四诊信息，避免遗漏重要体征和症状。2.突出中医特色：详细记录舌象、脉象，以及与中医辨证密切相关的症状和体征。3.辨证准确，理法方药一致：诊断、证型、治法、处