心肌病诊疗指南

心肌病诊疗指南1定义与分类心肌病是一组异质性心肌疾病，由不同病因引起心肌机械和/或心电活动异常，表现为心室不适当的肥厚或扩张，可进展为心力衰竭、恶性心律失常及心源性猝死，是青少年和中年人心脏病死亡、心脏移植的首要病因。目前全球普通人群心肌病总患病率约为1/200~1/100，我国社区流调数据显示国内心肌病总患病率约0.8%，其中扩张型心肌病占比约45%，肥厚型心肌病占35%，其余为限制型、致心律失常性右室心肌病等少见类型，60%以上的原发性心肌病存在遗传致病背景。依据2016年欧洲心脏病学会（ESC）分类标准，心肌病分为原发性心肌病和继发性心肌病：①原发性心肌病：病变仅累及或主要累及心肌，进一步分为遗传性（肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、左心室致密化不全、糖原贮积病、离子通道病等）、混合性（扩张型心肌病、限制型心肌病）、获得性（炎症性心肌病、围生期心肌病、酒精性心肌病、应激性心肌病、化疗相关性心肌病等）三类；②继发性心肌病：心肌病变为全身系统性疾病的一部分，包括淀粉样变、结节病、血色病、内分泌疾病相关性心肌病、自身免疫病相关性心肌病等。2诊断与评估流程2.1临床评估首先完善病史采集：重点询问有无心力衰竭相关症状（劳力性呼吸困难、胸闷乏力、下肢水肿、端坐呼吸）、心律失常相关症状（心悸、黑矇、晕厥、胸痛）；询问一级亲属早发（＜50岁）心脏病、猝死、心肌病病史，明确有无长期大量饮酒史、毒物接触史、化疗史、妊娠分娩史、全身系统性疾病史。体格检查：扩张型心肌病患者可见心界扩大、第一心音减弱、舒张期奔马律，心衰阶段可闻及肺部啰音、颈静脉怒张、下肢凹陷性水肿；肥厚型梗阻性心肌病可在胸骨左缘第3~4肋间闻及收缩期喷射样杂音，坐位前倾、Valsalva动作可使杂音增强，蹲位可使杂音减弱；限制型心肌病多以右心衰竭体征为主要表现，颈静脉怒张、腹水、下肢水肿明显，心脏扩大不显著。2.2辅助检查（1）心电图：90%以上的心肌病存在心电图异常，可表现为ST-T改变、病理性Q波、传导阻滞、各类心律失常；致心律失常性右室心肌病可见特征性epsilon波，心尖肥厚型心肌病可见心前区导联巨大倒置T波，对于心肌病的初步筛查敏感度可达90%。（2）动态心电图（Holter）：推荐所有心肌病患者常规完善，用于评估无症状性心律失常，检出室性心律失常的阳性率较普通心电图提高3倍以上，是危险分层的核心检查之一。（3）超声心动图：是心肌病的一线诊断手段，诊断敏感度约80%~90%，可清晰测量心室大小、室壁厚度、左室射血分数（LVEF）、流出道压差，评估心肌运动及瓣膜功能，斑点追踪成像可早期检出亚临床心肌功能异常，对于无症状心肌病的筛查价值显著。（4）心脏磁共振（CMR）：是心肌病病因诊断及危险分层的金标准补充检查，对心肌纤维化、水肿、炎症、脂肪浸润、浸润性病变的诊断敏感度达95%以上，可清晰显示心肌病的形态学特征，明确病变范围及程度，对于致心律失常性右室心肌病、心肌淀粉样变、左室致密化不全的诊断价值显著优于超声心动图。（5）冠状动脉检查：40岁以上拟诊原发性心肌病的患者，均需完善冠状动脉CTA或冠状动脉造影，排除缺血性心肌病，避免误诊漏诊。（6）基因检测：推荐所有原发性心肌病患者行致病基因检测，目前遗传性心肌病的致病基因突变检出率分别为：肥厚型心肌病约60%，扩张型心肌病约30%~40%，致心律失常性右室心肌病约50%~60%；检出明确致病突变后，需对一级亲属行基因级联筛查，可早期检出无症状携带者，早诊早治改善预后。（7）心内膜心肌活检：仅推荐用于病因不明的新发急性心力衰竭、怀疑浸润性心肌病（如心肌淀粉样变、巨细胞性心肌炎）、常规检查无法明确病因的患者，诊断敏感度约70%~80%。