三基培训病历书写规范试卷试题含答案

三基培训病历书写规范试卷试题含答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.入院记录中，病史陈述者非患者本人时，应在病史陈述者姓名后注明与患者的关系。若陈述者为患者配偶，正确的记录方式是（）。A.病史陈述者：张某某（配偶）B.病史陈述者：张某某（夫/妻）C.病史陈述者：张某某（患者妻子）D.病史陈述者：张某某，关系：配偶2.根据《病历书写基本规范》，入院记录的完成时限是（）。A.患者入院后8小时内B.患者入院后24小时内C.患者出院后24小时内D.患者出院后48小时内3.首次病程记录中，“病例特点”部分不应包括（）。A.主要症状、体征及辅助检查结果B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.一般情况（发病后精神、食欲、睡眠等）D.阳性发现及有鉴别意义的阴性症状和体征4.关于抢救记录的补记，以下说法正确的是（）。A.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后24小时内据实补记B.补记内容需详细记录抢救时间、措施及参加抢救的医务人员姓名C.补记的抢救记录可以按回忆书写，无需特别注明补记时间D.抢救记录补记时，只需记录抢救成功的情况5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（），记录时间应当具体到分钟。A.1次B.2次C.3次D.4次6.下列哪项不属于手术安全核查记录必须由三方共同核对并签字确认的环节？（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.手术结束后D.患者离开手术室前7.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.968.出院记录中，“入院情况”部分应重点记录（）。A.患者入院时的主诉、主要症状、体征及有诊断意义的辅助检查结果B.详细的诊疗经过和手术具体步骤C.出院时患者全部的阳性体征D.对患者出院后的健康指导9.关于医嘱的处理，错误的是（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱D.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等10.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。A.涂改液覆盖B.双横线C.单横线D.刮擦去除11.“死亡记录”是指经治医师对患者诊疗和抢救经过所作的记录，应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4812.下列人员中，无权修改病历的是（）。A.书写病历的经治医师B.本科室的上级医师C.医务科管理人员D.医疗质量监控部门指定的人员13.关于“特殊检查、特殊治疗同意书”的签署，错误的是（）。A.必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字14.病程记录中，“上级医师查房记录”的重点内容不包括（）。A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对病史和体征的补充C.对病情的分析、诊断和鉴别诊断意见D.对护士护理工作的具体安排15.下列哪项内容不应出现在“术前小结”中？（）A.简要病情及术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称和方式D.术后详细的护理计划16.患者住院期间，因病情需要转科时，经治医师应书写（）。A.转出记录B.转入记录C.阶段小结D.接收记录17.下列关于“疑难病例讨论记录”的说法，正确的是（）。A.讨论记录可以记在病程记录中，无需单独成页B.记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见及主持人小结C.记录者必须是科室主任D.讨论意见只需记录最终的诊断结论18.关于“有创诊疗操作记录”，错误的是（）。A.操作完成后即刻书写B.内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况C.操作过程顺利与否无需记录D.术后注意事项及向患者告知情况应予以记录19.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。修改处应（）。A.直接删除重打B.采用电子签名进行确认C.显示修改痕迹，并保留原版本信息D.无需特别处理20.下列属于“首次病程记录”核心内容的是（）。A.拟诊讨论和诊疗计划B.患者的一般项目C.既往史、个人史、婚育史、家族史D.体格检查的全部阳性体征二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循以下哪些基本原则？（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写C.规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确D.可以涂改，但需保持整洁E.各项记录需注明年、月、日，急诊、抢救等记录应具体到分钟2.一份完整的“入院记录”必须包含以下哪些项目？