基层医疗机构医院感染管理制度

基层医疗机构医院感染管理制度

目录

一、培训制度.........................................2

二、一次性使用医疗器械、器具的管理...................2

三、消毒药械的管理...................................3

四、医务人员手2生制度...............................4

五、标准预防原则.....................................6

六、医务人员发生职业暴露后的处理措施................6

七、医疗废物的分类收集、交接制度....................7

八、静脉采血部位的皮肤消毒..........................9

九、紫外线空气消毒...................................9

十、清洁用品的消毒..................................10

十一、诊室的清洁消毒制度............................10

十二、门诊机构治疗室、处置室消毒隔离制度...........11

十三、中医、针灸室的消毒隔离制度...................13

十四、口腔机构医院感染管理要求.....................15

十五、普通手术室的医院感染管理制度.................23

十六、消毒供应室的基本要求.........................27

十七、清洗消毒及灭菌操作程序.......................29

十八、清洗消毒及灭菌质量监测.......................33

十九、灭菌物品召回制度..............................34

二十、外来医疗器械的管理...........................35

二十一、超声探头的消毒..............................35

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基层医疗机构医院感染管理制度

为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高基层医疗机

构医院感染预防与控制水平，落实《传染病防治法》、《医院

感染管理办法》和相关标准、规范，制定本制度。本制度适用

于门诊部、社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村

卫生室等基层医疗机构。

一、培训制度

（-）定期对医生、护士、医技人员进行医院感染知识培训。

（二）应对新上岗人员和实习生进行医院感染知识的岗前

培训，并履行职业危害告知义务，经考核合格后方可上岗。

（三）培训内容：本岗位相关的医院感染管理法律、法规、

规章、制度；医院感染诊断标准；医院的清洁、消毒与隔离；

医院感染的预防与控制；医务人员职业安全与防护；医务人员

手卫生规范；医疗废物的管理；抗菌药物的合理使用等。

（四）医院感染专兼职人员每年至少参加省级或市级培训

一次。

（五）培训记录，永久保存。

二、一次性使用医疗器械、器具的管理

（一）一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购。

（二）购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器

械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》。

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（三）生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的委托

授权书原件，如销售企业销售应有生产企业给的授权书。

（四）验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件和联

系电话，并加盖持有商的印章。

（五）进行质量验收，建立购入登记账册。

（六）用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，

进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑

产品，不得使用。

（七）一次性使用无菌医疗用品，应存放于阴凉干燥，通风

良好的物架上，距地面220cm,距墙壁25cm。

（A）使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。

三、消毒药械的管理

（一）购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消

毒产品卫生安全评价报告》等；

（二）合法企业证明（包括营业执照副本、税务登记证和组

织机构代码证）；

（三）医疗器械经营企业许可证；

（四）生产企业给销售企业的授权书；

（五）经销企业给销售代表的授权书以及销售代表的身份

证复印件和联系方；

（六）建立进货验收和出入库登记账册;

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（七）严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注

