住院患者vte调查问卷

住院患者vte调查问卷一、前言与临床应用说明静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是住院患者常见的并发症，也是导致院内非预期死亡的重要原因。由于VTE发病隐匿、临床症状不典型，且具有较高的致死率和致残率，早期识别高危患者并实施有效的预防措施是改善预后、降低医疗风险的关键。本调查问卷旨在通过系统化、标准化的评估流程，全面收集住院患者的VTE相关风险因素信息，为临床医师进行Caprini、Padua等风险评估模型的评分提供精准的数据支持，从而制定个体化的预防方案。本问卷内容涵盖了患者基本信息、既往病史、个人史、现病史、实验室检查、体格特征、治疗措施及女性特异性风险等多个维度。在填写过程中，评估者需结合患者病历、辅助检查结果及对患者或家属的直接访谈进行综合判断。所有条目的设计均基于国内外最新的VTE防治指南及循证医学证据，确保评估结果的科学性与临床指导价值。请务必保证信息的真实性与完整性，对于无法确认的项目，应在备注栏中说明情况，并在后续诊疗过程中进行动态复核。二、患者基础信息与人口学特征本部分主要收集患者的基础人口学数据及住院一般信息，部分指标（如年龄）本身即为VTE的独立危险因素，需重点核实。1.患者识别信息姓名：[请填写患者全名]住院号：[请填写准确的病案号]床号：[请填写当前床位号]身份证号：[用于核对年龄及医保信息，非必须填写]2.人口学特征性别：（）男（）男（）女（）女出生日期/实足年龄：出生日期：____年____月____日出生日期：____年____月____日实足年龄：____岁实足年龄：____岁临床提示：年龄是VTE风险的重要参数，风险随年龄增长呈指数上升，特别是60岁以上的患者。临床提示：年龄是VTE风险的重要参数，风险随年龄增长呈指数上升，特别是60岁以上的患者。民族：（）汉族（）汉族（）少数民族（）少数民族身高与体重（BMI计算）：身高：______cm身高：______cm体重：______kg体重：______kg体重指数（BMI）：______kg/m²体重指数（BMI）：______kg/m²临床提示：肥胖（BMI>30kg/m²）是明确的VTE危险因素，需结合体重数据进行风险分层。临床提示：肥胖（BMI>30kg/m²）是明确的VTE危险因素，需结合体重数据进行风险分层。3.住院相关基本信息入院日期：____年____月____日入院方式：（）门诊步行入院（）门诊步行入院（）轮椅/平车推入（）轮椅/平车推入（）急诊转入（）急诊转入（）外院转入（）外院转入主要诊断：诊断1：________________________（ICD-10编码：______）诊断1：________________________（ICD-10编码：______）诊断2：________________________（ICD-10编码：______）诊断2：________________________（ICD-10编码：______）诊断3：________________________（ICD-10编码：______）诊断3：________________________（ICD-10编码：______）拟行手术/操作：手术名称：________________________手术名称：________________________拟手术日期：____年____月____日拟手术日期：____年____月____日麻醉方式（拟）：（）全麻（）椎管内麻醉（）局麻（）神经阻滞麻醉方式（拟）：（）全麻（）椎管内麻醉（）局麻（）神经阻滞三、既往病史与个人史评估本部分重点追溯患者既往的血栓事件、合并症及可能导致高凝状态的慢性疾病，这些因素往往对VTE风险具有显著的累积效应。1.