（）A.主诉、现病史B.既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史C.体格检查、专科情况D.辅助检查结果E.初步诊断、书写入院记录的医师签名3.关于“现病史”的书写要求，正确的是（）。A.围绕主诉进行描述，记述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况B.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因C.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素D.需记录与鉴别诊断有关的阴性资料E.患者的一般情况，如发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等4.以下哪些情况需要书写“阶段小结”？（）A.患者住院时间超过30天B.患者住院期间更换经治医师C.患者病情出现重大转折D.患者住院时间超过15天E.患者自动出院时5.关于“医嘱”的种类与书写，正确的有（）。A.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容C.药品应当使用商品名，并注明剂量、用法D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名6.下列哪些记录需要患者或其授权人签署知情同意书？（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.病危（重）通知书E.特殊检查、特殊治疗同意书7.关于“会诊记录”，以下说法正确的有（）。A.会诊记录应另页书写B.申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的C.会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名D.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成E.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场8.死亡病历讨论记录的主要内容包括（）。A.讨论日期、地点、主持人和参加人员姓名、专业技术职务B.患者一般情况如姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期、死亡原因、死亡诊断C.讨论发言记录，重点记录诊断、治疗、抢救措施的意见及经验教训D.主持人总结意见E.记录者签名9.下列哪些属于病历书写中常见的缺陷？（）A.病历书写不及时，如入院记录、首次病程记录超过规定时限B.病历内容缺失，如缺项、漏项C.病历记录前后矛盾，如主诉与现病史不符，病程记录与医嘱不符D.签名不规范，如代签名、冒用签名、签名无法辨认E.使用非医学术语或自创缩写10.关于“出院记录”的书写，正确的是（）。A.是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结B.内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等C.“诊疗经过”应简明扼要，重点总结住院期间病情演变、检查化验结果、主要治疗措施及效果D.“出院情况”包括出院时患者的症状、体征、辅助检查结果及健康恢复情况E.“出院医嘱”包括出院后患者在用药、饮食、康复、复诊等方面的指导性意见三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用______墨水、______墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2.主诉是指促使患者就诊的______（或）______（或）______，一般不超过______个字。3.既往史包括患者既往的______和______史、______史、______史、______史等。4.日常病程记录中，对病重患者，至少______天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少______天记录一次病程记录。5.手术记录应当在术后______小时内完成，由______书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有______审阅、签名。6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。7.打印病历应当按照______病历的内容要求规定录入、打印、生成，不同类别的记录内容应当单独打印。8.医嘱由______开具。实习医师、试用期医师开具的医嘱，应当经______的医师审阅、签名后方有效。9.患者入院不足24小时出院的，可以书写______记录。10.一般情况下，医师不得下达______医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当______据实补记医嘱。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述“现病史”与“既往史”的主要区别与书写要点。2.简述“首次病程记录”中“拟诊讨论”部分应包含的主要内容。3.简述“术前讨论记录”应包括哪些主要内容。