意事项正确使用；

（A）医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒

对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。

四、医务人员手卫生制度

（一）医务人员应认真执行《医务人员手卫生规范》。

（二）定期培训，使医务人员熟悉掌握手卫生知识及正确洗

手方法。

（三）配有方便医务人员洗手的手卫生设施、干手设施，使

用皂液或肥皂，皂盒应有良好的滤水功能。口腔科应配备非手

触式水龙头开关。

（四）医务人员当手部有污染时，应洗手。当不便洗手或没

有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

（五）洗手和卫生手消毒指征：直接接触患者前后；接触患

者粘膜、伤口、血液、体液前后；摘手套后；进行无菌操作、

接触清洁、无菌物品之前；处理药物或配餐前。

洗手和手消毒的金标准：二前三后

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■二前三后

•二前：

•接触患者前

•进行无菌操作前

•三后，

•体液暴露后

•接触患者后

•接触患者周围环境后

（六）医务人员应掌握正确洗手方法：

1.在流动水下，使双手充分淋湿。

2.取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和

指缝。

3.认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，

包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：内（见图A.1）、外

（图A.2）、夹（图A.3）、弓（图A.4）、大（图A.5）、立

立•佛-依物u…

图A.1堂心相对揉搓图A.2手指交叉，掌心对手背揉搓图A.3手指交叉,掌心相对揉搓

图A4年曲手指关节在掌心揉搓图A.5拇指在拿中揉搓图A.6指尖在掌心中揉搓

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五、标准预防原则

针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。

包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、

护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用

品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、

非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

六、医务人员发生职业暴露后的处理措施

（一）局部处理

1.锐器伤：依靠重力作用从近心端向远心端挤压，尽可能使

损伤的血液流出，用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口

局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应用75%的乙醇或者0.5%

碘伏进行消毒后用创可贴覆盖，必要时包扎。

2.粘膜暴露：用生理盐水反复冲洗污染的粘膜，直至冲洗干

净。

（二）检查及追踪

1.报告机构负责人，进行相关化验检查及追踪。在已知源患

者时，对源患者进行传染病标志物检测。在不知源患者情况下

对暴露者进行传染病标志物检测。

2.如被乙肝病人血液、体液污染的锐器刺伤，如抗HBs<

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10mu/ml,加强注射乙肝疫苗，24小时内注射免疫高价球蛋白；

如抗HBs阴性，注射免疫高价球蛋白同时在不同部位注射第一

针乙肝疫苗、于1月、6月后完成第二针、第三针的注射。如抗

HBs>10mu/ml可不做处理。暴露后第1天、3月、6月进行化脸。

3.如被HIV（+）病人血液、体液污染的锐器刺伤：立即拨打：

市疾控7821012、7822881确认暴露级别，实施预防用药，并在

暴露后立即、1月、2月、3月和6月后监测HIV抗体。

4.被梅毒病人血液、体液污染的锐器刺伤后，在医生的指导

下用青霉素或长效青霉素预防，并在暴露后第1天、1月进行梅

毒血清学试验。

七、医疗废物的分类收集、交接制度

（一）医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、

药物性废物和化学性废物五大类。结合实际医疗工作，门诊机

构主要产生感染性废物、损伤性废物和少量的药物性废物和化

学性废物。

（二）感染性废物：包括被病人血液、体液、排泄物污染的

物品和使用后的一次性无菌医疗器械、用品、器具，如一次性

采血针、注射器、一次性鼻镜、一次性窥阴器、一次性压舌板、

医用棉签、一次性手套、试管、尿杯、便盒等。感染性废物用

后及时放入有警示标识的防渗漏的黄色医疗废物袋中。当袋装

量3/4时，结扎袋口，保证袋口紧实、严密。

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（三）损伤性废物：主要有针头、载玻片、玻璃试管等。用

后放入专用利器盒内，并在盒面粘贴标签注明产生科室、日期、

类别。

（四）药物性废物：少量的过期的急救药品或者被污染、变

质的药品，少量的药物性废物可以放入感染性废物袋内，但应

当在标签上注明。

（五）化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由

专门机构处置：批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报

废时应当交由专门机构处置。

（六）盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示

标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内

容应当包括：医疗废物产生科室、产生日期、类别及需要的特

别说明等。

（七）产生医疗废物的科室应当对医疗废物进行登记，登记

内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、

交接人、接受人签名。登记资料至少俣存3年。

（A）使用后的输液瓶、各种玻璃（一次性塑料）输液瓶

（袋），不属于医疗废物。"但这类废物回收利用时不能用于

原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则。”如

按照生活垃圾处置，对去向用途不明肘，暂时按医疗废物处置。

（九）医疗机构应当将医疗废物交有取得县级以上人民政

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府环境保护行政主管部门许可的医疗废物集中处置单位处置，

依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

（十）禁止转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非储存地

点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活

垃圾。

八、静脉采血部位的皮肤消毒

（一）用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其他替代物品

局部擦拭2遍，作用时间遵循产品的使用说明。

（二）使用70280%（体积分数）乙醇溶液擦拭消毒2遍，

作用3mino

（三）消毒范围：肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各

种诊疗性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中

心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应

25cmX5cm。

九、紫外线空气消毒

（一）适用范围：适用于无人状态下室内空气的消毒。

（二）消毒方法：紫外线灯采取悬吊式或移动式直接照射，

灯管吊装高度距离场面1.8m-2.2mo安装时紫外线灯L5W/m3,

照射时间230min。

（三）注意事项

1.应保持紫外线灯表面清洁，每周用75%〜80%（体积比）

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乙醇棉球擦拭一次。发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦

