2025年高级卫生专业技术资格考试泌尿外科(04)(副高级)试题及解答及答案

2025年高级卫生专业技术资格考试泌尿外科(04)(副高级)试题及解答及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，48岁，因阵发性头痛、心悸、大汗3月就诊，血压波动于160-220/100-130mmHg，常规降压药效果差。实验室检查：血浆游离甲氧基肾上腺素（MN）1.2nmol/L（正常0.1-0.6），甲氧基去甲肾上腺素（NMN）3.8nmol/L（正常0.2-1.3）。最可能的诊断是：A.原发性高血压B.库欣综合征C.嗜铬细胞瘤D.原发性醛固酮增多症答案：C解析：嗜铬细胞瘤典型表现为阵发性高血压，伴头痛、心悸、大汗三联征，常规降压药效果差。血浆游离MN和NMN是目前诊断嗜铬细胞瘤的首选生化指标，其敏感性（97%-100%）和特异性（82%-96%）均高于24小时尿儿茶酚胺检测。库欣综合征以向心性肥胖、紫纹为主；原醛以高血压+低血钾为特征；原发性高血压无阵发性症状及儿茶酚胺代谢异常。2.72岁男性，PSA12ng/ml（f/tPSA0.12），经直肠前列腺穿刺活检提示：3/12针阳性，Gleason评分4+3=7分，MRI示前列腺左侧外周带异常信号，突破前列腺包膜但未侵犯精囊。根据2023年NCCN指南，该患者的临床分期为：A.T1cN0M0B.T2cN0M0C.T3aN0M0D.T3bN0M0答案：C解析：前列腺癌T分期中，T3a指肿瘤突破前列腺包膜（单侧或双侧），T3b指侵犯精囊。该患者MRI提示突破包膜但未侵犯精囊，故为T3a。PSA>10ng/ml（属于高危因素），Gleason评分7分（4+3）属于中危组，但分期仅依据肿瘤局部侵犯范围。3.女性，55岁，间断全程肉眼血尿2月，无尿频尿急。膀胱镜检查见右侧壁菜花样肿物，直径3cm，基底部宽，活检病理为高级别尿路上皮癌。CT示肿物侵犯膀胱浅肌层（<1/2肌层厚度）。最佳治疗方案是：A.经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）+膀胱灌注化疗B.根治性膀胱切除术+尿流改道C.TURBT+术后卡介苗（BCG）灌注D.全身化疗+局部放疗答案：B解析：肌层浸润性膀胱癌（T2及以上）的标准治疗是根治性膀胱切除术+尿流改道。该患者CT提示侵犯浅肌层（T2a），属于肌层浸润性膀胱癌（T≥T2），单纯TURBT无法达到根治效果，需行根治术。BCG灌注主要用于非肌层浸润性膀胱癌（T1及以下）的预防复发，高级别T1期可考虑保留膀胱的综合治疗，但T2期推荐根治性手术。4.男性，32岁，右腰部外伤后3小时，主诉右腰痛伴全程肉眼血尿，血压90/60mmHg，心率110次/分。超声示右肾增大，实质内可见3cm×4cm低回声区，肾周少量液性暗区。最合理的处理是：A.绝对卧床+止血、补液，密切观察B.急诊行右肾动脉栓塞术C.急诊行右肾修补术D.急诊行右肾切除术答案：B解析：该患者为肾损伤，根据AAST分级，实质内血肿3-4cm（未达集合系统）伴肾周少量积液，生命体征不稳定（血压下降、心率增快），属于Ⅲ级损伤（肾实质裂伤深度>1cm但未累及集合系统）或Ⅳ级（累及集合系统）。对于血流动力学不稳定的肾损伤患者，优先选择肾动脉栓塞术（RAAE）控制出血，可保留肾功能。绝对卧床适用于血流动力学稳定的Ⅰ-Ⅱ级损伤；肾修补术或切除术仅在栓塞失败或合并其他脏器损伤时考虑。5.男性，65岁，进行性排尿困难5年，夜尿3-4次，近1月出现尿潴留2次，导尿后残余尿量200ml。PSA3.2ng/ml，尿流率检查最大尿流率8ml/s（尿量150ml）。最可能的诊断是：A.神经源性膀胱B.前列腺癌C.膀胱颈硬化症D.良性前列腺增生（BPH）答案：D解析：老年男性进行性排尿困难，夜尿增多，尿潴留史，残余尿量>100ml，尿流率<10ml/s（正常>15ml/s），PSA正常（排除前列腺癌），符合BPH的典型表现。神经源性膀胱多有神经系统病史（如糖尿病、脊髓损伤）；膀胱颈硬化症多见于中年女性或前列腺术后，尿流率下降但前列腺体积不大；前列腺癌PSA多升高，且影像学或活检可确诊。6.女性，40岁，反复左侧腰腹部疼痛伴镜下血尿3年，KUB示左肾下盏0.8cm高密度影，IVU示左肾下盏积水，肾盂输尿管连接部（UPJ）无狭窄。