既往血栓栓塞史是否有VTE病史（包括DVT或PTE）：（）否（）否（）是（）是若是，请详细说明：若是，请详细说明：血栓类型：（）深静脉血栓（）肺栓塞（）其他血栓类型：（）深静脉血栓（）肺栓塞（）其他发生时间：距离本次入院____年____月发生时间：距离本次入院____年____月治疗情况：（）已治愈（）长期抗凝中（）复发治疗情况：（）已治愈（）长期抗凝中（）复发诱发因素：（）手术（）创伤（）制动（）妊娠（）不明原因诱发因素：（）手术（）创伤（）制动（）妊娠（）不明原因临床提示：既往有VTE病史的患者复发风险极高，通常被赋以最高的风险权重。临床提示：既往有VTE病史的患者复发风险极高，通常被赋以最高的风险权重。2.血栓家族史一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）是否有VTE病史：（）否（）否（）是（）是若是，亲属关系：________________若是，亲属关系：________________发病年龄：是否小于50岁？（）是（）否发病年龄：是否小于50岁？（）是（）否临床提示：家族史提示可能存在遗传性易栓倾向，特别是年轻时发病的亲属。临床提示：家族史提示可能存在遗传性易栓倾向，特别是年轻时发病的亲属。3.基础疾病与合并症恶性肿瘤病史：（）无（）无（）有（）有肿瘤类型：（）肺癌（）胰腺癌（）胃癌（）结直肠癌（）卵巢癌（）脑肿瘤（）血液系统肿瘤（）前列腺癌（）乳腺癌（）其他______肿瘤类型：（）肺癌（）胰腺癌（）胃癌（）结直肠癌（）卵巢癌（）脑肿瘤（）血液系统肿瘤（）前列腺癌（）乳腺癌（）其他______目前状态：（）活动期（正在治疗/进展中）（）缓解期目前状态：（）活动期（正在治疗/进展中）（）缓解期治疗情况：（）近一个月接受过化疗（）近一个月接受过放疗（）正在使用激素治疗（）近期接受过手术治疗情况：（）近一个月接受过化疗（）近一个月接受过放疗（）正在使用激素治疗（）近期接受过手术临床提示：恶性肿瘤是VTE极强的危险因素，尤其是胰腺癌、胃癌、脑癌及活动期肿瘤。临床提示：恶性肿瘤是VTE极强的危险因素，尤其是胰腺癌、胃癌、脑癌及活动期肿瘤。心脑血管疾病：（）充血性心力衰竭（）充血性心力衰竭（）心肌梗死（近1个月内）（）心肌梗死（近1个月内）（）脑卒中（近1个月内）（）脑卒中（近1个月内）（）下肢静脉曲张（严重程度：有症状/需治疗）（）下肢静脉曲张（严重程度：有症状/需治疗）（）既往下肢静脉血栓形成后遗症（）既往下肢静脉血栓形成后遗症（）以上均无（）以上均无呼吸系统疾病：（）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（）肺动脉高压（）肺动脉高压（）睡眠呼吸暂停综合征（）睡眠呼吸暂停综合征（）严重肺部感染（近1个月内）（）严重肺部感染（近1个月内）肾脏疾病：（）肾病综合征（）肾病综合征（）慢性肾功能不全（）慢性肾功能不全（）正在接受血液透析或腹膜透析（）正在接受血液透析或腹膜透析自身免疫性疾病：（）系统性红斑狼疮（SLE）（）系统性红斑狼疮（SLE）（）类风湿关节炎（RA）（）类风湿关节炎（RA）（）炎症性肠病（克罗恩病/溃疡性结肠炎）（）炎症性肠病（克罗恩病/溃疡性结肠炎）（）抗磷脂综合征（）抗磷脂综合征临床提示：自身免疫性疾病及炎症性肠病由于炎症因子介导，常处于高凝状态。临床提示：自身免疫性疾病及炎症性肠病由于炎症因子介导，常处于高凝状态。代谢及内分泌疾病：（）糖尿病（需胰岛素或口服药控制）（）糖尿病（需胰岛素或口服药控制）（）糖尿病酮症酸中毒史（）糖尿病酮症酸中毒史（）高血压病（）高血压病易栓症：（）确诊为遗传性易栓症（如抗凝血酶III缺乏、蛋白C/S缺乏、因子VLeiden突变等）（）确诊为遗传性易栓症（如抗凝血酶III缺乏、蛋白C/S缺乏、因子VLeiden突变等）（）未确诊（）未确诊4.