拭。

2.紫外线灯消毒室内空气时，关闭门窗，房间内应保持清洁

干燥，减少尘埃和水雾。温度＜209或＞40七时，或相对湿度＞60%

时，应适当延长照射时间。

3.室内有人时不应使用紫外线灯照射消毒。

4.应定期监测紫外线等的辐射强度，当辐照强度低到要求值

以下时，应及时更换。

5.紫外线消毒灯的使用寿命，即由新灯的强度降低到70H

W/cm2的时间（功率230W）,或降低到原来新灯强度的70%（功

率V30W）的，时间应不低于1000h。紫外线灯生产单位应提供

实际使用寿命。

十、清洁用品的消毒

（一）手工清洗与消毒

1.擦拭布巾：清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂（或其他

有效消毒剂）中浸泡30min,冲净消毒液，干燥备用。

2,地巾：清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min,

冲净消毒液，干燥备用。推荐使用脱卸式拖头。

（二）注意事项：布巾、地巾应分区使用。

十一、诊室的清洁消毒制度

（一）诊室面积应不小于6平方米，配备流动水洗手设施，

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和/或配备速干手消毒剂。

（二）诊疗用品建议使用一次性无菌的鼻腔内镜，压舌板、

口镜、窥阴器等，严格做到一患一用不可重复使用，用后按照

感染性废物处理。

（三）诊疗常用的血压计、听诊器等应保持清洁，遇污染时

应及时清洗后消毒。

（四）候检区、诊室应经常开窗通风，保持空气清新。地面

与物体表面，应保持清洁，每日湿式清洁，遇明显污染时去污、

清洁与消毒，消毒用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭。通风不

良时可配备消毒设备。

（五）医务人员在诊疗中应认真执行《医务人员手卫生规

范》。

十二、门诊机构治疗室、处置室消毒隔离制度

（一）室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，

环境整洁。物品定位放置。

（二）医务人员进入室内应衣帽整洁，操作时戴口罩。

（三）严格执行手卫生，应配有洗手设施、干手设施及洗手

图示。使用肥皂洗手时皂盒应有良好的滤水功能。应配有速干

手消毒剂，注明开启时间，使用时间不得超过30天。

（四）安全注射

1.进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必

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要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。

