中国成人血脂异常防治指南(2025)血脂异常三级医院版

中国成人血脂异常防治指南(2025)血脂异常三级医院版1.前言与流行病学背景随着我国社会经济的快速发展与人口老龄化进程的加速，以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病已成为威胁我国居民健康的“头号杀手”。血脂异常，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，是ASCVD发生发展的核心致病性危险因素。近年来，我国成人血脂异常总体患病率呈现持续上升态势，且呈现出年轻化、城乡差异缩小等新特点。尽管降脂药物的应用日益普及，但我国血脂异常的知晓率、治疗率和控制率（“三率”）仍处于较低水平，尤其在二级预防及高危人群中，血脂达标率存在显著的提升空间。作为区域医疗中心，三级医院承担着疑难危重症诊治、医学人才培养及科研创新的重要职能。在血脂异常的防治领域，三级医院不仅是复杂血脂病例的终结治疗点，更是规范化诊疗流程的制定者与推广者。基于《中国成人血脂异常防治指南（2025年修订版）》的核心精神，本版内容旨在为三级医院临床医师提供一套兼具循证医学证据、临床可操作性及前瞻性的血脂管理策略，以进一步降低我国ASCVD的疾病负担，推动“健康中国2030”目标的实现。2.血脂检测项目与临床意义精准的血脂检测是血脂异常筛查、诊断及疗效评估的基石。在三级医院的临床实践中，血脂检测不仅限于基础的脂蛋白谱，更应结合个体化风险分层，开展全面的脂质代谢评估。2.1基础血脂检测项目临床常规检测项目应至少包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。TC：指血液中各种脂蛋白所含胆固醇的总和。TC水平与ASCVD风险呈正相关，是进行风险分层的基础指标。TG：受饮食和代谢状态影响较大。轻中度升高与心血管风险增加相关，重度升高（≥5.6mmol/L）可诱发急性胰腺炎，需紧急干预。LDL-C：是降脂治疗的首要干预靶点。在胆固醇致ASCVD的作用中，LDL-C占据了核心地位，其水平降低与ASCVD事件风险下降呈现显著的线性关系。HDL-C：传统上被视为“好胆固醇”，具有抗动脉粥样硬化作用。然而，近年来药物升高HDL-C并未能相应降低心血管事件，因此目前HDL-C不作为药物干预靶点，主要作为风险预测指标。2.2进阶与新兴检测项目针对三级医院收治的复杂病例（如早发冠心病、家族性高胆固醇血症、难治性血脂异常），建议开展以下进阶检测：非HDL-C：指除HDL-C以外所有脂蛋白中的胆固醇总和，包含极低密度脂蛋白（VLDL）及残粒脂蛋白胆固醇。对于高甘油三酯血症或糖尿病患者，非HDL-C是比LDL-C更优的次要干预靶点。ApoB：载脂蛋白B，由于每个致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒（如VLDL、LDL）中含有一分子ApoB，因此ApoB能更准确地反映致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的数量。在部分风险人群中，ApoB是LDL-C的强力补充指标。Lp(a)：脂蛋白(a)，其水平主要由遗传决定，与ASCVD、钙化性主动脉瓣狭窄及血栓形成风险密切相关。对于Lp(a)水平显著升高（≥30mg/dL或≥75nmol/L）的个体，需进行更严格的血脂管理。2.3检测频率与质量控制筛查对象：建议20-40岁成年人至少每2-5年检测1次血脂；40岁以上男性和绝经后女性每年检测1次；ASCVD患者及其高危人群每3-6个月检测1次。采血要求：常规血脂检测需空腹至少8-10小时，以避免TG受乳糜微粒影响导致结果偏差。若仅检测TC和HDL-C，非空腹样本亦可接受，但在三级医院确诊评估阶段，仍推荐标准空腹采血。实验室规范：应采用直接匀相法检测LDL-C，对于TG>4.5mmol/L的样本，实验室应自动计算非HDL-C，并通过Friedewald公式或BetaQuantification法评估LDL-C水平，确保数据准确性。