医学26年：远程卒中诊疗进展 查房课件

1远程卒中诊疗的发展背景与核心价值演讲人远程卒中诊疗的发展背景与核心价值01远程卒中诊疗的临床实践成效02远程卒中诊疗的关键技术进展03现存问题与未来展望04目录医学26年：远程卒中诊疗进展查房课件各位神经内科年轻医师、规培医师，大家好。我从事神经内科临床工作整整26年，从刚入职时跟着上级医师抢卒中绿色通道，到现在牵头我们中心的区域远程卒中网络建设，亲眼见证了远程卒中诊疗从一个遥不可及的概念，变成了今天我们日常工作中不可或缺的核心工具。今天的教学查房，我就结合自己的从业经历，和大家全面梳理远程卒中诊疗的发展脉络、技术进展、临床成效以及现存问题，帮助大家建立对这个领域的完整认知。01远程卒中诊疗的发展背景与核心价值1我国卒中防治的原生痛点我1998年刚参加工作的时候，我国卒中防控体系几乎还是空白，不仅基层医院没有规范的卒中绿色通道，就连我们省级三甲医院，对急性卒中的时间窗理念都还没有完全普及。我记得工作第三年，跟着医疗队去豫西山区义诊，遇到一个34岁的男性患者，突发左侧偏瘫2小时，当地卫生院没有溶栓资质，转来我们医院需要整整4个小时，等到了医院已经超过了溶栓时间窗，最后留下了永久性偏瘫，才30多岁就丧失了劳动能力。那个时候我就在想，如果我们能提前看到患者的影像、提前评估病情，让基层医院就能开展溶栓，是不是就能改变这个患者的结局？这也是远程卒中最早在我心里埋下的种子。我国卒中发病率高居全球首位，超过70%的卒中患者发病在基层，优质医疗资源集中在大城市大医院，供需错配是长期存在的核心痛点，而远程卒中正是为了解决这个痛点而生。2远程卒中的定义与发展阶段远程卒中诊疗，指的是利用互联网、通信技术，跨越空间限制，为卒中患者提供远程评估、诊断、治疗指导与长期管理的医疗模式，我从业的26年刚好对应了它的三个发展阶段：2远程卒中的定义与发展阶段2.1起步探索阶段（1990年代-2010年）这一阶段主要是依托卫星通讯、早期互联网开展离线远程会诊，核心是解决基层卒中诊断难的问题，大多是科研项目，没有普及到日常临床。我2005年第一次参加远程会诊，当时需要对方把CT胶片扫描成低分辨率图片，通过邮箱发过来，网速慢的时候传一张片子要十几分钟，分辨率低，小的皮层梗死灶根本看不清，只能给个大致方向，很难指导具体治疗。2远程卒中的定义与发展阶段2.2快速推广阶段（2010年-2020年）2015年国家出台“互联网+医疗健康”支持政策，加上4G网络普及、云影像系统成熟，远程卒中进入了快速推广期，全国各地都开始建设区域卒中中心网络，远程会诊成为了基层卒中急诊的常规流程，我们中心也是2016年开始牵头建设覆盖全省127家基层医院的远程卒中网络，这十年是远程卒中从科研走向临床的关键阶段。2远程卒中的定义与发展阶段2.3智慧化升级阶段（2020年至今）5G技术普及、人工智能影像评估成熟，远程卒中开始从单纯的会诊指导走向全周期智慧管理，不仅能指导急诊溶栓取栓，还覆盖了高危人群筛查、二级预防、远程康复全流程，进入了新的发展阶段。3远程卒中的核心价值远程卒中的核心价值本质上是四个字：“均质化”，就是让偏远地区、基层的卒中患者，也能在发病后最短时间内得到和大医院一样的规范化诊疗，抓住时间窗这个卒中救治的核心，降低病死率和致残率，这也是我们这么多年推动这项工作的核心动力。讲完了背景和发展脉络，我们再具体来看，这些年远程卒中的核心技术到底取得了哪些实质性进展，这是我们临床工作最关心的核心内容：02远程卒中诊疗的关键技术进展1远程影像评估技术的迭代影像评估是卒中诊疗的基础，有没有梗死、有没有大血管闭塞、梗死核心和缺血半暗带的范围，这些直接决定了治疗方案，这么多年影像技术的变化可以说是翻天覆地。1远程影像评估技术的迭代1.1从离线静态传输到实时云端调阅最早我们看基层的片子，要么是寄胶片，要么是传低分辨率扫描件，现在所有基层协作医院的影像都已经接入了区域云PACS系统，我们不管是在科室、在路上还是在应急会诊，都能实时调阅患者的1mm薄层CT、DWI、CTP原始图像，还能自行调窗、测量，清晰度和在当地医院看片子一模一样。