2.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行

注射器“一人一针一管一用”。

3.尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应

保证“一人一针一管一用“，严禁使用用过的针头及注射器再

次抽取药液。

4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期

和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶

媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，

使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。

5.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等

应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包

装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。

6.药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触

的区域，疑有污染时应立即停止使用尹按要求处置。

（五）无菌干燥镜子每4小时更换1次，使用时注明开启时

间，提倡单包装、一患一套。提倡使用一次性换药包和一次性

缝合包。

（六）治疗盘、药杯、体温计等用后应及时清洁与消毒（含

有效氯400-700mg/L消毒液浸泡30分钟,消毒剂现用现配）后

冲净残留的消毒液后擦干备用。

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（七）湿化瓶每日清洗消毒、湿化液每日更换灭菌水。

（A）各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感

染伤口依次进行。

（九）灭菌物品、一次性医疗用品、消毒物品应分开放置，

并有明显标识。

（十）配液台面、桌面、医疗物品存放柜，应随时保持清洁，

抹布固定使用，用后清洗晾干备用。

（十一）感染性废物置有明显标识的黄色医疗废物袋内，

3/4满时扎紧袋口；针头等锐器放入利器盒内（根据工作量选择

锐器盒，不宜过大），将锐器盒放入黄色感染性袋内，袋外注

明科室、名称、时间，同收集工人进行交接，双方签字，资料

保存3年。

（十二）输液室感染病人和非感染病人宜分开。

十三、中医、针灸室的消毒隔离制度

（一）医务人员进行无菌操作时应穿工作衣、戴口罩，接触

病人前后要认真洗手和/或手消毒。

（二）诊室应配有流动水洗手设施和干手设施。如无条件配

备洗手设施，应配有速干手消毒剂，注明开启时间，使用时间

不得超过30天。

（三）保持室内空气清新，每天定时通风。工作台面、地面

湿式清洁，若污染时使用500mg/L含氯消毒剂（现用现配，每

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日更换）擦拭。针灸床应保持清洁，定期更换床单、枕套等，

如被污染及时更换。

（四）无菌物品、清洁物品分别放置，医疗物品存放柜，应

保持清洁。

（五）盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容

器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性

小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。

（六）进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正

确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、

长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一

灭菌”。一次性的无菌医疗用品不可重复使用。

（七）进行拔罐、刮痣、中药足浴等操作时严格执行无菌技

术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物

品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。

（A）一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液

严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针

灸针具及拔罐、刮疼、中药足浴器具、物品使用后按规定进行

清洗与灭菌。

（九）拔罐应一人一用一清洁一消毒（含有效氯400mg/L含

氯消毒液浸泡30分钟），如被血污染后应及时清洁、使用含有

效氯700mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，冲净残留的消毒液，

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干燥备用。含氯消毒液应现用现配，每日更换。

（十）医疗废物分类存放，3/4满时，扎紧袋口，标签注明。

医疗废物资料保存三年。

十四、口腔机构医院感染管理要求

（一）布局要求

1.口腔诊疗区域、技工室和清洗消毒间应分别设置。

2.口腔诊位间最好有隔断（1.8m）,防止气溶胶交叉污染。

如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目应设置口腔外科诊室。开展