最适合的治疗是：A.体外冲击波碎石（ESWL）B.经皮肾镜碎石取石术（PCNL）C.输尿管软镜碎石术（F-URS）D.保守排石治疗答案：C解析：肾下盏结石直径0.8cm，ESWL对肾下盏结石的排石率较低（约50%），因重力作用结石不易排出；PCNL适用于≥2cm的结石或ESWL失败病例；输尿管软镜可通过自然腔道到达肾下盏，碎石后结石碎片小（<2mm），排石率高（>90%），是0.5-2cm肾下盏结石的首选。保守治疗适用于<0.6cm且无积水的结石，该患者已出现肾下盏积水，需积极处理。7.男性，28岁，左侧阴囊坠胀感1年，久站后加重，平卧缓解。查体：左侧阴囊内可触及蚯蚓状团块，Valsalva试验阳性。超声示左侧精索静脉内径3.2mm，反流时间4秒。最可能的并发症是：A.睾丸扭转B.睾丸萎缩C.附睾炎D.腹股沟疝答案：B解析：精索静脉曲张（VC）长期存在可导致睾丸生精功能受损，表现为睾丸体积缩小（萎缩）、精子质量下降。睾丸扭转多见于青少年，突发剧烈疼痛；附睾炎有发热、睾丸肿痛；腹股沟疝可触及阴囊内包块但无蚯蚓状团块。超声显示反流时间>2秒提示病理性VC，需手术干预以预防睾丸功能进一步损伤。8.女性，65岁，咳嗽、打喷嚏时不自主漏尿5年，逐渐加重，影响生活。尿动力学检查：最大尿道闭合压30cmH₂O（正常>50cmH₂O），咳嗽时膀胱压升高至60cmH₂O，尿道压未同步升高，无逼尿肌过度活动。最适合的治疗是：A.盆底肌训练（Kegel运动）B.口服托特罗定C.经阴道无张力尿道中段吊带术（TVT）D.膀胱扩大术答案：C解析：该患者为压力性尿失禁（SUI），尿动力学提示尿道闭合压降低，咳嗽时尿道压未同步升高，无急迫性尿失禁（无逼尿肌过度活动）。TVT是SUI的金标准术式，通过吊带支撑尿道中段，增加尿道闭合压。Kegel运动适用于轻度SUI；托特罗定用于急迫性尿失禁；膀胱扩大术用于神经源性膀胱或膀胱挛缩。9.男性，50岁，无痛性肉眼血尿1周，CTU示右肾下极4cm×5cm占位，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化减退（“快进快出”）。最可能的病理类型是：A.肾透明细胞癌B.肾乳头状细胞癌C.肾嫌色细胞癌D.肾集合管癌答案：A解析：肾透明细胞癌占肾癌的70%-80%，CT增强表现为动脉期明显强化（因富含血管），静脉期强化迅速减退（“快进快出”）。乳头状细胞癌（Ⅱ型）强化程度较低；嫌色细胞癌强化均匀，呈“慢进慢出”；集合管癌少见，强化程度低且边界不清。10.男性，35岁，双侧睾丸萎缩2年，性欲减退，血睾酮2.1nmol/L（正常9.9-27.8），FSH18IU/L（正常1.5-12.4），LH15IU/L（正常1.7-8.6）。最可能的诊断是：A.低促性腺激素性性腺功能减退症（HH）B.高促性腺激素性性腺功能减退症C.2型糖尿病性性腺功能障碍D.甲状腺功能减退症答案：B解析：血睾酮降低伴FSH、LH升高（促性腺激素升高），提示原发性睾丸功能衰竭（高促性腺激素性性腺功能减退），如克氏综合征、睾丸炎后睾丸萎缩等。HH表现为睾酮降低伴FSH、LH降低；糖尿病和甲减多为继发性，且激素水平变化不同。二、多项选择题（每题3分，共15分）1.关于肾癌的转移途径，正确的有：A.血行转移最常见至肺B.淋巴转移首先至肾门淋巴结C.直接侵犯可累及肾上腺D.种植转移常见于腹膜腔答案：ABC解析：肾癌转移以血行（肺、骨、肝）和淋巴（肾门→腹膜后）为主，直接侵犯可累及肾上腺（尤其是肾上极肿瘤）。种植转移罕见，因肾被膜完整，肿瘤突破被膜后才可能种植，但临床少见。2.精索静脉曲张术后复发的可能原因包括：A.漏扎精索内静脉分支B.侧支循环建立C.误扎输精管动脉D.腹膜后静脉丛未处理答案：ABD解析：精索静脉曲张术后复发多因漏扎分支（如提睾肌静脉、输精管静脉）、侧支循环（如腹壁下静脉）未阻断，或腹膜后静脉丛（如左肾静脉属支）未处理。误扎输精管动脉会导致睾丸萎缩，而非复发。3.神经源性膀胱的临床表现包括：A.尿潴留B.尿失禁C.反复尿路感染D.膀胱输尿管反流答案：ABCD解析：神经源性膀胱因膀胱逼尿肌和尿道括约肌协调障碍，可表现为尿潴留（逼尿肌无反射）或尿失禁（逼尿肌过度活动），长期尿潴留易继发感染和膀胱输尿管反流（因膀胱内压升高）。4.肾上腺嗜铬细胞瘤的术前准备包括：A.