2025年医保专干招聘考试真题及答案

2025年医保专干招聘考试练习题及答案第一部分单项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题只有一个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据国家医保局、财政部2024年印发的《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2025年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人每年（）元。A.380B.400C.420D.440答案：B解析：2025年度居民医保个人缴费标准统一为每人每年400元，财政补助标准每人每年不低于640元，困难群众参保按规定享受分类资助政策。2.我国职工基本医疗保险参保人员退休后享受免缴医保费待遇的最低累计缴费基准年限为（）。A.男满25年、女满20年B.男满30年、女满25年C.男女均满25年D.男女均满30年答案：B解析：全国统一执行的职工医保最低累计缴费基准年限为男满30年、女满25年（含视同缴费年限，实际缴费年限一般不低于10年），各地可结合本地基金运行情况适当调整。3.根据职工门诊共济保障机制相关规定，职工医保个人账户不得用于支付下列哪类人员的合规自付医疗费用？（）A.参保人本人B.参保人配偶C.参保人父母D.参保人祖父母答案：D解析：职工医保个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、定点零售药店购药的合规自付费用，不得扩大使用范围至其他亲属。4.医保支付方式改革中，DRG付费的全称是（）。A.按病种分值付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按床日付费D.按人头付费答案：B解析：DRG是按疾病诊断相关分组付费的英文缩写，DIP是按病种分值付费的英文缩写，二者是当前住院费用支付方式改革的核心模式。5.根据《医保基金监督举报奖励暂行办法》，公民举报欺诈骗取医保基金行为经查实后，最高可获得的奖励金额为（）。A.10万元B.20万元C.50万元D.100万元答案：B解析：举报奖励金额按查实骗保金额的一定比例核算，最低不少于500元，最高不超过20万元。6.下列哪类人员参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，可享受全额资助政策？（）A.低保对象B.特困人员C.边缘易致贫人口D.返贫致贫人口答案：B解析：对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童参加居民医保的个人缴费部分给予全额资助，对低保对象、返贫致贫人口、边缘易致贫人口等给予定额资助。7.下列关于医保电子凭证的说法，正确的是（）。A.医保电子凭证仅可在参保地使用B.医保电子凭证激活后有效期为5年C.医保电子凭证仅限本人使用，不得转借他人结算D.医保电子凭证不能用于药店购药结算答案：C解析：医保电子凭证全国通用、长期有效，与实体医保卡功能完全一致，可用于医院就诊、药店购药结算，仅限本人使用，转借他人用于医保结算属于欺诈骗保行为。8.我国职工基本医疗保险的单位和个人缴费基准比例分别为（）。A.单位4%、个人1%B.单位6%、个人2%C.单位8%、个人3%D.单位10%、个人2%答案：B解析：职工医保由用人单位和职工共同缴纳，单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率为本人工资收入的2%，各地可根据基金运行情况适当调整。9.下列费用中，属于基本医疗保险基金支付范围的是（）。A.非治疗性整形美容手术费用B.冠心病住院治疗的合规费用C.养生保健产品购买费用D.应当由第三人负担的交通事故医疗费用答案：B解析：《社会保险法》明确，应当由工伤保险基金支付、第三人负担、公共卫生负担、境外就医的费用不纳入医保支付范围，非治疗性美容、养生保健费用也不属于医保支付范畴。10.参保人员在定点医药机构办理医保费用结算时，无需出示的材料是（）。A.医保电子凭证B.实体医保卡C.有效身份证件D.工作证明答案：D解析：参保人员结算仅需出示医保凭证（电子凭证或实体卡）及有效身份证件，无需提供工作证明、收入证明等无关材料。11.负责本行政区域内医保基金使用监督管理工作的主体是（）。A.卫生健康行政部门B.医疗保障行政部门C.市场监督管理部门D.财政部门答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，县级以上地方人民政府医疗保障行政部门是医保基金监管的责任主体。12.2025年我国城乡居民基本医疗保险统筹区内一级医疗机构住院政策范围内报销比例不低于（）。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C解析：2025年居民医保住院政策范围内报销比例总体稳定在70%左右，其中一级医疗机构不低于80%，二级医疗机构不低于70%，三级医疗机构不低于60%。