口腔简单种植外科治疗应有独立的诊室，复杂种植技术应在手

术室进行。

3.技工室相对独立，通风良好，方便疏散粉尘。

4.摄片室放射设备安排在建筑物的一端，人流较少区域。

5.有方便的洗手设施，为非手触式水龙头开关、干手设施和

手卫生宣教图示。使用洗手液或有良好滤水功能的皂盒。

（二）医院感染管理要求

1.口腔门诊相关制度健全，与本机构工作相符，并落实。

2.医务人员应掌握并落实无菌技术操作、消毒灭菌原则、标

准预防的原则、手卫生等医院感染预防与控制方面的知识与技

能。

3.工作人员诊疗操作时，戴一次性外科无菌口罩、圆帽，工

作衣最好是立领，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目

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镜或防护面罩。

4.为不同患者操作时更换手套，脱手套后进行手卫生。

5.接触牙片和放入指定位置时洗手或戴一次性手套。

6.使用防虹（回）吸手机，并落实防手机回吸污染的措施。

7.物品存放区保持清洁，存放消毒灭菌后物品和去除外包装

的一次性卫生用品等。

8.凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工

室操作前必须消毒。

9.口腔诊疗区保持环境整洁，每日开窗通风，物表地面每天

湿式清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒（含有效

氯500mg/L的消毒液）o

10.抹布拖布使用后清洗消毒，干燥备用。

11.医疗废物分类存放，3/4满时，扎紧袋口，标签注明，

医疗废物交接记录资料保存三年。

（三）综合治疗椅的医院感染管理

1.控制开关、灯柄、治疗台拉手、三用枪手柄等医生手触摸

的地方覆盖一次性护套或薄膜，一人一用一更换或消毒，有条

件宜四手操作。

2.医务人员手部有污染或戴手套时应避免接触治疗台物品

表面。

3.治疗过程中用过的物品应放在指定的容器内，不应随意放

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在治疗台面。

4.每次治疗前、后，应及时踩脚闸冲洗管腔30s,有效清洁

水路气路。

5.牙科综合治疗椅、操作台面及所使用仪器应每日清洁、消

毒，遇污染应及时清洁、消毒。抹布固定使用。

6.痰盂每日诊疗结束后用含氯消毒液冲洗。

7.每日诊疗结束后，每张综合治疗椅使用消毒剂抽吸消毒手

机导管系统，清洗吸唾过滤盒沉渣过滤装置，可拆卸的蒸脩水

瓶应卸下，保持干燥，排完水路系统内的水分，保持管路干燥

过夜，每周消毒一次。

（四）消毒灭菌的基本原则及要求

1.工作人员应根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选

择适宜的消毒或者灭菌方法，并正确使用。

2.口腔器械应一人一用一消毒和（或）灭菌。

3.穿透组织、接触骨、进入血液或其他无菌组织、进行可能

造成黏膜破损操作的各类口腔诊疗器械，如拔牙器械、牙周器

械、根管器械、手术器械，其它器械牙科车针、排龈器刮匙、

挖匙电刀头等应达到灭菌，无菌保存。

4.与完整粘膜接触、不进入无菌组织、器官和血流、也不接

触破损组织、破损粘膜的口腔器械如检查器械、正畸器械、修

复器械、各类充填器及其它器械如牙科手机卡局式注射器、开

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口器等应达到灭菌或高水平消毒，清洁保存。

5.一次性使用的诊疗器械、器具或物品用后不应再次处理和

使用。

6.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等

应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包

装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。

7.无菌干燥镶子每4小时更换1次，使用时注明开启时间。

提倡单包装、一患一套。

8.口腔器械宜单包装，棉球及小的器械可根据不同治疗的使

用量进行小包装，方便使用与管理。

9.一次性纸塑包装有效期180天，纺织材料和牙科器械盒存

放有效期7天。

10.裸露灭菌及一般容器灭菌后应立即使用，使用期限不

超过4小时。

11.中、低度危险口腔器械消毒或灭菌后置于清洁干燥的

容器内保存，保存时间不宜超过7天。

（五）口腔器械的管理要求

1.应制定适合本机构口腔器械清洗消毒灭菌工作的管理制

度，并落实。

2.有专职或兼职人员负责器械处理工作，并熟练掌握清洗、

消毒、灭菌操作方法及相关设备的操作规程；职业安全防护原

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则和方法。

3.应设有独立的清洗消毒间。

（六）口腔器械消毒间的基本要求

1.消毒室分为回收清洗区、检查包装及灭菌区、物品存放区。

工作量少可不设物品存放区。

2.回收清洗区与检查包装及灭菌区间应有物理屏障。

3.工作流程由污到洁，形成流程，墙壁防水易清洁。

4.应配有污物回收器具、手工清洗池2-3个、检查包装台、

超声清洗器、医用热封机及灭菌设备。

5.宜配备机械清洗消毒设备或水枪气枪、牙科手机专用自动

注油养护机、干燥设备等。

6.根据工作量合理配备清洗、消毒设施与设备。

7.清洁剂：选择适合口腔器械的清洗剂，并符合国家相关要

求；消毒剂：应选择合法有效的消毒剂；润滑剂：水润性润滑

剂，不可使用液体石蜡。

8.完成石膏模型、修复体后清水冲洗，臭氧消毒或紫外线照