3常见类型心肌病诊断要点3.1肥厚型心肌病（HCM）HCM是最常见的遗传性原发性心肌病，主要由肌节蛋白基因突变致病，其中MYH7、MYBPC3两个基因突变占所有致病突变的70%，人群患病率约1/500，是年轻人心源性猝死的首要病因。诊断标准：成人超声心动图提示任意节段左室室壁厚度≥15mm，排除高血压、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病等继发性因素即可诊断；13~18岁青少年，经体表面积校正后的最大室壁厚度≥12mm即可诊断。根据左室流出道（LVOT）压差分为：梗阻性HCM（静息LVOT压差≥30mmHg）、非梗阻性HCM。危险分层：符合以下任意一项即为心源性猝死高危：①最大室壁厚度≥30mm；②一级亲属有HCM相关早发猝死史；③既往出现不明原因晕厥；④动态心电图检出非持续性室性心动过速；⑤运动负荷试验出现血压下降异常；⑥左心室心尖部室壁瘤形成。低危HCM年猝死发生率＜1%，高危HCM年猝死发生率＞5%。3.2扩张型心肌病（DCM）DCM以左心室或双心室扩张伴收缩功能障碍为核心特征，人群患病率约1/250，病因分为遗传性和获得性，我国特发性扩张型心肌病约占所有DCM的50%，其中30%~50%存在遗传致病突变，获得性病因包括病毒感染、长期大量饮酒、蒽环类化疗药物损伤、自身免疫损伤等。诊断标准：左心室舒张末期内径（LVEDD）大于同年龄同体表面积预测值的117%，LVEF＜45%，排除冠心病、高血压性心脏病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等继发性心室扩张疾病即可诊断。临床多以慢性心力衰竭首发，常合并室性心律失常、血栓栓塞，未经规范化治疗的患者5年生存率约50%~60%，早诊早治可显著改善预后。3.3致心律失常性右室心肌病（ARVC）ARVC是遗传性心肌病，主要由桥粒蛋白基因突变致病，人群患病率约1/2000~1/1000，特征为右室心肌进行性被脂肪纤维组织替代，部分患者可累及左室，是年轻运动员猝死的主要病因之一。诊断符合2010年TaskForce评分标准，满足2项主要指标，或1项主要+2项次要指标，或4项次要指标即可确诊。高危因素包括：年龄＜35岁、男性、左室受累、反复晕厥、非持续性室速、右心功能不全。3.4限制型心肌病（RCM）RCM以心室舒张功能障碍、心肌顺应性下降为核心特征，心室容积正常或轻度增大，收缩功能多正常，分为遗传性和继发性，继发性RCM最常见的病因为心脏淀粉样变，其次为结节病、血色病、硬皮病，人群患病率约0.03%~0.05%。诊断标准：存在舒张功能不全的临床表现，超声心动图提示左室壁厚度正常或轻度增加，LVEF正常，无明显心室扩张，E/e’＞15提示舒张功能异常，CMR可见特征性钆延迟强化，心内膜心肌活检可明确病因。临床多表现为难治性舒张性心力衰竭，右心衰竭症状突出，预后差，未经病因治疗的患者中位生存期为2~5年。3.5特殊类型心肌病①酒精性心肌病：每日摄入酒精≥80g，持续饮酒≥5年，排除其他病因后出现扩张型心肌病表现即可诊断，戒酒后心功能多可逆转，预后良好；②围生期心肌病：妊娠最后1个月至产后5个月内新发的扩张型心肌病，既往无基础心脏病，LVEF＜45%，我国患病率约1/1500，约50%患者可在发病6个月内恢复LVEF，再次妊娠复发率约20%~30%；③应激性心肌病：又称心碎综合征，多由剧烈情绪或躯体应激诱发，多见于绝经后女性，表现为一过性左室心尖部气球样扩张，LVEF下降，冠状动脉无明显狭窄，多数预后良好，急性期死亡率＜5%；④化疗相关性心肌病：蒽环类化疗药物累积剂量＞550mg/m²时，心肌病发生率约30%，表现为扩张型心肌病、LVEF下降，早期筛查干预可改善预后。