13.下列人员中，不属于职工基本医疗保险参保范围的是（）。A.企业在职职工B.机关事业单位工作人员C.灵活就业人员D.全日制在校大学生答案：D解析：全日制在校大学生属于城乡居民基本医疗保险参保范围，其余三类人员均属于职工医保参保范围，灵活就业人员可自愿选择参加职工医保或居民医保。14.欺诈骗取医保基金数额较大的，涉嫌触犯的刑法罪名是（）。A.侵占罪B.诈骗罪C.盗窃罪D.挪用公款罪答案：B解析：我国司法解释明确，以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险金的行为，属于刑法规定的诈骗公私财物行为，数额较大的以诈骗罪定罪处罚。15.目前全国统一执行的首批跨省直接结算门诊慢特病病种不包括（）。A.高血压B.糖尿病C.恶性肿瘤门诊放化疗D.类风湿性关节炎答案：D解析：首批跨省直接结算的门诊慢特病病种为高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5类，2025年底前将扩大至不少于15种。第二部分多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.下列情形中，基本医疗保险基金不予支付的有（）。A.应当从工伤保险基金中支付的费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.应当由公共卫生负担的费用D.在境外就医的费用答案：ABCD解析：《社会保险法》第三十条明确上述四类费用不纳入医保基金支付范围，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由医保基金先行支付后有权向第三人追偿。2.基层医保专干的核心工作职责包括（）。A.辖区参保扩面宣传动员B.医保政策咨询解答C.异地就医备案协助办理D.欺诈骗保线索排查上报答案：ABCD解析：基层医保专干是医保服务下沉的核心力量，承担参保动员、政策宣传、经办协助、基金监管线索上报等多项职责，负责打通医保服务“最后一公里”。3.我国医疗保障待遇清单明确的三重基本保障制度包括（）。A.基本医疗保险B.大病保险C.医疗救助D.商业健康保险答案：ABC解析：三重基本保障制度为基本医保、大病保险、医疗救助，商业健康保险属于补充保障范畴，不纳入基本保障待遇清单。4.下列属于定点医药机构欺诈骗取医保基金行为的有（）。A.虚构医药服务项目套取基金B.串换药品、医用耗材C.诱导参保人员过度检查、过度治疗D.为参保人员套取现金购买保健品答案：ABCD解析：上述行为均违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，属于典型欺诈骗保行为，查实后将被给予追回基金、2-5倍罚款、暂停定点资格等处罚，构成犯罪的追究刑事责任。5.下列属于异地就医备案类型的有（）。A.异地长期居住人员备案B.异地转诊人员备案C.临时外出就医人员备案D.常驻异地工作人员备案答案：ABCD解析：当前异地就医备案覆盖所有跨统筹地区就医的参保人员，共分为上述四类主要备案类型，参保人员可通过国家医保服务平台APP、微信/支付宝小程序等线上渠道自助办理，无需到经办机构现场提交材料。6.下列属于职工医保个人账户合法使用范围的有（）。A.支付本人在定点医院就诊的自付费用B.支付配偶在定点药店购买药品的自付费用C.按统筹区规定支付子女参加居民医保的个人缴费D.按统筹区规定支付父母的合规体检费用答案：ABCD解析：按照职工门诊共济保障机制规定，个人账户可用于支付本人及配偶、父母、子女的合规自付医疗费用，部分统筹区已放开个人账户缴纳家庭成员居民医保费、支付合规体检费用等权限，具体以统筹区政策为准。7.下列人员参加居民医保可以享受参保资助政策的有（）。A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.纳入监测范围的边缘易致贫人口答案：ABCD解析：对困难群众实施分类参保资助，特困人员全额资助，其余三类监测对象按当地规定给予定额资助，确保困难群众应保尽保。8.我国医保支付方式改革推行的多元复合支付方式包括（）。A.按疾病诊断相关分组（DRG）付费B.按病种分值（DIP）付费C.按床日付费D.按人头付费答案：ABCD解析：住院服务推行DRG/DIP付费，长期住院服务推行按床日付费，门诊服务推行按人头付费，逐步减少按项目付费占比，提高基金使用效率。9.下列关于城乡居民医保门诊统筹的说法正确的有（）。A.覆盖所有居民医保参保人员B.用于支付参保人员普通门诊合规费用C.政策范围内报销比例不低于50%D.起付线、封顶线由各统筹地区自行制定答案：ABCD解析：2025年居民医保普通门诊统筹已全面覆盖所有参保人员，重点保障多发病、常见病门诊费用，政策范围内报销比例不低于50%，统筹地区可根据基金运行情况合理设定起付线和封顶线。10.参保人员存在下列哪些行为的，将被依法追究责任？（）A.将本人医保凭证转借他人就医结算B.伪造医疗文书骗取医保待遇C.使用医保基金购买保健品转卖牟利D.