射30分钟（正反两面），如使用消毒剂浸泡消毒后清水冲净消

毒剂，放入带盖的消毒容器内备用，容器应每次清洁与消毒。

（七）口腔器械处理操作流程

1.回收

（1）用后的口腔器械宜水或酶洗液保湿存放，手机、电动

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牙洁器和电刀应初步去污后存放于干燥回收容器。

（2）回收容器每次用后清洗消毒备用。

2.清洗

非电源口腔器械可选择机械清洗方法，带电源口腔器械，

精密复杂口腔器械宜选择手工清洗。

（1）手工清洗

①流动水下冲去器械表面的污染物后一放入酶洗液中浸泡

后水面下刷洗f流动水清洗。管腔类器械还需用高压水枪冲洗，

可拆器械应拆开后清洗。

②酶清洗剂使用的浓度、水温、浸泡的时间参考生产厂家

使用说明书。

③选用相匹配的刷洗用具、用品，不可使用钢丝球类用具

和去污粉等避免器械磨损。

④清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒。

（2）超声清洗器操作程序

①流动水下冲去器械表面的污染物后f放入加酶的清洗

器内，水温W45C,浸没器械，管腔内注满水一加盖一选择超

声频率及时间一取出流动水进行漂洗。

②牙科小器械宜配备专用网篮。

3.消毒方法的选择：应首选湿热消毒，使用化学消毒剂消毒

后的物品应冲净残留的消毒液，使用的消毒剂应合法有效。

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・4.干燥

(1)宜选用干燥设备对器械、器具进行干燥处理。根据器械、

器具的材质选择适宜的干燥温度，金属类干燥温度70寸〜90七；

塑胶类干燥温度65℃~75℃o

(2)无干燥设备的及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的

低纤维絮擦布进行干燥处理。

5.检查与保养

(1)检查器械表面、螺旋结构处、关节处有无污渍、水渍等

残留物质和锈斑。

(2)对清洗质量不合格的，应重新处理；损坏或变形的器械

应及时更换。

6.包装

(1)应根据器械特点和使用频率选择包装材料。

(2)中、低度危险的口腔器械可不包装，消毒或灭菌后直

接放入备用清洁容器内保存。

(3)牙科小器械宜选用牙科器械盒盛装或塑封单包装。

(4)封包要求：包外应有灭菌化学指示物，注明物品名称、

灭菌者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期及失效日期。

(5)口腔门诊手术包内包外均应有化学指示物。

(6)纸塑袋包装时应密封完整，密封宽度应N6nrni,被包装

物品距离密封处22.5cm。纸袋包装时应密封完整。医用热封机

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在每日使用前应检查参数的准确性。

7.灭菌

(1)口腔器械应首选压力蒸汽灭菌。选择小型灭菌器灭菌，

应选择预真空压力灭菌器。

(2)灭菌装载：灭菌物品间应留有一定的间隙。使用托盘

摆放纸塑包装器械和无包装器械应单层摆放，不可重叠。配套

使用器械应分开灭菌，如牙科手机与车针，电动牙洁治器手柄

与工作尖等。

8.监测与放行要求

(1)每一灭菌周期应进行化学监测和物理参数监测。所有

数据与规定灭菌参数一致时，方可放行。一项不合格时不应放

行，应查找灭菌失败原因，重新调整后再进行物理、化学监测，

合格后灭菌器方可再次使用，必要时做生物监测，并记录全过

程。发现灭菌后有湿包现象应重新灭菌，并查找原因。

(2)使用中的灭菌器每周生物监测。

(3)小型灭菌器每使用满12个月或维修后应同时进行物理

监测、化学监测和生物监测，合格后灭菌器方可正常使用。

(4)每个灭菌周期运行均应记录，资料保存3年。

9.储存

(1)储存区应配备物品存放柜(架)或存放车，并每周清

洁消毒。

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（2）灭菌物品和消毒物品应分开放置，并有明显标识。

（3）一次性纸塑包装有效期180天，纺织材料和牙科器械

盒存放有效期7天。

（4）裸露灭菌及一般容器灭菌后应立即使用，使用期限不

超过4小时。

（5）中、低度危险的口腔器械消毒或灭菌后置于清洁干燥

的容器内保存，保存时间不宜超过7天。

十五、普通手术室的医院感染管理制度

（一）门诊机构应指定专人负责手术室医院感染管理工作。

（二）定期对医务人员手卫生进行培训与检查，外科手消毒

正确率达100%o

（三）手术室布局及基本要求

1.手术部应独立成区，出入路线应符合洁污分开、医患分开

的原则，应分为限制区、半限制区和非限制区。

2.每个手术间应只设1张手术床，净使用面积应三20nl2。

3.配备外科洗手设施，手术区水龙头的数量应不少于手术间

的数量，水龙头的开关应为非手触式的。

4.应配备维持围手术期患者体温的基本设备与物品。

5.应设污物处理与暂存间以满足污染器具如引流瓶、污物桶

的处理及手术后废物的暂时存放。

（四）物体表面的清洁和消毒

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1.应采取湿式清洁消毒方法。

2.每天早晨应对所有手术间环境进行清洁，手术间所有物体

表面，如无影灯、麻醉机、输液架、器械车、地面、手术床等

宜用清水擦拭，并在手术开始前30min完成。

3.每台手术后应对手术台及周边至少1m〜1.5m范围的物体

表面进行清洁消毒。

4.全天手术结束后应对手术间地面和物体表面进行清洁消

毒，如无影灯、麻醉机、输液架、器械车、地面等用清水擦拭，

之后采用合法有效的消毒剂进行消毒。

