常见阴道炎的规范化诊断流程指南2025

常见阴道炎的规范化诊断流程指南（2025）演讲人：医学生文献学习阴道炎相关妇科病史采集01一、年龄阶段（不同阶段阴道炎发病类型差异）婴幼儿期生理特点：免疫系统未完全发育、性激素水平低阴道炎特点：多由细菌感染或外部刺激引起青春期生理特点：生殖系统逐渐成熟，雌激素水平升高，阴道分泌物增多高发类型：BV、VVC及性传播病原体引起的阴道炎育龄期生理/行为特点：生殖系统成熟，伴随性生活、分娩、避孕、月经周期等因素，外源性病原体侵入及阴道菌群紊乱机会增多高发类型：BV、AV、VVC及阴道毛滴虫病一、年龄阶段（不同阶段阴道炎发病类型差异）妊娠期生理特点：雌、孕激素水平变化，阴道局部黏膜免疫反应改变，宫颈黏液及阴道分泌物增多；易合并糖代谢及免疫系统异常高发类型：BV易感性增加；VVC发病率高于非妊娠期女性，妊娠中晚期更易复发绝经期生理特点：未使用雌激素者，雌激素水平大幅下降，阴道黏膜变薄、干燥、缺乏润滑，局部免疫力下降，常合并泌尿系统感染高发类型：绝经生殖泌尿综合征（GSM）、BV二、常见主诉及现病史共同临床表现外阴瘙痒、外阴刺激症状，伴/不伴尿痛、尿频、性交痛阴道分泌物量、色、味异常注：不同阴道炎外阴瘙痒和分泌物异常程度不一，需结合主诉及现病史初步拟诊二、常见主诉及现病史不同阴道炎的患者主诉和临床拟诊外阴阴道瘙痒或刺激症状异常阴道分泌物特点临床拟诊外阴瘙痒或烧灼感不明显，症状明显者提示可能存在混合感染量增多，鱼腥味BV（细菌性阴道病）外阴阴道瘙痒或烧灼感，性交痛脓性，异味AV（需氧菌性阴道炎）外阴阴道瘙痒为主要特点豆腐渣或凝乳状VVC（外阴阴道假丝酵母菌病）外阴瘙痒，可伴有灼热、疼痛或性交痛脓性，异味阴道毛滴虫病注：刺激症状也可能是非感染性疾病引起；瘙痒症状也可见于外阴皮炎、部分皮肤病、细胞溶解性阴道病，外阴或阴道恶性肿瘤中也偶见；性交痛也可见于生殖道接触性皮炎或外阴阴道萎缩。三、既往病史用药史：近期是否使用抗菌药物、激素、其他免疫抑制剂等（影响实验室检查结果准确性）感染史：1年内阴道炎发病次数及类型（判断是否为复发性感染）糖尿病病史：血糖控制不理想者易患VVCSTD病史：性生活史、性伴侣数量、有无无保护性性行为、性伴侣健康状况（评估高风险因素）四、月经史和（或）婚育史采集内容：月经周期、末次月经、性生活史、婚育史、避孕药具种类及使用时间意义：影响取材时间、实验室检查方法的选择六、推荐意见【推荐意见1】阴道炎评估中，应详细采集患者的病史，包括年龄、主诉、现病史、既往病史、月经史和（或）婚育史、个人史等信息，以全面评估感染风险和指导诊断（推荐强度和证据等级：1A）。阴道炎相关的体格检查02一、外阴阴道检查检查目的：观察不同类型阴道炎的外阴、阴道黏膜及分泌物特征常见阴道炎外阴阴道检查特征类别外阴特征阴道黏膜特征阴道分泌物颜色和性质分泌物气味BV（细菌性阴道病）正常无明显炎症稀薄、灰白色均质鱼腥臭味，性生活后加重AV（需氧菌性阴道炎）正常或红肿红肿、溃疡或萎缩黄色脓性异味VVC（外阴阴道假丝酵母菌病）红肿、抓痕、裂口红肿，表面可附着白色膜状物凝乳状或豆腐渣样无明显异味阴道毛滴虫病正常或红肿阴道局部散在出血点或黏膜红斑，部分患者可出现草莓样子宫颈黄绿色脓性，可有泡沫可有异味一、外阴阴道检查重要注释警示性发现：①阴道异物：如遗留棉条/避孕套，可致分泌物异常、间歇性出血或异味移除异物可缓解症状②阴道疣：肤色/粉红色丘疹或疣状增生，可伴分泌物异常、瘙痒、出血、烧灼感和疼痛③恶性肿瘤：生殖道恶性肿瘤坏死/炎症可致分泌物异常，点滴出血更常见一、外阴阴道检查重要注释分泌物增多鉴别：排除病理性增多后，需考虑生理性因素（排卵期、妊娠期、使用含雌激素避孕药）诊断提示：阴道分泌物外观不可靠，不能作为诊断主要依据，需采集样本行革兰染色和显微镜检查确诊外阴特征鉴别：红斑、水肿、抓痕、裂口也可能为外阴皮炎糜烂性扁平苔藓、硬化性苔藓或