3.总体心血管风险评估体系血脂异常的治疗策略并非单纯依据化验单上的箭头，而是基于个体的总体心血管风险进行分层管理。2025版指南进一步细化了风险分层模型，强调“风险增强因素”的识别。3.1风险分层类别依据ASCVD发病风险，将人群分为四大类别，不同类别对应不同的LDL-C目标值。低危人群：指不伴有高血压且其他危险因素数量<3者。中危人群：指不伴有高血压且其他危险因素数量≥3者；或伴有高血压且其他危险因素数量<2者。高危人群：临床诊断ASCVD（包括冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病等）。严重的靶器官损害（如左心室肥厚、颈动脉内中膜厚度增厚或斑块等）。糖尿病（年龄≥40岁）。单纯高血压且其他危险因素数量≥2者。极高危人群：这是三级医院管理的重点群体，需进行最为严格的降脂治疗。复发性ASCVD事件（如急性冠脉综合征、既往有PCI/CABG史、缺血性卒中/TIA史）。ASCVD合并糖尿病。ASCVD合并多重危险因素（如早发冠心病家族史、吸烟、严重高血压等）。家族性高胆固醇血症（HeFH）合并ASCVD或其他危险因素。严重高胆固醇血症（LDL-C≥4.9mmol/L）。3.2风险增强因素的评估对于处于中危边缘的个体，三级医院医师应进一步评估是否存在“风险增强因素”，以决定是否启动降脂药物治疗或将风险等级提升一级。这些因素包括：生物学指标：Lp(a)≥50mg/dL、甘油三酯≥2.3mmol/L、非HDL-C≥4.9mmol/L、ApoB≥130mg/dL、高敏C反应蛋白≥2mg/L。影像学亚临床动脉粥样硬化证据：冠状动脉钙化评分（CACS）≥100Agatstonunits或≥同龄人第75百分位数；颈动脉超声发现斑块；踝肱指数（ABI）<0.9。家族史与个人史：早发ASCVD家族史（男性<55岁，女性<65岁）；早发性绝经；慢性肾病（eGFR<60ml/min/1.73m²）；自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、银屑病）。4.血脂异常分层干预目标值2025版指南延续了“LowerisBetter”（越低越好）的理念，尤其是对于超高危人群，提出了更具挑战性的降脂目标。三级医院应建立血脂达标率监测系统，推动患者实现目标值。4.1LDL-C目标值设定不同风险分层人群的LDL-C目标值如下表所示：风险分层LDL-C目标值备注低危人群<3.4mmol/L主要通过生活方式干预中危人群<2.6mmol/L若生活方式干预不达标，考虑药物治疗高危人群<1.8mmol/L且较基线水平降低幅度≥50%极高危人群<1.4mmol/L且较基线水平降低幅度≥50%超高危/复发事件<1.0mmol/L且较基线水平降低幅度≥50%(新推荐)4.2其他指标目标值非HDL-C目标值：在LDL-C达标的基础上，非HDL-C水平应比LDL-C目标值高约0.8mmol/L。例如，高危人群非HDL-C应<2.6mmol/L。TG目标值：TG<1.7mmol/L为理想水平；若TG≥2.3mmol/L，应在控制LDL-C的基础上，关注非HDL-C及残余胆固醇风险；若TG≥5.6mmol/L，首要目标是预防急性胰腺炎，需立即启动贝特类药物或Omega-3脂肪酸治疗。5.生活方式干预基础治疗生活方式干预是血脂异常治疗的基石，且贯穿治疗全过程。无论是否接受药物治疗，所有患者均需接受生活方式干预。三级医院应配备营养科、康复科及心理科，构建多学科生活方式干预团队。5.1膳食营养干预限制饱和脂肪酸摄入：建议每日摄入量不超过总能量的7%。反式脂肪酸摄入量应控制在总能量的1%以下。减少红肉（猪、牛、羊）和全脂乳制品的摄入，增加鱼类、禽肉（去皮）及植物蛋白（豆类）摄入。增加不饱和脂肪酸：推荐摄入富含Omega-3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、亚麻籽油），有助于降低TG和抗炎。