5.每周应对手术间进行全面的清洁与消毒。

6.清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域应分开

使用，并有明确标识，定位放置，用后清洗消毒干燥存放。

（五）空气污染控制

1.手术进行中手术间的门应保持关闭。

2.有外窗的普通手术间每天手术结束后，可采用自然通风换

气，通风后进行物体表面清洁消毒，也可采用获得卫生许可批

件的空气消毒装置。

3.普通手术间空调系统的新风口与回风口应采取防止管道

污染的有效措施。

（六）人员管理要求

1.进入手术部的工作人员必须更换手术室专用衣、帽、鞋，

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专用鞋一用一清洁一消毒。进入限制区佩戴一次性外科无菌口

罩，严禁穿手术室专用衣外出。

2.应限制与手术无关人员及外来医疗器械企业或公司人员

的出入；进入限制区的非手术人员在限制范围内活动。

3.患有急性上呼吸道感染、感染性腹泻、皮肤疗肿、皮肤渗

出性损伤等感染期的医务人员不应进入手术部的限制区。

4.参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不

应化妆。刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及

发际，口罩应完全遮住口鼻。

5.手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品

应当放入指定位置后，方可离开手术间。

(七)医务人员职业安全防护

1.应配备具有防止血液、体液渗透、喷溅的个人防护设备。

2.医务人员参加传染病人手术后或刷手服被血液体液污染

时，应及时沐浴并重新更换刷手服，方可再进行手术。

3.医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作方

法，遵守操作规程，防止刺伤自己或他人。

(A)手术使用的无菌器械及用品的基本要求

1.手术使用的各种医疗器械、器具，应首选压力蒸汽灭菌，

不耐热、耐湿的手术器械，采用低温灭菌设备灭菌。

2.一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

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3.接触病人可重复使用的麻醉物品如喉镜、面罩、螺纹管、

湿化瓶等一人一用一清洗一消毒。

4.无菌物品使用前应检查外包装的完整性和灭菌有效日期，

包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污染的器

械、敷料和物品不得使用。

5.动力工具分气动式和电动式，一般由钻头、锯片、主机、

输气连接线、电池等组成。应按照使用说明的要求对各部件进

行清洗、包装与灭菌。

6.进入手术部无菌区域的物品、药品应当拆除其外包装后进

行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

7.手术缝线根据不同材质选择相应的灭菌方法。所有缝线不

应重复灭菌使用。

8.外科手消毒用品应一用一灭菌。

（九）医务人员在手术操作过程中应当遵循以下要求：

1.严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒制度。

2.铺设无菌器械台应尽量接近手术开始时间，超过4h未用

应视为污染需重新更换。无菌物品应在最接近手术使用的时间

打开。

3.手术器械、器具与用品应一人一用一灭菌，其中无菌持物

钳及容器使用超过4h应视为污染需重新更换；手术中取无菌溶

液时，打开后应1次用完。

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4.麻醉及术中用药应盛放于专用治疗盘内，治疗盘应一人一

用一灭菌。

5.在手术过程中，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污

染。

（十）急诊、传染病人和特殊病原体病人手术的隔离要求

1.手术通知单上应注明感染情况。

2.手术间用后应严格终末消毒。

3.医务人员应按照标准预防原则，配备必备的防护用品，根

据预期的暴露选用防护用品。

4.手术后废弃物品须置双层黄色医疗废物袋中，封闭运送。

（十一）手术室环境卫生学的监测

1.每季应对手术间消毒后的空气进行监测，空气细菌菌落数

W4cfu/（15min•直径9cm平皿），

2.每季应进行医护人员外科手消毒效果的抽测，细菌菌落数

W5cfu/cm2。

3.怀疑术后患者感染与手术室环境相关时对物体表面进行

监测，细菌菌落数W5cfu/cm2。

（十二）手术后的废弃物严格按照有关规定，做好分类收

集、登记交接工作。

十六、消毒供应室的基本要求

（一）门诊机构使用后的可重复使用的手术器械、器具、用

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品由本机构消毒供应室集中清洗灭菌，如本机构未设置消毒供

应室的应委托通过市卫生局达标验收的医疗机构医院消毒供应

中心进行清洗消毒和灭菌。

（二）消毒间的清洗区与检查包装及灭菌区应分室设置，防

止洁污交叉。

（三）消毒室根据工作量合理配备清洗、消毒设施与设备。

1.去污区：手工清洗水槽3-4个，应满足洁污清洗分开的需

要，超声清洗机、酶洗液、相应清洗用品，如刷子、纱布、棉

棒等。

2.检查包装区：、应配备带光源放大镜的器械检查台、包装

台、器械柜。如使用纸塑包装袋，还需配备医用热封机及热封

密合性能检测试纸。