上个月我在基层卫生院帮扶，一位接诊的突发昏迷患者，卫生院做完薄层CT，我五分钟就在移动终端上调出来片子，排除了脑出血，确认了右侧大脑中动脉主干闭塞，直接指导基层启动了转诊和术前准备，这放在十年前根本不可能做到。1远程影像评估技术的迭代1.2AI辅助影像评估进入临床实用阶段最近五年最大的进展就是AI辅助影像评估的成熟，现在主流算法可以在1-2分钟内自动识别梗死灶、标注大血管闭塞、计算梗死核心体积和缺血半暗带体积，准确率已经达到了95%以上，和高年资神内介入医师的诊断一致性超过0.9，不仅帮我们节省了大量读片时间，还能帮助基层医院避免漏诊大血管闭塞。我们中心的数据显示，引入AI辅助远程评估之后，基层大血管闭塞的漏诊率从18%降到了3%，这个进步是非常可观的。2远程神经功能评估工具的进展除了影像，神经功能评分是卒中评估的另一核心，NIHSS评分是我们最常用的工具，原来基层医师评分不规范，误差很大，现在这个问题也得到了很好的解决。2远程神经功能评估工具的进展2.1标准化远程NIHSS评估流程普及现在我们已经建立了非常成熟的远程NIHSS评估流程：通过5G视频连线，上级医师指导基层医师或者护士，逐项完成NIHSS的每个项目，从意识水平到四肢肌力，一共11个项目，10分钟就能完成，评分一致性和现场评估超过0.85，完全满足临床需求。2022年疫情管控期间，我就曾经通过远程视频给一个封控区的基层卒中患者完成了NIHSS评分，评分13分，结合影像确认是大血管闭塞，我们协调了专用绿色通道，患者直接转过来进介入室，最后取栓成功，没有留下明显后遗症，如果当时等解封再转，肯定就错过了时间窗。2远程神经功能评估工具的进展2.2穿戴式评估设备逐步临床应用近年来穿戴式设备也开始用到远程功能评估中，对于卒中后患者的运动功能、平衡功能评估，穿戴式传感器可以定量测量肌力、肌张力、步行速度，比肉眼评估更准确，现在我们中心做二级预防随访，已经开始给恢复期的患者佩戴穿戴式设备，远程监测患者的运动功能恢复情况，及时调整康复方案，比单纯的季度门诊随访更及时。3远程协作模式的技术进展3.1从单线会诊到一体化MDT平台原来的远程会诊就是上级神内医师和基层医师单线联系，遇到需要介入、心内、康复一起评估的患者，还要挨个约时间，现在我们的远程卒中平台已经实现了一体化MDT，急诊接诊患者之后，一键邀请神内、影像、介入、心内、康复医师上线，一起会诊讨论，制定方案，整个会诊时间从原来的平均1小时缩短到15分钟，大大提升了救治效率。3远程协作模式的技术进展3.25G支撑远程操作的临床探索现在我们已经开始探索5G远程指导介入操作，我去年就参与了我们中心的第一例5G远程指导基层医院完成股动脉穿刺和取栓支架到位，操作延迟不到100ms，完全满足临床需求，未来随着技术成熟，即使基层没有经验丰富的介入医师，也能在上级医师远程指导下完成取栓，让更多患者能就地得到取栓治疗。技术的进步最终要落到临床疗效上，接下来我们就结合我们中心2016年以来建设远程卒中网络的临床数据，和大家分享远程卒中的实际应用成效：03远程卒中诊疗的临床实践成效1急性卒中急诊救治时效显著提升1.1DNT时间大幅缩短静脉溶栓是急性缺血性卒中最核心的救治手段，DNT（进门到溶栓时间）是衡量救治质量的核心指标，我们中心牵头的区域网络数据显示，开展远程卒中诊疗之前，基层医院的平均DNT是78分钟，多数基层医院超过90分钟，现在基层医院的平均DNT已经降到了38分钟，超过85%的基层医院DNT控制在60分钟以内，达到了国家示范卒中中心的要求，这个进步是非常可观的——我刚工作的时候，我们三甲医院自己的平均DNT都要80多分钟，现在基层都能达到这个水平，远程诊疗功不可没。1急性卒中急诊救治时效显著提升1.2静脉溶栓覆盖率大幅提升原来基层医院因为没有资质、没有经验，不敢开展静脉溶栓，我们区域2015年的静脉溶栓覆盖率只有17.8%，也就是100个符合溶栓适应症的患者，只有18个能溶上，现在我们的覆盖率已经升到了46.3%，相当于每年多了上千例患者能得到及时溶栓，这个数据背后就是上千个避免严重残疾的患者。