个人生活习惯吸烟史：（）从不吸烟（）从不吸烟（）已戒烟（戒烟时间：____年）（）已戒烟（戒烟时间：____年）（）目前吸烟（）目前吸烟吸烟量：____支/日，吸烟年限：____年吸烟量：____支/日，吸烟年限：____年饮酒史：（）无（）无（）偶饮（）偶饮（）酗酒（长期大量饮酒）（）酗酒（长期大量饮酒）近期长途旅行：（）无（）无（）有（距离本次入院4周内）（）有（距离本次入院4周内）旅行时长：（）>4小时（）>8小时旅行时长：（）>4小时（）>8小时交通方式：（）飞机（）火车/汽车交通方式：（）飞机（）火车/汽车四、现病史与本次住院风险评估本部分聚焦于本次住院期间可能导致VTE的急性因素，包括制动情况、创伤、感染、手术及中心静脉置管等。1.活动能力与制动状态当前活动能力：（）完全自理（自由走动）（）完全自理（自由走动）（）受限（需辅助器具，但能下床）（）受限（需辅助器具，但能下床）（）卧床休息（严格卧床，但能在床上活动肢体）（）卧床休息（严格卧床，但能在床上活动肢体）（）完全制动（昏迷、麻醉状态或医嘱绝对制动）（）完全制动（昏迷、麻醉状态或医嘱绝对制动）卧床/制动持续时间：（）<24小时（）<24小时（）24-72小时（）24-72小时（）>72小时（）>72小时临床提示：卧床时间超过72小时是VTE的重要风险阈值。临床提示：卧床时间超过72小时是VTE的重要风险阈值。下肢神经功能状态：（）正常（）正常（）瘫痪/偏瘫（左/右/双侧）（）瘫痪/偏瘫（左/右/双侧）（）下肢石膏/支具固定（）下肢石膏/支具固定2.本次手术及创伤情况拟行或已行手术类型：（）无手术（）无手术（）小手术（表浅、时间短、无需全麻）（）小手术（表浅、时间短、无需全麻）（）大手术（）大手术手术部位：（）普外科（）骨科（）胸外科（）神经外科（）泌尿外科（）妇科手术部位：（）普外科（）骨科（）胸外科（）神经外科（）泌尿外科（）妇科手术性质：（）择期手术（）急诊手术手术性质：（）择期手术（）急诊手术预计/实际手术时长：____分钟预计/实际手术时长：____分钟麻醉方式：（）全身麻醉（）椎管内麻醉（）局部麻醉麻醉方式：（）全身麻醉（）椎管内麻醉（）局部麻醉腹腔镜手术？（）是（）否腹腔镜手术？（）是（）否临床提示：大型骨科手术（髋膝置换、髋部骨折）及普外科癌症手术属于极高风险手术，急诊手术风险高于择期手术。临床提示：大型骨科手术（髋膝置换、髋部骨折）及普外科癌症手术属于极高风险手术，急诊手术风险高于择期手术。创伤情况：（）无（）无（）多发伤（）多发伤（）重大创伤（ISS评分>15）（）重大创伤（ISS评分>15）（）下肢骨折（具体部位：________________）（）下肢骨折（具体部位：________________）（）骨盆骨折（）骨盆骨折（）脊柱骨折（伴截瘫？是/否）（）脊柱骨折（伴截瘫？是/否）（）烧伤（体表面积：____%）（）烧伤（体表面积：____%）3.感染与炎症状态目前全身炎症情况：（）无明确感染（）无明确感染（）局部感染（如皮肤软组织感染、蜂窝织炎）（）局部感染（如皮肤软组织感染、蜂窝织炎）（）全身感染/脓毒症（）全身感染/脓毒症（）严重感染（伴感染性休克）（）严重感染（伴感染性休克）炎症指标：体温：____℃（是否持续>38.5℃？）体温：____℃（是否持续>38.5℃？）白细胞计数：____×10^9/L白细胞计数：____×10^9/LC反应蛋白（CRP）：____mg/LC反应蛋白（CRP）：____mg/L降钙素原：____ng/mL降钙素原：____ng/mL4.侵入性操作与血管内置管中心静脉置管（CVC）：（）无（）无（）有（置管部位：颈内/锁骨下/股静脉/PICC）（）有（置管部位：颈内/锁骨下/股静脉/PICC）（）计划置入（）计划置入其他侵入性操作：（）血液透析滤过（）血液透析滤过（）机械通气（>24小时）（）机械通气（>24小时）（）起搏器/除颤器植入（）起搏器/除颤器植入（）静脉造影（）静脉造影5.