3.灭菌区：压力蒸汽灭菌器及灭菌蒸汽用水应为软水或纯化

水。

（四）清洗用具、清洗池等应每日清洁与消毒。

（五）人员防护措施。去污区：戴圆帽、口罩、手套、防水

围裙、面罩；包装检查及灭菌区：戴圆帽，穿清洁工作服，做

好手卫生。

（六）其他耗材：

1.清洗剂：多酶洗液。

2.消毒剂：适用于诊疗器械的消毒剂，并合法有效。

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3.润滑剂：专用水溶性润滑剂。

4.除锈剂：专门用于医疗器械锈迹去除。

十七、清洗消毒及灭菌操作程序

器械清洗消毒及灭菌工作包括回收、清洗、消毒、干燥、

检查与保养、包装、消毒或者灭菌、贮存、发放等工作程序。

（一）回收

1.用后的器械宜水或酶洗液保湿存放，带电源的应初步去污

后存放于干燥回收容器。

2.回收容器每次用后清洗消毒备用。

（二）清洗，非电源器械可选择机械清洗方法，带电源器械，

精密复杂器械宜选择手工清洗。

1.手工清洗

（1）冲洗：用后的器械、器具及用品在流动水下冲去器械

表面的污染物。

（2）洗涤：冲洗后的器械，用酶清洗剂浸泡后刷洗、擦洗。

对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。

（3）漂洗：洗涤后的器械，在流动水下充分刷洗冲净酶洗

液。

（4）终末漂洗：漂洗后，用软水、纯化水或蒸储水冲洗。

（5）将清洗后的器械放入网筐中准备消毒。

（6）注意事项：

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①清洗的水温为20~40℃o器械刷洗时，一定要在酶洗液水

面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染。

②不应使用钢丝球类用具和去污粉等用品，应选用相匹配的

刷洗用具、用品，避免器械磨损。

2.超声清洗器操作程序

(1)流动水下冲去器械表面的污染物后f放入加酶的清洗

器内，水温W45Q,浸没器械，管腔内注满水一加盖一选择超

声频率及时间，操作程序结束后一取出流动水进行漂洗。

(2)配备器械专用网篮。

(三)消毒

清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。方法首选机械

热力消毒，也可煮沸消毒或用75%乙醇或其它消毒药械进行消

毒。

(四)干燥

1.消毒后的器械、器具和物品应进行干燥处理，宜首选干燥

设备进行干燥处理。根据器械的材质选择适宜的干燥温度，金

属类干燥温度7(TC〜90C；塑胶类干燥温度65℃〜75℃。

2.无干燥设备的及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低

纤维絮擦布进行干燥处理。

3.穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，应使用压力气枪或

95%乙醇进行干燥处理。

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4.不应使用自然干燥方法进行干燥。

（五）检查与保养

1.干燥后的器械、器具和物品应采用目测或使用带光源放大

镜对每件器械、器具和物品进行检查。器械表面及其关节、齿

牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完

好，无损毁。

2.清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械

功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。

3.应使用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性

的润滑剂。

（六）包装

1.根据器械包名称配备器械、包装、封包、注明标识等步骤。

器械和敷料应分室包装。

2.盘、碗应单独包装，止血钳及剪刀等轴节不能完全锁扣；

有盖的器皿应开盖；摞放的器皿间用吸湿布、纱块隔开；高度

危险性物品的包内中心位置放置化学指示卡。

3.开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材

料，应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。包装应严密，

松紧适度；不应使用绷带、线绳封包。宜使用灭菌专用胶带封

包。

4.用医用热封机封口。采用密封式包装方法其密封宽度应大

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于6川叫包装两端应留至少2.5cm。医用热封机在每日使用前应

检查参数的准确性和密合完好性。

5.包外粘贴3M指示胶带注明物品名称、灭菌器编号、灭菌

批次、灭菌日期、失效日期及操作人签名或代码，应具有可追

溯性。

（七）灭菌

1.应首选预真空压力蒸汽灭菌器进行灭菌，压力蒸汽灭菌不

应用于凡士林等油剂和粉剂的灭菌。

2.使用压力蒸汽灭菌器的人员应掌握操作流程。每天运行前

做好安全检查。装卸时不能堆放。每包之间应有间隙，有利于

蒸汽穿透。

3.应观察并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数及设

备运行情况。

4.应检查化学指示物变色、标识等，符合标准后发放或储存。

5.湿包、破损、灭菌包掉落地上或误放不洁处，应视为被污

染，需重新处理。

6.若采用快速卡式压力蒸汽灭菌方法可不包括干燥程序，可

不封装裸露灭菌，运输时避免污染，灭菌用品应尽快使用，不

储存，无有效期。快速卡式压力蒸汽灭菌器不可作为常规灭菌

方法