4规范化治疗4.1心力衰竭基础治疗对于合并射血分数降低型心力衰竭（HFrEF，LVEF＜40%）的心肌病，推荐尽早启动新四联规范化治疗，可降低全因死亡率约25%~30%：①血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）为首选，无法耐受ARNI者换用ACEI/ARB；②β受体阻滞剂，静息心率控制在55~60次/分为靶剂量；③醛固酮受体拮抗剂（MRA），eGFR＞30ml/min/1.73m²、血钾＜5.0mmol/L的患者均可使用；④SGLT2抑制剂，无论是否合并糖尿病均推荐使用，可进一步降低心衰住院及死亡率。对于合并射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）的心肌病（如限制型心肌病），推荐常规使用SGLT2抑制剂改善预后，有容量负荷过重者加用利尿剂改善症状，控制血压、心率达标。合并房颤、左室附壁血栓、既往血栓栓塞史的患者，推荐长期抗凝治疗，可选用华法林或新型口服抗凝药（NOAC）。4.2各型心肌病针对性治疗（1）肥厚型心肌病：一般治疗需避免剧烈竞技运动，避免使用正性肌力药物（洋地黄、多巴胺）、大剂量硝酸酯类、二氢吡啶类钙通道阻滞剂，上述药物可加重左室流出道梗阻。药物治疗：症状性梗阻性HCM一线用药为β受体阻滞剂，可降低流出道压差，改善症状，无法耐受β受体阻滞剂者换用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓），药物效果不佳者加用丙吡胺。非药物治疗：①外科室间隔心肌切除术：是症状性梗阻性HCM的金标准治疗，适应证为静息LVOT压差≥50mmHg、药物治疗无效、NYHA心功能II~IV级，手术死亡率＜1%，术后90%以上患者症状完全缓解，长期生存率与普通人群无差异；②酒精室间隔消融术：适用于高龄、合并其他基础疾病无法耐受外科手术的患者，术后症状缓解率约80%；③猝死预防：心源性猝死高危患者推荐植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）行一级预防，既往发生过心脏骤停、持续性室速的患者必须植入ICD行二级预防。（2）扩张型心肌病：病因治疗为首要，酒精性心肌病必须彻底戒酒，化疗相关性心肌病需停用或调整心脏毒性化疗药物，病毒性心肌病急性期予抗病毒治疗，自身免疫相关DCM可予免疫调节治疗。心力衰竭按新四联方案规范化治疗，尽早启动可逆转部分患者的心室重构。器械治疗：LVEF≤35%、窦性心律、合并左束支传导阻滞、QRS宽度≥150ms、NYHA心功能II~IV级的患者，推荐植入心脏再同步化治疗（CRT），可改善心功能，降低死亡率；高危恶性心律失常患者推荐植入ICD预防猝死。终末期DCM首选心脏移植治疗，术后5年生存率约75%。（3）ARVC：所有确诊患者均需避免剧烈竞技运动，无论有无症状均推荐使用β受体阻滞剂，可降低猝死风险；症状性室性心律失常患者加用胺碘酮或索他洛尔，药物治疗无效的持续性室性心律失常可行导管消融治疗，成功率约70%~80%；高危患者推荐植入ICD预防猝死，终末期患者可行心脏移植。（4）限制型心肌病：核心为病因治疗，AL型淀粉样变推荐化疗联合自体造血干细胞移植，转甲状腺素蛋白淀粉样变（ATTR）推荐使用氯苯唑酸治疗，可降低全因死亡率约30%，延长中位生存期至7年以上；血色病行去铁治疗，结节病使用糖皮质激素治疗。对症治疗以控制容量负荷为主，避免过度利尿导致低血压，房颤患者控制心室率并抗凝，终末期患者可行心脏移植。（5）特殊类型心肌病：酒精性心肌病戒酒后3~6个月多数患者心功能可恢复正常；围生期心肌病急性期予利尿剂改善心衰，产后尽早启动ARNI、β受体阻滞剂、SGLT2抑制剂治疗，LVEF降低的患者推荐加用溴隐亭，可提高LVEF恢复率约20%，LVEF未恢复者禁止再次妊娠；应激性心肌病急性期对症支持治疗，长期使用β受体阻滞剂可降低复发率。5长期管理与家系筛查对于确诊遗传性心肌病的先证者，必须对