2026年病历书写规范及体格检查试题及答案

2026年病历书写规范及体格检查试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.2026年版《病历书写基本规范》规定，门急诊病历记录中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当在病历中（）A.仅记录患者口头同意内容B.详细记录同意过程及患者签名C.由医师代签后注明"患者无法签名"D.仅在病程记录中提及答案：B2.住院病历中，首次病程记录完成时间应为患者入院后（）A.2小时内B.6小时内C.8小时内D.24小时内答案：C3.体格检查中，甲状腺触诊的正确顺序应为（）A.峡部→左叶→右叶B.左叶→右叶→峡部C.右叶→左叶→峡部D.峡部→右叶→左叶答案：A4.电子病历系统中，修改已归档病历需满足的条件不包括（）A.经医疗机构医务部门批准B.保留修改痕迹C.由原书写医师修改D.患者书面申请答案：D5.下列哪项不属于腹部触诊"浅部触诊法"的检查内容（）A.腹肌紧张度B.表浅压痛C.肝脾肿大D.皮下脂肪瘤答案：C6.手术记录中，对术中出血量的记录要求是（）A.估算值即可B.精确至10mlC.需注明测量方法（如吸引器计量+纱布称重）D.仅记录显性出血答案：C7.脑膜刺激征检查不包括（）A.凯尔尼格征B.布鲁津斯基征C.克尼格征D.巴宾斯基征答案：D8.新生儿病历中，Apgar评分应在出生后（）A.1分钟、5分钟、10分钟各评1次B.仅出生时评1次C.1分钟、5分钟各评1次D.5分钟、10分钟各评1次答案：A9.下列关于电子病历签名的说法，错误的是（）A.需使用可靠的电子签名B.可由上级医师代下级医师签名C.签名应能够识别签名人身份D.签名数据应防篡改答案：B10.心脏听诊时，主动脉瓣第二听诊区的位置是（）A.胸骨右缘第2肋间B.胸骨左缘第2肋间C.胸骨左缘第3肋间D.心尖部答案：C二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）11.2026年版规范中，病历书写的"客观原则"具体要求包括（）A.记录内容与实际诊疗行为一致B.避免主观推断性描述C.使用规范医学术语D.对患者陈述需注明"据患者自述"答案：ABCD12.体格检查中，属于"一般检查"的内容有（）A.体温测量B.营养状态评估C.淋巴结触诊D.体位观察答案：ABD13.病程记录的重点内容应包括（）A.患者病情变化及分析B.重要辅助检查结果及解读C.诊疗措施的调整及依据D.医患沟通的关键内容答案：ABCD14.肺部叩诊时，正常可叩出的音响包括（）A.清音B.过清音C.浊音D.实音答案：ACD15.手术安全核查记录需核对的内容包括（）A.患者身份（姓名、ID号）B.手术方式及部位C.麻醉方式及效果D.术中用药及器械清点答案：ABCD三、判断题（每题2分，共10分，正确打√，错误打×）16.门诊病历中，对失能患者的陈述，可直接记录为"患者主诉"（）答案：×（应注明陈述者与患者的关系，如"家属代诉"）17.体格检查时，触诊腹部包块需记录其大小（cm×cm）、质地、活动度、压痛等（）答案：√18.电子病历中，上级医师修改下级医师记录时，应删除原内容并标注修改时间（）答案：×（应保留原记录内容，标注修改时间、修改人并签名）19.心脏听诊时，应按照二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区的顺序进行（）答案：√20.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，记录内容需包括抢救时间节点、措施及患者反应（）答案：√四、简答题（每题8分，共40分）21.