病历书写规范考试试题及答案

病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据国家《病历书写基本规范》，门（急）诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C3.下列哪项不属于病历书写的基本原则？（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.详尽答案：E4.对患者进行有创诊疗操作后，必须即刻书写完成的记录是（）。A.病程记录B.手术记录C.操作记录D.抢救记录答案：C5.日常病程记录中，对病危患者应根据病情变化随时书写，至少每天记录（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A6.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？（）A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C7.手术安全核查记录应由哪三方共同核查并签字确认？（）A.手术医师、麻醉医师、器械护士B.手术医师、麻醉医师、巡回护士C.主刀医师、第一助手、麻醉医师D.主刀医师、麻醉医师、手术室护士长答案：B8.患者或家属拒绝进行某项检查或治疗时，医师应（）。A.尊重患者意愿，无需记录B.口头告知风险即可C.在病程记录中记载，并由患者或家属签署书面意见D.向上级医师汇报后决定答案：C9.下列哪项是出院记录中“出院诊断”部分必须包含的内容？（）A.入院时情况B.诊疗经过C.主要病理诊断D.出院医嘱答案：C10.修改病历的正确方式是（）。A.涂黑或刮除原记录，重新书写B.使用涂改液覆盖原记录C.在原记录处双线划去，保持原记录清晰可辨，修改处签名并注明修改日期D.重新打印整页替换原页答案：C11.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？（）A.24小时B.48小时C.1周D.2周答案：C12.“主诉”的书写要求是（）。A.详细描述患者所有不适B.使用诊断性术语C.简明扼要，一般不超过20个字D.包含患者的一般情况答案：C13.下列哪项内容不应出现在“现病史”中？（）A.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠等）B.本次疾病的起病情况、主要症状特点及演变过程C.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况D.发病后的诊疗经过及结果答案：C14.上级医师首次查房记录应在患者入院后多长时间内完成？（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B15.关于“既往史”，下列描述正确的是（）。A.仅需记录与本次疾病相关的既往病史B.包括患者既往的健康状况和疾病史，特别是与本次疾病相关的病史C.必须详细记录患者所有直系亲属的病史D.主要记录患者的社会经历答案：B16.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B17.下列哪种情况需要书写“疑难病例讨论记录”？（）A.所有入院患者B.诊断不明确、疗效不佳、病情危重的患者C.需要手术的患者D.自动出院的患者答案：B18.手术记录应在术后多长时间内完成？（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C19.关于“体格检查”，书写顺序正确的是（）。A.按视、触、叩、听的顺序，先左后右B.按生命体征、一般情况、头颈、胸、腹、脊柱四肢、神经系统的顺序C.按患者主诉相关的系统优先检查D.顺序可以随意，记录清楚即可答案：B20.下列人员中，谁无权修改运行中的电子病历？（）A.记录者本人B.经授权的上级医师C.科室主任D.信息技术维护人员答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当使用中文和医学术语，下列哪些表述符合规范？（）A.患者诉“心慌”B.患者诉“拉肚子”C.查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHgD.诊断：肚子疼E.患者“纳差、乏力1周”答案：A,C,E2.下列哪些内容必须记录在“首次病程记录”中？（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.详细的诊疗计划D.患者家庭住址及电话E.初步诊断答案：A,B,C,E3.关于“医嘱”的书写，下列哪些是正确的？（）A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救危重患者时，护士可执行医师的口头医嘱，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱E.长期医嘱单包括患者姓名、科别、床号、页码、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等答案：A,C,D,E（B项错误，取消医嘱应用红色墨水标注“取消”并签名，但规范更常见是使用红笔在医嘱上划线并签名，或使用电子系统特定功能。核心原则是“取消”需明确标识并负责，具体方式可参照各机构规定。但“不得涂改”是基本原则。）4.“出院记录”中“入院情况”部分应包括（）。A.患者入院时的主要症状、体征B.有诊断意义的辅助检查结果C.患者入院前的诊疗经过D.患者的社会关系E.入院诊断答案：A,B,E5.下列哪些属于“病危（重）通知书”应包含的内容？（）A.患者姓名、性别、年龄B.当前诊断C.当前病情D.通知事项（告知患者家属患者病情危重）E.医师和患者家属签名答案：A,B,C,D,E6.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是（）。A.必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.无近亲属或关系人签字的急诊患者，需经医疗机构负责人批准后方可实施医疗措施答案：B,C,D7.下列哪些情况需要在“病程记录”中进行记录？（）A.患者的病情变化B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.更改医嘱的理由E.向患者及家属告知的重要事项及他们的意愿答案：A,B,C,D,E8.关于“死亡记录”的书写，正确的是（）。A.死亡时间应当具体到分钟B.记录内容包括入院日期、死亡日期、主诉、入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等C.死亡原因是指导致死亡的主要疾病或损伤D.死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成E.