膳食纤维与植物固醇：每日摄入膳食纤维25-40g，可促进胆固醇排泄。每日摄入1.5-2.5g植物甾醇/烷醇，可降低LDL-C约7%-10%。碳水化合物控制：对于高甘油三酯血症患者，应严格控制精制碳水化合物（糖、白米面）的摄入，推荐全谷物和低升糖指数（GI）食物。5.2运动与体重管理规律运动：建议每周进行4-6次中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每次至少30分钟，累计每周150-300分钟。运动强度应达到最大心率的60%-75%。同时，每周进行2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带），有助于增加肌肉量，改善代谢。控制体重：目标是体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m²范围内，腰围男性<90cm，女性<85cm。减重应循序渐进，建议每周减重0.5-1.0kg，长期维持5%-10%的体重下降可显著改善TG和HDL-C水平。5.3戒烟限酒戒烟：吸烟可降低HDL-C水平并损伤血管内皮。必须强烈建议患者完全戒烟，并避免二手烟暴露。三级医院应开设戒烟门诊，提供药物辅助戒烟（如伐尼克兰）。限酒：酒精摄入是导致TG升高的重要原因。对于高TG血症患者，应严格戒酒。对于其他人群，若饮酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。6.药物治疗策略与进展当生活方式干预不能达标，或患者属于高危/极高危人群时，应立即启动药物治疗。三级医院应掌握并合理应用各类降脂药物，尤其是新型降脂药物的规范使用。6.1他汀类药物他汀类药物（Statins）是降脂治疗的基石，主要通过抑制HMG-CoA还原酶减少胆固醇合成，同时具有抗炎、稳定斑块等多效性。药物选择：常用药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。建议使用中等强度他汀作为起始治疗。中国人群对他汀较敏感，一般不建议常规使用大剂量高强度他汀（如瑞舒伐他汀>20mg/d），以减少肝毒性和肌病风险。疗效评估：启动他汀治疗后4-6周需复查血脂。若LDL-C未达标且无不良反应，建议剂量加倍或联合其他降脂药物。安全性监测：重点关注肝酶（ALT/AST）和肌酸激酶（CK）。若ALT/AST超过正常上限3倍或CK超过正常上限5倍，应暂停用药并寻找原因。6.2胆固醇吸收抑制剂依折麦布通过抑制小肠刷状缘对胆固醇的吸收而降低血脂。应用场景：单药治疗降脂幅度有限（约15%-20%），主要用于与他汀类药物联合应用。联合策略：对于单药他汀治疗不达标的患者，推荐“他汀+依折麦布”联合方案。此方案协同增效，且不增加他汀相关不良反应发生率，是大多数高危患者达标的首选经济方案。6.3前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）是近年来降脂领域的突破性药物，通过阻断PCSK9与LDL受体结合，增加LDL受体回收，大幅降低LDL-C。应用场景：适用于极高危/超高危患者，经他汀+依折麦布治疗后LDL-C仍不达标者；或家族性高胆固醇血症患者；或他汀不耐受患者。疗效与用法：皮下注射，每2周或4周一次。可使LDL-C进一步降低50%-60%。2025版指南建议对于近期发生ACS的患者，可考虑尽早启动PCSK9抑制剂治疗。6.4小干扰RNA药物Inclisiran是首个用于降脂的小干扰RNA药物。作用机制：通过抑制PCSK9蛋白在肝脏内的合成，从源头减少PCSK9产生。优势：长效性，初始注射后第3个月及之后每6个月注射一次，极大提高了用药依从性。适用于需长期降脂但依从性差的患者。6.5甘油三酯调节药物贝特类药物：如非诺贝特，主要激活PPARα，显著降低TG并升高HDL-C。适用于高TG血症（TG≥2.3mmol/L）或以低HDL-C为主的混合型血脂异常。