简述2026年版病历书写规范对"知情同意书"书写的具体要求。答案：①需明确记录患者病情、拟实施医疗措施的理由、可能风险及替代方案；②使用患者可理解的语言，避免专业术语堆砌；③记录患者或委托人的意见（如"同意"或"拒绝"）及签名；④对无完全民事行为能力患者，需由法定代理人签名并注明关系；⑤紧急情况下无法取得签名时，需记录医疗机构负责人或授权人批准的过程；⑥电子知情同意需通过实名认证，保留签署时间戳及操作轨迹。22.试述腹部触诊中"深部滑行触诊法"的操作要点及适用范围。答案：操作要点：①患者取仰卧位，双腿屈曲，放松腹肌；②医师右手四指并拢，掌指关节伸直，与腹壁呈45°角；③利用掌指关节和腕关节的协同运动，逐渐压向腹腔深部；④在被触及脏器或包块表面做上下左右的滑动触摸。适用范围：主要用于检查腹腔深部包块和胃肠病变，如胃、肠管、肝脾边缘、胰腺等脏器的触诊，可感知病变的形态、大小、边缘及活动度。23.列举住院病历中"入院记录"需包含的核心内容（至少8项）。答案：①一般项目（姓名、性别、年龄等）；②主诉；③现病史（起病情况、主要症状特点、诊疗经过、一般情况）；④既往史（包括过敏史）；⑤个人史、婚育史、月经史、家族史；⑥体格检查（生命体征、各系统阳性体征）；⑦辅助检查结果（入院前重要检查）；⑧初步诊断；⑨医师签名及书写时间。24.简述肺部听诊中"湿啰音"的分类及临床意义。答案：分类：①粗湿啰音（大水泡音）：发生于气管、主支气管或空洞部位，见于支气管扩张、肺水肿、肺结核空洞；②中湿啰音（中水泡音）：发生于中等大小支气管，见于支气管炎、肺炎；③细湿啰音（小水泡音）：发生于小支气管，见于细支气管炎、肺炎早期、肺淤血；④捻发音：为肺泡和细支气管内少量液体所致，见于肺淤血早期、肺泡炎。临床意义：提示气道或肺泡内存在液体（渗出液、血液、漏出液等），常见于感染、肺水肿、肺淤血等病理状态。25.试述2026年版规范对"电子病历结构化"的具体要求。答案：①数据元标准化：使用国家统一制定的医疗数据元目录，确保术语、代码、单位规范；②字段必填性：核心字段（如诊断、用药、检查结果）设置为必填项，避免遗漏关键信息；③逻辑校验：系统需对时间顺序（如手术记录时间应晚于术前讨论）、数值合理性（如血压值＞240mmHg时提示预警）进行自动校验；④结构化存储：将文本信息转化为可计算的结构化数据（如将"体温38.5℃"存储为{"体温":38.5,"单位":"℃"}），支持数据统计与分析；⑤接口标准化：与其他医疗信息系统（如检验、影像系统）实现数据对接，确保信息互联互通。五、案例分析题（15分）患者张某，男，65岁，因"突发胸痛2小时"急诊入院。急诊医师接诊后记录："患者诉胸痛，给予心电图检查示ST段抬高，考虑急性心梗，准备溶栓治疗。"未记录疼痛性质、放射部位及生命体征。收住心内科后，住院医师于入院后9小时完成首次病程记录，其中未分析胸痛与既往高血压病史的关联，未记录家属沟通内容。问题：指出该病历书写中存在的主要缺陷，并说明依据（2026年版规范）。答案：主要缺陷及依据：1.急诊病历缺陷（4分）：①未记录胸痛具体性质（如压榨性、烧灼样）、放射部位（如左肩、下颌），违反"现病史需详细记录症状特点"的要求（规范第8条）；②未记录生命体征（如血压、心率），违反"门急诊病历需记录患者就诊时的一般情况"的规定（规范第12条）。2.首次病程记录缺陷（6分）：①完成时间超过8小时（入院后9小时），违反"首次病程记录应在患者入院后8小时内完成"的时限要求（规范第18条）；②未分析胸痛与既往高血压病史的关联，违反"需结合既往史进行病情分析"的要求（规范第19条）；③未记录与家属沟通的关键内容（如