必须记录患者家属是否同意尸检答案：A,B,D9.下列哪些是病历书写中常见的缺陷？（）A.拷贝病历导致前后矛盾B.记录不及时C.签名不规范或代签名D.使用非医学术语或自创缩写E.修改不规范答案：A,B,C,D,E10.完整的“手术记录”应当包括（）。A.手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称B.手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过C.术中出现的情况及处理D.患者家属在手术室外的等候情况E.术中出血量、输血量、标本送检情况答案：A,B,C,E三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。4.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20个字。5.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。6.既往史包括患者既往的健康状况和疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。7.日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。8.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。9.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。10.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。四、简答题（每题5分，共25分）1.简述“病例特点”应包含的主要内容。答案：病例特点是对病史、体格检查和辅助检查结果进行的概括性描述，通常包括：（1）患者的一般情况（如年龄、性别、职业等）；（2）主要的临床症状和体征；（3）有诊断意义的阳性及阴性辅助检查结果；（4）既往相关的病史。要求重点突出，逻辑清晰，为后续的拟诊讨论提供依据。2.简述书写“现病史”时，对患者在其他医疗机构诊疗情况的记录要求。答案：应记录患者在其他医疗机构接受检查、诊断、治疗的全部经过。需注明医疗机构名称、检查日期及编号（如可能）、诊断结果、治疗方法及效果。尤其要记录对本次疾病诊断有重要参考价值的检查结果（如影像学资料、病理报告等）和关键治疗（如手术名称、用药情况）。不能简单写为“在外院治疗”，应尽可能具体。3.简述“抢救记录”必须包含的内容。答案：抢救记录必须包含以下内容：（1）病情变化情况：发生时间、状况；（2）抢救时间：具体到分钟；（3）抢救措施：按时间顺序详细记录所采取的具体抢救方法、用药名称、剂量、给药途径；（4）抢救结果：患者病情转归情况（如抢救成功、死亡、自动出院等）；（5）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。记录时间应具体到分钟。4.什么情况下需要书写“阶段小结”？其内容包括哪些？答案：患者住院时间较长（通常指超过一个月），由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。内容包括：（1）入院日期、小结日期；（2）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断；（3）诊疗经过：目前情况；（4）目前诊断；（5）诊疗计划；（6）医师签名。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。5.简述电子病历书写与管理的基本要求。答案：（1）身份标识：医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录，并确认操作者身份。（2）权限管理：设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。（3）修改痕迹：电子病历的修改必须保留修改痕迹，标记修改时间和修改人信息。（4）锁定与归档：归档后的电子病历不得修改，采用数字认证技术确保归档病历的真实性、完整性。（5）安全保密：建立电子病历信息安全保密制度，保障患者隐私。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2023年10月26日14:30急诊入院。初步诊断：急性前壁心肌梗死。入院后即告病危，予心电监护、吸氧、双联抗血小板、抗凝、扩冠等治疗，并准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。作为经治医师，你需要完成哪些重要的病历文书？请列出名称并简述其核心内容或完成时限要求。答案：需要完成的重要病历文书包括：（1）急诊病历/入院记录：在患者入院后24小时内完成。需详细记录主诉、现病史（胸痛特点、演变、伴随症状、院前处理）、既往史（高血压、糖尿病等冠心病危险因素）、体格检查（生命体征、心脏听诊等）、辅助检查结果（急诊心电图、心肌酶谱）、初步诊断。（2）首次病程记录：在患者入院后8小时内完成。需提炼病例特点，进行急性的拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断如主动脉夹层、肺栓塞等），制定详细的诊疗计划（包括急诊PCI准备、药物治疗方案、监护要点等）。（3）抢救记录：如果患者入院时或住院期间发生心跳呼吸骤停等需抢救的情况，应在抢救结束后6小时内据实补记，详细记录抢救过程。（4）病危（重）通知书：立即完成，向家属告知患者病情危重情况及可能发生的后果，并由家属签字确认。（5）知情同意书：急诊PCI属于有创诊疗操作，必须签署《手术/有创操作知情同意书》，向患者或家属详细说明手术必要性、风险、替代方案等，并获得书面同意。（6）操作记录：急诊PCI术后，须即刻书写《介入诊疗操作记录》，记录操作过程、结果、患者反应等。（7）日常病程记录：病危患者至少每天记录1次，病情变化随时记录。需记录生命体征、症状变化、重要检查结果、上级医师查房意见、治疗调整等。（8）医嘱单：及时开具长期医嘱和临时医嘱。2.案例：阅读以下病程记录片段，指出其中存在的至少5处不规范或错误之处，并说明正确写法。“2023-11-1510:00患者老李，昨天夜里说肚子疼得厉害，位置在肚脐周围，一阵一阵的。查体：肚子有点胀，压着疼，肠鸣音好像有点活跃。考虑可能是肠梗阻。已嘱咐护士给插个胃管，看看能不能缓解。继续观察。医师：王XX（签名潦草）”答案：（1）患者标识不规范：应使用患者姓名“李某”，而非“老李”。（2）主诉描述不专业：“肚子疼”应使用医学术语，如“腹痛”。“肚脐周围”应描述为“脐周”。（3）体征描述不准确、不量化：“肚子有点胀”应描述为“腹部膨隆”；“压着疼”应描述为“脐周压痛，无明显反跳痛及肌紧