药物使用史正在使用的增加血栓风险的药物：（）无（）无（）雌激素替代疗法（HRT）（）雌激素替代疗法（HRT）（）口服避孕药（）口服避孕药（）促红细胞生成素（EPO）（）促红细胞生成素（EPO）（）他莫昔芬或雷洛昔芬（）他莫昔芬或雷洛昔芬（）化疗药物（如沙利度胺、来那度胺等）（）化疗药物（如沙利度胺、来那度胺等）（）抗精神病药物（）抗精神病药物（）利尿剂（）利尿剂抗凝/抗血小板药物使用情况：（）未使用（）未使用（）低分子肝素/肝素（预防剂量/治疗剂量）（）低分子肝素/肝素（预防剂量/治疗剂量）（）华法林（）华法林（）新型口服抗凝药（NOACs：达比加群/利伐沙班等）（）新型口服抗凝药（NOACs：达比加群/利伐沙班等）（）阿司匹林/氯吡格雷（）阿司匹林/氯吡格雷五、女性特异性风险评估本部分仅针对女性患者，涉及妊娠、分娩及妇科内分泌相关的特殊风险因素。1.妊娠与产褥期当前状态：（）非妊娠期（）非妊娠期（）妊娠期（）妊娠期孕周：____周孕周：____周是否有妊娠并发症？（子痫前期/妊娠期糖尿病等）是否有妊娠并发症？（子痫前期/妊娠期糖尿病等）（）产褥期/产后（）产褥期/产后分娩时间：距离本次入院____天分娩时间：距离本次入院____天分娩方式：（）顺产（）剖宫产分娩方式：（）顺产（）剖宫产是否有产后出血或感染？是否有产后出血或感染？临床提示：妊娠期及产褥期（特别是剖宫产术后）由于生理性高凝状态及机械压迫，VTE风险显著升高。临床提示：妊娠期及产褥期（特别是剖宫产术后）由于生理性高凝状态及机械压迫，VTE风险显著升高。2.妇科内分泌与辅助生殖是否正在服用或近期使用过雌激素类药物：（）否（）否（）是（）是药物类型：（）口服避孕药（）激素替代疗法（HRT）（）其他药物类型：（）口服避孕药（）激素替代疗法（HRT）（）其他用药时长：____用药时长：____辅助生殖技术（ART）：（）否（）否（）是（是否伴有卵巢过度刺激综合征OHSS？是/否）（）是（是否伴有卵巢过度刺激综合征OHSS？是/否）妇科相关疾病：（）多囊卵巢综合征（PCOS）（）多囊卵巢综合征（PCOS）（）卵巢过度刺激综合征（OHSS）（）卵巢过度刺激综合征（OHSS）（）子宫内膜异位症（）子宫内膜异位症六、体格检查与症状筛查本部分用于识别患者当前是否存在潜在的DVT或PTE临床表现，以便进行及时的排除性诊断。1.下肢深静脉血栓（DVT）症状筛查单侧下肢肿胀/水肿：（）无（）无（）有（部位：左/右/双侧；程度：轻度/中度/重度）（）有（部位：左/右/双侧；程度：轻度/中度/重度）下肢疼痛/压痛：（）无（）无（）有（部位：小腿/大腿/腘窝/足部）（）有（部位：小腿/大腿/腘窝/足部）皮肤颜色与温度改变：（）正常（）正常（）皮温升高（）皮温升高（）发绀/苍白（）发绀/苍白（）出现浅静脉曲张/显露（）出现浅静脉曲张/显露Homan's征（足背屈试验）：（）阴性（）阴性（）阳性（提示小腿腓肠肌疼痛）（）阳性（提示小腿腓肠肌疼痛）腿围测量（双侧对比，建议测量髌骨上/下15cm）：大腿周径（左）：____cm，大腿周径（右）：____cm，差值：____cm大腿周径（左）：____cm，大腿周径（右）：____cm，差值：____cm小腿周径（左）：____cm，小腿周径（右）：____cm，差值：____cm小腿周径（左）：____cm，小腿周径（右）：____cm，差值：____cm临床提示：双侧小腿周径差值>1cm具有临床参考意义。临床提示：双侧小腿周径差值>1cm具有临床参考意义。2.肺血栓栓塞症（PTE）症状筛查呼吸困难/气促：（）无（）无（）有（与活动相关？静息时？）（）有（与活动相关？静息时？）胸痛：（）无（）无（）有（性质：胸膜性/心绞痛样；部位：单侧/双侧）（）有（性质：胸膜性/心绞痛样；部位：单侧/双侧）咯血：（）无（）无（）有（量：____）（）有（量：____）心悸/惊恐：（）无（）无（）有（）有晕厥：（）无（）无（）有（本次住院期间发生？）（）有（本次住院期间发生？）