2大血管闭塞患者转诊流程优化2.1分层转诊降低不必要的医疗负担远程评估可以帮我们把患者分成不同层级，对于小卒中、没有大血管闭塞的患者，直接留在基层治疗，不用转到大医院，我们的数据显示，开展远程分层之后，不必要的向上转诊降低了27%，平均每个患者节省了近万元的转院医疗费用，也减轻了大医院的接诊压力。上个月我就遇到一个基层申请远程会诊的72岁患者，突发右侧肢体无力，NIHSS评分3分，远程看了影像，没有大血管闭塞，我就让他留在基层溶栓治疗，不用转院，最后患者恢复得很好，出院就能自己走路，家属说少花了冤枉钱，也少折腾老人，我们听了也觉得欣慰。2大血管闭塞患者转诊流程优化2.2适宜取栓患者术前准备前移对于确诊大血管闭塞需要取栓的患者，远程评估之后，我们就能提前做好术前准备，患者转过来之后直接进介入手术室，不用重新排队做检查，我们的数据显示，患者的平均DTP（进门到穿刺时间）缩短了41分钟，这41分钟对于大血管闭塞的患者来说，就是挽救数百万神经元、避免永久残疾的关键时间。3卒中全周期管理质量提升现在远程卒中已经不只是急诊救治，还延伸到了二级预防和康复的全周期管理：3卒中全周期管理质量提升3.1二级预防用药依从性显著提升我们中心对出院患者开展远程随访，远程监测血压血糖，线上调整用药，解答疑问，我们三年随访的数据显示，患者的二级预防用药依从性从原来的51.2%升到了77.8%，一年复发率从14.3%降到了8.7%，效果非常明显。3卒中全周期管理质量提升3.2远程康复改善远期预后对于卒中后偏瘫的患者，我们开展远程康复指导，治疗师每周在线指导患者训练，纠正动作，我们随访的数据显示，坚持远程康复的患者，半年后肢体运动功能Fugl-Meyer评分比常规随访的患者高18%，中重度致残率降低了12%。我之前管过一个68岁的患者，取栓之后留下了左侧偏瘫，出院的时候评估他大概要坐半年以上轮椅，出院后他坚持跟着我们的远程康复方案训练，三个月就能扶着走路，半年就能自己上下楼，这个效果是我们常规随访很难达到的。当然，我们在看到进展和成效的同时，也要清醒地认识到，目前远程卒中诊疗在临床应用中还存在不少问题，距离全面实现均质化诊疗的目标还有很长的路要走：04现存问题与未来展望1当前远程卒中诊疗存在的核心问题1.1区域资源不均衡问题仍然突出目前我国东部发达地区的基层医院已经实现了远程卒中网络全覆盖，5G、云PACS、AI都已经到位，但是西部偏远地区、山区的基层医疗机构，很多还没有稳定的高速网络，部分卫生院没有薄层CT设备，没办法开展高质量的远程影像评估，均质化的目标还没有完全实现。1当前远程卒中诊疗存在的核心问题1.2医疗责任界定与数据安全问题有待完善目前远程医疗的责任界定还没有非常清晰的法规细则，远程会诊的意见出现问题，责任是上级会诊医师还是基层首诊医师，还没有明确的划分，很多临床医师还有顾虑；另外，患者的影像、个人健康数据存储在云端，数据安全和隐私保护还需要更完善的制度保障和技术防护。1当前远程卒中诊疗存在的核心问题1.3医保覆盖不足限制普及目前大部分地区的远程会诊、远程随访、远程康复的费用还没有纳入医保报销范围，需要患者自费，每次远程会诊大概要两三百元，对于很多普通家庭来说还是额外负担，一定程度上限制了远程卒中的普及应用。2未来发展方向在右侧编辑区输入内容4.2.1技术层面：推动AI与5G的深度融合，进一步降低技术门槛，未来AI可以实现自动分诊、自动初步评估，让基层即使没有高年资神内医师，也能开展规范的卒中诊疗。在右侧编辑区输入内容4.2.2政策层面：完善法规细则和医保覆盖，明确责任划分，逐步将远程卒中相关服务纳入医保，降低患者负担，打消临床从业者的顾虑。以上就是我结合26年从业经历，给大家梳理的远程卒中诊疗的整个进展情况，最后我再做一个总结：4.2.3服务层面：延伸至卒中全周期管理，从高危人群筛查开始，覆盖急诊救治、二级预防、康复整个流程，实现从治到防的转变，降低卒中的整体发病率和致残率。贰壹叁2未来发展方向我从医26年，亲