Omega-3脂肪酸：高纯度Omega-3脂肪酸（二十碳五烯酸乙酯）可降低TG水平25%-30%，适用于他汀治疗后TG仍升高的患者，且不与他汀发生药物相互作用。联合用药注意：他汀与贝特类药物联用可增加肌病风险，需密切监测CK，建议错开服用时间（如早晨服贝特，睡前服他汀）。7.特殊人群血脂管理策略三级医院常收治合并多种复杂基础疾病的患者，需针对特殊人群制定个体化的血脂管理方案。7.1糖尿病患者糖尿病是ASCVD的等危症。所有40岁以上的糖尿病患者，无论血脂水平如何，均应启动他汀治疗，将LDL-C控制在<1.8mmol/L（高危）或<1.4mmol/L（若合并靶器官损害或危险因素）。对于以TG升高（≥2.3mmol/L）和HDL-C降低为特征的血脂异常，应优先考虑生活方式干预和贝特类药物，以降低残余风险。7.2急性冠脉综合征（ACS）患者ACS患者属于极高危人群，需强化降脂。启动时机：入院后应尽早（24小时内）启动或强化降脂治疗，无需等待血脂检测结果。目标设定：推荐LDL-C目标<1.4mmol/L，且较基线降低≥50%。若基线LDL-C较高，难以达标，建议至少将其降低50%。药物选择：推荐高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀20mg）。若入院前已服用他汀，建议换用高强度他汀或联合依折麦布。对于PCI术后或反复发作事件者，建议早期联合PCSK9抑制剂。7.3老年患者（≥75岁）老年患者生理功能减退，常合并多器官疾病，用药需权衡获益与风险。启动原则：对于已诊断ASCVD的老年患者，启动他汀治疗是明确的，除非存在严重衰弱或预期寿命有限。药物选择：建议从小剂量起始，逐步滴定。优先选择亲水性他汀（如瑞舒伐他汀、普伐他汀），以减少肝脏和肌肉穿透，降低不良反应风险。监测：加强肝肾功能及肌酸激酶的监测，警惕药物相互作用。7.4家族性高胆固醇血症（FH）FH是遗传性高胆固醇血症，常导致早发冠心病。诊断标准：成人LDLC≥4.9mmol/L，或儿童LDLC≥4.1mmol/L，且伴有基因突变或家族性早发冠心病史。治疗策略：通常需要大剂量他汀联合依折麦布。若仍不达标，应尽早联合PCSK9抑制剂。对于纯合子FH患者，可能需要接受脂蛋白血浆置换或洛美他派治疗。8.血脂异常的监测与随访管理血脂异常的治疗是一个长期甚至终身的过程。规范的监测与随访是确保治疗有效性和安全性的关键。8.1随访频率启动药物治疗阶段：在开始药物治疗后4-6周复查血脂、肝功能（ALT/AST）和肌酸激酶（CK）。若达标且无不良反应，可调整为每3-6个月复查一次。长期达标阶段：每6-12个月复查一次血脂谱。若生活方式改变或调整药物剂量，应在4-8周后复查。未达标阶段：若未达标，需分析原因（如依从性差、药物剂量不足、药物相互作用等），调整治疗方案后4-6周再次复查。8.2安全性监测指标肝酶：若ALT/AST<3×ULN（正常上限），无需停药，可密切观察；若≥3×ULN，应暂停给药，待酶学正常后可尝试小剂量重新给药或换药。肌酸激酶（CK）：若患者无肌肉症状，无需常规监测CK。若出现肌肉酸痛、无力等症状，应检测CK。若CK<5×ULN，可继续观察或减量；若≥5×ULN，应立即停药。血糖监测：他汀类药物可能引起血糖轻度升高，对于糖尿病风险增加的患者，应监测糖化血红蛋白及空腹血糖。9.三级医院血脂管理流程与多学科协作作为区域医疗中心，三级医院应建立系统化、标准化的血脂异常管理体系，通过多学科协作（MDT）提升诊疗水平。9.1专病门诊建设建议设立“血脂与代谢性疾病专病门诊”，由心血管内科、内分泌科及老年科医师共同出诊。功能定位：负责难治性血脂异常（如家族性高胆固醇血症、严重高甘油三酯血症）的诊断与治疗；他汀不耐受患者的替代方案制定；以及复杂病例的长期随访管理。信息化管理：建立电子化的血脂管理档案，利用医院信息系统（HIS）自动抓取住院及门诊患者的血脂数据，建立预警机制，对未达标患者进行短信提醒或电话随访。9.2多学科协作机制（MDT）病例筛选：对于LDL-C极度升高（>4.9mmol/L）、早发ASCVD（男性