黏膜类天疱疮的瘢痕形成，多由慢性炎症引起，非阴道炎所致二、子宫颈检查检查目的：排除子宫颈炎，鉴别生理性/病理性改变异常体征提示：子宫颈充血、水肿、质脆、接触性出血，伴脓性分泌物自子宫颈管流出→提示子宫颈炎鉴别诊断：需与子宫颈柱状上皮外移（正常生理现象，腺体组织外移至子宫颈阴道部）相鉴别进一步检查：若不能排除淋病奈瑟菌、沙眼衣原体等性传播感染，需采集子宫颈分泌物送检病原体三、盆腔检查检查目的：警惕盆腔炎性疾病（PID）异常体征提示：子宫颈举摆痛、触痛，子宫压痛，双侧附件区压痛→高度警惕PID，建议完善实验室检查及影像学评估鉴别诊断：急性PID：常伴发热（>38℃）、寒战、恶心、呕吐等全身症状附件区肿块：需区分良性囊肿（如生理性卵泡）与恶性肿瘤（如卵巢恶性肿瘤），此类病变通常无阴道分泌物异常，可与感染性疾病鉴别四、检查记录病史采集和体格检查完成后，应进行规范化记录，并在提交阴道分泌物实验室检查申请时，提供重要的妇科检查结果。五、推荐意见【推荐意见2】体格检查应详细评估外阴、阴道、子宫颈等部位，注意黏膜变化及分泌物特征，记录阳性和重要的阴性体征（推荐强度和证据等级：1A）。【推荐意见3】根据病史和体格检查可初步拟诊阴道炎，为明确阴道炎类型及治疗方案需要进一步结合实验室病原学检查（推荐强度和证据等级：1B）。阴道分泌物实验室检查03一、核心概述因不同阴道炎临床表现/体格检查可相似，同一阴道炎也可因病程轻重表现不同，故病史、体格检查后需行阴道分泌物实验室检查（尤其病原学检查）。常规初始评估推荐：阴道分泌物涂片革兰染色，显微镜下形态学检查。检验全流程规范：样本采集、转运、制片、阅片、报告（结果双人审核）。二、样本采集前的准备患者准备检查尽量避开月经期，排空膀胱，取膀胱截石位。禁忌情况：月经期，或采集前24h内有性生活、盆浴、阴道灌洗、阴道用药、使用阴道润滑剂等，取材时需注明。样本采集用无菌拭子于阴道侧壁分泌物增多处旋转采样，保证取样量充分，采集后插入无菌试管并及时送检。样本需唯一标识：含患者姓名、年龄、住院/门诊号、医嘱、样本类型、检验项目等信息。二、样本采集前的准备样本运送及接收采集后及时标注采集时间，室温下尽快送检，避免管体破裂、泄漏。接收时核对样本信息、采集时间，检查样本质量。不合格样本处理不合格样本：无标识/标识错误、容器破裂、涂片未见有核细胞。处理：实验室记录不合格原因，建议临床重新采集送检。三、样本检查本指南推荐：革兰染色法，可一次性检出4种常见阴道炎（BV、AV、VVC、阴道毛滴虫病）及混合感染，同时评估阴道微生态，适合各级医院开展。方法特点不足生理盐水湿片法简便、快速、成本低，可直接观察滴虫、真菌孢子/假菌丝敏感度低，易受检验者经验影响，无法观察不活动真菌荧光染色法提高真菌和细菌检出率、敏感度需昂贵设备，操作复杂干化学酶法（pH、过氧化氢、白细胞酯酶等）标准化、半自动化，客观性强，适合大批量筛查，提示菌群失调间接推断，可能假阳性/假阴性，无法直接鉴定病原体分子生物学方法（PCR）对病毒、衣原体等病原体敏感度和特异度高难以区分条件致病菌的感染与定植状态三、样本检查样本制片要求样本在玻片上分布均匀，避免厚薄不均，样本接收后2h内完成制片。手工涂片法：拭子湿润，沿一个方向匀速滚动涂片，避免来回涂抹，自然干燥后火焰固定。液基制片法：用专用保存液，按液基细胞学方法自动离心制片、固定、干燥，保证均匀性。革兰染色要求采用手工或自动染色机染色，使用合格染液，严格按步骤操作，确保染色准确、背景清晰。质量控制：按实验室常规，定期用革兰阳性标准菌株（金黄色葡萄球菌ATCC25923）、革兰阴性标准菌株（大肠埃希菌ATCC25922）进行染液及染色流程质控。三、样本检查显微镜检查人工阅片：10×目镜观察，10×物镜调清视野，20×低倍物镜找有效视野。40×高倍物镜：观察至少20个视野，计数白细胞、上皮细胞，识别孢子、芽生孢子、假菌丝、滴虫。