4.简述在哪些情况下，患者或其代理人签署的知情同意书为无效或存在缺陷。五、案例分析题（共20分）（一）病例摘要：患者李某某，男，68岁，因“反复胸闷、心悸5年，加重伴呼吸困难2天”于2023年10月26日上午9时急诊入院。既往有“高血压”病史10年，“糖尿病”病史8年。入院查体：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP160/95mmHg。神志清，精神差，半卧位，口唇发绀。双肺底可闻及湿性啰音。心率110次/分，律齐，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。急诊心电图示：窦性心动过速，ST-T改变。心脏彩超提示：左心室肥厚，左室射血分数（LVEF）45%。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能III级（NYHA分级）2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病。入院后给予吸氧、心电监护、扩冠、利尿、控制血压血糖等治疗。10月27日上午8时，患者突发意识丧失，心电监护示心室颤动。立即予以胸外心脏按压、电除颤（200J，一次成功）、肾上腺素1mg静脉推注等抢救。8时05分，患者恢复自主心律，意识转清。抢救期间，王主治医师口头下达了“肾上腺素1mg，静脉推注，立即执行”的医嘱，护士张某复诵后执行。（二）请根据以上病例摘要，回答以下问题：1.（4分）请为该患者补写一份“抢救记录”。要求：格式规范，要素齐全，时间具体到分钟。2.（4分）请指出并更正病例摘要中医嘱处理的不规范之处。3.（6分）患者目前病情危重，作为经治医师，你计划在10月27日的日常病程记录中重点记录哪些内容？（请列出至少4个要点）4.（6分）若该患者病情稳定后，拟行冠状动脉造影及必要时支架植入术。请列出在术前你需要完成哪些重要的病历文书工作？（请列出至少4项）试卷答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.B5.A6.C7.B8.A9.C10.B11.C12.C13.A14.D15.D16.A17.B18.C19.C20.A二、多项选择题1.ABCE2.ABCDE3.ABCDE4.ABC5.ABD6.ABCDE7.ABCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCDE三、填空题1.蓝黑，碳素2.主要症状，体征，持续时间，203.疾病，手术，外伤，输血，过敏4.2，35.24，手术者，手术者6.67.卫生行政部门规定8.医师，本院执业9.24小时内入出院10.口头，即刻四、简答题1.现病史：记录本次疾病的全过程，即疾病的发生、发展、演变和诊疗经过。书写要点：按时间顺序，围绕主诉展开，包括起病情况、主要症状特点及演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况等。既往史：记录患者过去的健康和疾病情况。书写要点：按系统回顾，重点记录与本次疾病相关的既往史，包括既往疾病史、手术外伤史、输血史、过敏史等。主要区别：现病史是“现在”的、动态的疾病过程；既往史是“过去”的、静态的健康状况记录。2.“拟诊讨论”应包括：（1）初步诊断：根据病例特点提出的初步诊断。（2）诊断依据：从病史、症状、体征、辅助检查等方面阐述支持初步诊断的依据。（3）鉴别诊断：对需要鉴别的疾病进行分析，说明支持点和不支持点。（4）对于诊断不明或复杂的病例，应列出可能的诊断并分析其可能性。3.“术前讨论记录”应包括：（1）讨论日期、地点、主持人和参加人员姓名及专业技术职务。（2）患者一般情况、术前诊断及诊断依据。（3）手术指征。（4）拟行手术名称、方式和日期。（5）拟行麻醉方式。（6）术前准备情况。（7）手术风险与利弊评估，可能出现的意外及防范措施。（8）具体的手术方案。（9）术中、术后注意事项。（10）讨论结论。（11）记录者签名。4.知情同意书无效或存在缺陷的情况包括：（1）患者不具备完全民事行为能力，且无法定代理人或代理人无代理权时签署的。（2）患者神志不清、意识障碍，无法理解同意书内容时签署的。（3）医师未履行充分告知义务，存在告知不全、误导或欺骗的。（4）同意书签署人非患者本人、法定代理人或被授权人。（5）同意书内容存在重大瑕疵，如关键项目空白、涂改未确认、非本人签名等。（6）在强迫、胁迫或乘人之危情况下签署的。五、案例分析题1.抢救记录抢救时间：2023年10月27日08：00至08：05病情变化情况：患者于08：00突发意识丧失，呼之不应，心电监护示心室颤动。抢救措施：立即予以胸外心脏按压，非同步双向波200J电除颤一次，肾上腺素1mg静脉推注。抢救结果：08：05患者恢复自主心律，心率110次/分，律齐，血压130/80mmHg，意识转清，可正确对答。抢救成功。参加抢救医务人员：医师：王某（主治医师）、李某（经治医师）；护士：张某、刘某。记录时间：2023年10月27日08：30记录医师签名：李某2.医嘱处理不规范之处及更正：不规范：抢救结束后，医师应当“即刻”据实补记医嘱。病例摘要中描述为“抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱”，但实际书写中应强调“即刻”的紧迫性，并需在补记医嘱时注明“补记：口头医嘱”及执行时间。护士执行时也需记录执行时间。更正