生命体征监测（需结合实时数据）：呼吸频率：____次/分（是否>20次/分？）呼吸频率：____次/分（是否>20次/分？）心率：____次/分（是否>100次/分？）心率：____次/分（是否>100次/分？）血压：____/____mmHg（是否<90/60mmHg？）血压：____/____mmHg（是否<90/60mmHg？）血氧饱和度（未吸氧状态）：____%（是否<90%？）血氧饱和度（未吸氧状态）：____%（是否<90%？）七、实验室及辅助检查指标本部分汇总客观的实验室数据，用于辅助判断凝血功能状态及脏器功能。1.凝血功能指标凝血酶原时间（PT）：____秒活化部分凝血活酶时间（APTT）：____秒国际标准化比值（INR）：____纤维蛋白原：____g/L（是否>4.0g/L或<2.0g/L？）D-二聚体：____mg/L（或ug/mLFEU）临床提示：D-二聚体阴性预测值高，若正常且临床概率低，可排除VTE；但特异性低，升高不代表一定有VTE。临床提示：D-二聚体阴性预测值高，若正常且临床概率低，可排除VTE；但特异性低，升高不代表一定有VTE。抗凝血酶III活性：____%（若降低提示易栓症或肝素抵抗风险）2.血常规与生化指标血小板计数（PLT）：____×10^9/L临床提示：血小板减少需警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT）。临床提示：血小板减少需警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT）。血红蛋白：____g/L红细胞压积（HCT）：____%白蛋白水平：____g/L（低蛋白血症可能增加血栓风险）肝功能（ALT/AST）：____/____U/L肾功能：____umol/L3.影像学检查下肢静脉超声：（）未检查（）未检查（）已检查（结果：正常/异常，异常描述：________________）（）已检查（结果：正常/异常，异常描述：________________）CT肺动脉造影（CTPA）：（）未检查（）未检查（）已检查（结果：正常/异常，异常描述：________________）（）已检查（结果：正常/异常，异常描述：________________）超声心动图：（）未检查（）未检查（）已检查（是否有肺动脉高压？是否有右室扩大？）（）已检查（是否有肺动脉高压？是否有右室扩大？）八、出血风险评估在进行VTE预防（特别是药物预防）前，必须评估患者的出血风险，以平衡获益与风险。本部分采用标准化的出血风险评估维度。1.既往出血史是否有活动性出血：（）无（）无（）有（部位：________________）（）有（部位：________________）既往重大出血史（近3个月内）：（）无（）无（）有（部位：颅内/消化道/腹膜后等，是否与抗凝药有关？）（）有（部位：颅内/消化道/腹膜后等，是否与抗凝药有关？）2.潜在出血高危因素凝血功能异常：（）无（）无（）有（INR>1.5，PLT<50×10^9/L等）（）有（INR>1.5，PLT<50×10^9/L等）血小板功能异常：（）无（）无（）有（如尿毒症、使用抗血小板药）（）有（如尿毒症、使用抗血小板药）近期活动性消化道溃疡：（）无（）无（）有（近3个月内有出血史或内镜下可见活动性溃疡）（）有（近3个月内有出血史或内镜下可见活动性溃疡）颅内病变：（）无（）无（）有（近3个月内有脑卒中史、颅内肿瘤、动静脉畸形、近期颅脑手术）（）有（近3个月内有脑卒中史、颅内肿瘤、动静脉畸形、近期颅脑手术）肝肾功能严重不全：（）无（）无（）有（Child-PughC级或需透析的肾衰竭）（）有（Child-PughC级或需透析的肾衰竭）3.围手术期出血风险手术部位出血风险：（）低风险（如浅表手术）（）低风险（如浅表手术）（）高风险（如脊柱手术、前列腺手术、眼科手术、精细的神经外科手术）（）高风险（如脊柱手术、前列腺手