100×油镜：观察至少20个视野，计数不同染色、形态的细菌，取平均值报告。数字显微镜扫描：与人工阅片标准基本一致，可使用获医疗器械注册资质的AI辅助分析软件，发放报告前需人工复核。四、形态学报告内容阴道微生态形态学评价菌群密集度分级（100×油镜）：Ⅰ级：1~9个/油镜视野Ⅱ级：10~99个/油镜视野（正常参考范围）Ⅲ级：≥100个/油镜视野，细菌满视野（正常参考范围）Ⅳ级：细菌成团聚集，覆盖上皮细胞菌群多样性分级：Ⅰ级：1~3种形态细菌Ⅱ级：4~6种形态细菌（正常参考范围）Ⅲ级：7~9种形态细菌（正常参考范围）Ⅳ级：≥10种形态细菌四、形态学报告内容阴道微生态形态学评价优势菌类型：革兰阳性中/大杆菌：乳杆菌属优势，为益生菌革兰阳性/阴性短杆菌：加德纳菌属优势，可能与BV相关革兰阴性/染色不定弧形杆菌：动弯杆菌属优势，可能与BV相关革兰阳性球菌：链球菌/葡萄球菌属优势，可能与AV相关革兰阴性杆菌：大肠埃希菌优势，可能与AV相关正常微生态指标：菌群密集度Ⅱ~Ⅲ级、多样性Ⅱ~Ⅲ级、优势菌为革兰阳性中/大杆菌。四、形态学报告内容Nugent评分诊断BV评分方法：油镜下对乳杆菌样菌、加德纳菌及类杆菌样菌、革兰染色不定弯曲杆菌3类细菌半定量评分并加和。半定量标准：0=未见；1+：<1个；2+：1~4个；3+：5~30个；4+：>30个（每10个油镜视野平均值）。诊断标准：0~3分=未见异常；4~6分=中间型；≥7分=BV。四、形态学报告内容AV联合诊断标准评分指标：LBG（乳杆菌分级）、背景菌群、白细胞数量、PBC/上皮细胞比值、临床特征。诊断标准：总分≥4分=AV；4~5分=轻度；6~7分=中度；8~10分=重度。关键定义：LBG分级：Ⅰ级（大量乳杆菌，无其他菌）、Ⅱa级（混合菌群，乳杆菌为主）、Ⅱb级（混合菌群，乳杆菌比例明显减少）、Ⅲ级（乳杆菌严重减少/缺失，其他菌过度增殖）异常体征：阴道黏膜充血、黄色阴道分泌物四、形态学报告内容AV联合诊断标准四、形态学报告内容VVC实验室诊断40×物镜下观察至少20个视野，发现真菌芽生孢子或假菌丝→报告检出，结合临床症状诊断。未发现→报告未找到真菌假菌丝和/或芽生孢子。初诊、经验性治疗效果不佳或复发患者，若仍检出，需行真菌培养、菌种鉴定及药敏试验。四、形态学报告内容阴道毛滴虫病实验室诊断10×/20×物镜下发现滴虫形态，转40×物镜确认→报告找到滴虫；观察20个视野未发现→报告未检出。关注大量白细胞，可能与滴虫病相关；临床高度怀疑时，可15min内湿片镜检或核酸检测确认。混合性阴道炎诊断：同时存在至少两种病原体，或同时满足两种及以上阴道炎诊断标准。五、质量管理质量保证：制定规范化操作流程，严格执行对结果疑问需复核，实施全流程管理，确保检验一致性和规范性。五、质量管理质量控制：革兰染色试剂：新批号/批次需与现用试剂比对，合格后使用日常质控每周/每天与样本同步进行，结果不确定时随时质控。人员比对：内部比对每年2次，每次10份样本实验室间比对每年2次，每次5份样本人员考核采用50张显微镜图像评估，人员间结果一致率≥90%，个人正确率≥90%。设备比对：实验室内每年1次人机比对，假阴性比例≤5%实验室间每年1次仪器比对，结果一致率>90%。六、诊断结合病史、症状体征、实验室检查作出最终临床诊断，确诊后针对性治疗诊断不明确或症状复发者，建议行微生物培养、鉴定和药敏试验或核酸检测，个体化精准治疗。实验室定期与临床科室开展疑难病例讨论，促进诊疗改进。七、推荐意见【推荐意见4】对阴道分泌物申请和送检实验室检查，应作为诊断阴道炎的常规必检项目，推荐采用阴道微生态革兰染色形态学检查方法。检验应规范进行，包括样本采集、制片、染色、镜检和报告的全流程管理（推荐强度和证据等级：1A）。【推荐意见5】在实验室检查过程中，应定期进行质量控制，特别是在检验过程中应定期使用革兰阳性和革兰阴性标准菌株进行质量控制应通过定期人员和设备比