隐瞒第三责任人受伤事实骗取医保支付答案：ABCD解析：上述行为均属于欺诈骗取医保待遇行为，查实后将被暂停医保联网结算3-12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，数额较大的依法追究刑事责任。第三部分判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.2025年城乡居民医保财政补助标准为每人每年不低于640元。（√）解析：国家医保局、财政部明确2025年度居民医保财政补助标准每人每年不低于640元，个人缴费400元。2.职工医保参保人员退休后累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医保费，按规定享受基本医保待遇。（√）解析：《社会保险法》第二十七条明确该规定，最低累计缴费年限为男满30年、女满25年，含视同缴费年限。3.参保人员跨省异地就医前必须到医保经办机构现场办理备案，否则无法直接结算。（×）解析：参保人员可通过线上渠道自助办理备案，临时外出就医急诊的可免备案或先就医后补办备案，未备案人员也可按参保地规定的较低比例享受直接结算待遇。4.定点零售药店可以使用医保基金销售保健品、化妆品、生活用品等非医疗用品。（×）解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止定点零售药店使用医保基金支付非医疗用品费用，违者按欺诈骗保处理。5.大病保险是对参保人员患大病发生的高额医疗费用，经基本医保报销后个人负担的合规费用给予进一步保障的制度。（√）解析：大病保险是基本医保的延伸补充，2025年居民大病保险政策范围内报销比例不低于60%，对困难群众实施倾斜支付政策。6.灵活就业人员只能参加城乡居民基本医疗保险，不能参加职工基本医疗保险。（×）解析：灵活就业人员可自愿选择参加职工医保或居民医保，按所选险种规定享受相应待遇。7.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（√）解析：《社会保险法》明确医保基金专款专用，不得侵占挪用，违者依法追究行政乃至刑事责任。8.参保人员在非定点医疗机构发生的所有医疗费用都不能纳入医保基金支付范围。（×）解析：参保人员因急诊、抢救等紧急情况在非定点医疗机构发生的合规医疗费用，可按规定予以报销。9.医疗救助是三重医疗保障制度的托底保障，重点救助困难群众经基本医保、大病保险报销后个人负担的合规医疗费用。（√）解析：医疗救助承担托底保障功能，重点救助特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体，防范因病致贫返贫。10.医保专干可以代为保管辖区参保人员的医保电子凭证密码和实体医保卡，方便为行动不便人员代办业务。（×）解析：医保凭证及密码属于参保人员个人隐私，医保专干不得代为保管，避免出现盗刷、冒用等欺诈骗保风险，行动不便人员可由直系亲属持相关证明代办业务。第四部分简答题（共2题，每题10分，共20分）1.请简述基层医保专干开展参保扩面工作的主要流程和注意事项。参考答案：工作流程：①摸清底数：梳理辖区未参保人员台账，重点排查流动人口、灵活就业人员、新出生人口、困难群众、外出务工人员等重点群体，做到底数清、情况明；②宣传动员：通过上门宣讲、村社公告、微信群推送、集中宣讲等方式，解读参保政策、缴费标准、待遇保障、资助政策等内容，引导未参保人员及时参保；③协助缴费：告知参保人员官方线上、线下缴费渠道，协助行动不便人员、老年人等特殊群体完成缴费；④信息核实：核对已缴费人员的姓名、身份证号、参保身份等信息，避免出现漏保、错保情况；⑤动态管理：及时更新辖区参保人员台账，定期比对参保数据，做好动态更新。（6分，答出4点即可得满分）注意事项：①坚持自愿参保原则（职工强制参保除外），不得强制群众参保；②不得代收参保人员现金缴费，引导通过官方渠道缴费，防范资金挪用风险；③准确解读政策，不得夸大待遇、误导参保群众；④重点关注困难群众参保情况，确保符合资助条件的群众全部享受参保资助，做到应保尽保。（4分，答出2点即可得满分）2.请简述医保专干发现辖区内定点医药机构或参保人员涉嫌欺诈骗取医保基金时的处置流程。参考答案：①固定证据：第一时间通过拍照、录像、留存相关票据文书等方式固定涉嫌骗保的证据，确保证据真实、完整、可追溯；②初步核实：对涉嫌骗保行为进行初步核实，确认行为发生的时间、地点、涉及人员、涉及金额等基本信息，排除误解或操作失误等非主观故意情形；③及时上报：在发现线索后24小时内将相关证据和初步核实情况上报属地医疗保障行政部门或医保经办机构，不得隐瞒、迟报；④配合调查：在医保部门开展调查过程中，配合做好情况说明、证据提供、人员联络等工作，协助核实相关情况；⑤宣传警示：以查处的骗保案例为素材，在辖区内开展医保基金监管宣传，引导定点医药机构规范经营、参保人员自觉遵守医保规定，共同维护基金安全。（答出4点即可得满分，表述准确酌情给分）第五部分案例分析题（共1题，10分）案例：某村村民李某2025年1月外出打工期间突发急性阑尾炎，在打工地三级定点医院住院治疗，共发生住院总费用12