α受体阻滞剂（如酚苄明）至少2周B.血压控制在130/80mmHg以下C.心率控制在90次/分以下D.扩容治疗（晶体液或胶体液）答案：ABCD解析：嗜铬细胞瘤术前需用α受体阻滞剂（酚苄明）至少2周，控制血压<130/80mmHg，心率>90次/分可加用β受体阻滞剂（如阿替洛尔）。因长期儿茶酚胺分泌导致血管收缩，血容量不足，需术前扩容预防术后低血压。5.膀胱癌保留膀胱综合治疗的适应症包括：A.单发T2期肿瘤B.患者拒绝根治性膀胱切除C.合并严重心肺疾病无法耐受大手术D.多发T1期高级别肿瘤答案：BC解析：保留膀胱治疗（TURBT+放化疗）仅适用于无法耐受根治术的患者（如合并症重）或强烈拒绝手术者。T2期（肌层浸润）首选根治术；多发T1高级别肿瘤复发风险高，推荐根治术。三、案例分析题（共65分）案例1（35分）：男性，75岁，主因“间断肉眼血尿3月，加重1周”就诊。3月前无诱因出现全程肉眼血尿，伴血块，无尿频尿急尿痛，1周前血尿加重，每日需输血2U（共4U）。既往高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制140/90mmHg；糖尿病病史5年，口服二甲双胍，空腹血糖7-8mmol/L。查体：贫血貌，下腹膨隆，可触及膀胱区包块，无压痛。实验室检查：Hb75g/L（正常130-175），PLT200×10⁹/L，血肌酐130μmol/L（正常53-106）。膀胱镜检查：膀胱内大量凝血块，清除后见膀胱左侧壁至三角区菜花样肿物，占据膀胱容量约1/2，基底宽，侵犯输尿管口（左侧）。活检病理：高级别尿路上皮癌，浸润至深肌层（T3期）。CTU：膀胱左侧壁肿物，侵犯周围脂肪间隙（T3b），盆腔淋巴结无肿大（N0），双肺、肝脏未见转移（M0）。问题1：该患者的临床分期（AJCC第9版）是什么？（5分）答案：T3bN0M0，ⅡB期。解析：AJCC第9版膀胱癌T分期中，T3指肿瘤侵犯膀胱周围脂肪，T3a为显微镜下侵犯，T3b为肉眼可见侵犯。该患者CT提示侵犯周围脂肪间隙（肉眼可见），故为T3b；N0（无淋巴结转移），M0（无远处转移），分期为ⅡB期。问题2：患者目前首要的处理措施是什么？为什么？（10分）答案：首要处理是控制出血、纠正贫血。解析：患者因大量血尿需每日输血，Hb仅75g/L（中度贫血），存在失血性休克风险。需紧急处理包括：①留置三腔尿管持续膀胱冲洗（清除血块，防止尿管堵塞）；②静脉输注红细胞悬液纠正贫血（目标Hb>80g/L）；③评估能否耐受手术：患者合并高血压、糖尿病，血肌酐轻度升高（代偿期），需请内科会诊调整血糖、血压至可手术范围；④若膀胱冲洗无法控制出血，可考虑急诊TURBT止血（但需评估肿瘤范围，广泛侵犯可能无法完全切除）。问题3：该患者的最佳根治性治疗方案是什么？围手术期需注意哪些问题？（20分）答案：最佳方案是根治性膀胱切除术+尿流改道（如回肠膀胱术或原位新膀胱术）。围手术期注意事项：（1）术前准备：①纠正贫血（Hb>100g/L）；②控制血糖（空腹<8mmol/L，餐后<10mmol/L）；③评估心肾功能（血肌酐130μmol/L提示轻度肾功能不全，需避免使用肾毒性药物）；④肠道准备（清洁灌肠，预防性使用抗生素）；⑤静脉血栓预防（低分子肝素）。（2）术中注意：①完整切除膀胱及周围脂肪、前列腺（男性）、双侧输尿管下段；②淋巴结清扫（盆腔淋巴结，包括髂内、髂外、闭孔淋巴结）；③尿流改道选择：患者75岁，若预期寿命>5年且肛门括约肌功能正常，可考虑原位新膀胱（提高生活质量）；否则选择回肠膀胱术（操作简单，并发症少）。（3）术后管理：①监测生命体征，预防出血、感染；②保持引流管通畅（盆腔引流、尿管、造瘘口）；③肾功能监测（术后血肌酐可能短暂升高，需水化、避免脱水）；④血糖管理（术后应激可能导致血糖波动，需调整胰岛素用量）；⑤早期活动（预防肠粘连、深静脉血栓）。案例2（30分）：男性，25岁，骑跨伤后尿道口滴血、排尿困难2小时。查体：会阴部肿胀、瘀斑，尿道口少量鲜血，导尿管尝试插入失败（受阻于球部尿道）。骨盆X线未见骨折。问题1：最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（10分）答案：前尿道（球部）断裂。诊断依据：①骑跨伤史（球部尿道位于会阴部，骑跨时受硬物撞击易损