中国慢性胰腺炎诊疗指南(2025版)

中国慢性胰腺炎诊疗指南(2025版)1定义与流行病学慢性胰腺炎（chronicpancreatitis,CP）是各种病因引起胰腺组织和功能不可逆改变的慢性进行性炎症性疾病，基本病理特征为胰腺实质纤维化、胰管扩张/狭窄、胰腺钙化，可伴随胰腺内分泌、外分泌功能不可逆损害。1.1流行病学数据我国CP患病率约为13/10万~45/10万，近10年发病率上升约2.5倍，全国患者总量超50万。发病高峰为30~50岁，男性患病率约为女性的2.1倍；酒精性CP占比43%，胆源性CP占比25%，特发性CP占比18%，遗传性CP占比2%~3%。吸烟可使CP发病风险升高2.5倍，饮酒联合吸烟可使风险升高4.2倍。2病因与发病机制2.1常见病因1.酒精性CP：每日摄入乙醇≥80g、持续≥5年，CP发病风险升高3~4倍；我国酒精性CP患者平均乙醇摄入量为每日110g，平均饮酒年限12年。2.胆源性CP：胆管结石、胆囊结石合并胆总管结石是我国胆源性CP首要病因，约23%的反复发作胆源性胰腺炎患者进展为CP。3.特发性CP：排除明确病因后的CP，约40%特发性CP与自身免疫性胰腺炎、胰腺分裂、微小结石相关。4.遗传性CP：约90%遗传性CP存在阳离子胰蛋白酶原基因（PRSS1）p.R122H突变，发病年龄多<20岁，胰腺癌发生风险升高50倍以上。5.其他病因：高钙血症、高脂血症、药物损伤、创伤、放射损伤等，占比约5%~7%。2.2发病机制CP核心发病机制为胰腺纤维化级联反应：各种病因导致胰腺腺泡细胞损伤，释放胰蛋白酶原引发胰腺自身消化，激活胰腺星状细胞，分泌大量Ⅰ型、Ⅲ型胶原沉积，逐步替代正常胰腺实质，最终导致胰腺结构破坏、功能丧失。3诊断CP诊断需结合病因、临床表现、影像学、实验室检查及病理组织学结果综合判断，遵循"临床表现提示→影像学确诊→功能评估→分期分级"的诊断流程。3.1临床表现1.腹痛：是CP最常见首发症状，占80%~90%，多为持续性上腹部隐痛或钝痛，可向腰背部放射，弯腰屈膝位可缓解，进食后加重。约15%~20%患者无明显腹痛，仅以胰腺功能不全为首发表现。2.胰腺外分泌功能不全（exocrinepancreaticinsufficiency,EPI）：表现为脂肪泻（每日排便3次以上，粪便泡沫状、恶臭、浮于水面）、体重下降、营养不良，当胰腺脂肪酶分泌量减少至正常10%以下时出现临床症状，约50%CP患者确诊时已合并EPI。3.胰腺内分泌功能不全：表现为显性糖尿病或糖耐量异常，约30%~50%CP患者合并糖尿病，其中遗传性CP患者糖尿病发生率可达70%以上。4.并发症相关表现：胰腺假性囊肿可表现为腹部包块；压迫胆总管可出现梗阻性黄疸；压迫门静脉可导致门静脉高压、腹水；合并胰腺癌可出现体重进行性下降、腹痛加重、黄疸。3.2影像学检查影像学是CP诊断的核心依据，按照诊断效能分为初步筛查、确诊检查两类：1.腹部超声：作为初步筛查手段，典型表现为胰腺肿大/萎缩、胰管串珠样扩张、胰腺钙化，敏感度约60%~70%，特异度约80%，适合基层医院初筛。2.CT平扫+增强：CP诊断敏感度约80%~90%，特异度约85%~95%，典型表现：胰腺体积改变（弥漫性萎缩或局限性肿大）、胰管不规则扩张（直径>3mm）、胰腺实质钙化（敏感性高于超声，可发现直径>2mm钙化灶）、胰管结石，可同时显示胆管扩张、假性囊肿、毗邻血管侵犯等并发症。推荐所有疑诊CP患者首选CT检查。3.磁共振胰胆管成像（MRCP）+MRI：对轻度CP、胰管早期病变诊断敏感度优于CT，可达85%~90%，可清晰显示胰管狭窄、扩张、分支胰管病变，对胰腺分裂等先天畸形诊断准确率达95%以上，无辐射损伤，推荐CT检查不能明确诊断时补充MRCP+MRI检查。4.超声内镜（EUS）：是早期CP诊断最敏感的影像学手段，对轻度CP诊断敏感度约80%~90%，特异度约85%~90%，典型表现：胰管壁回声增强、胰管不规则扩张、实质回声不均、小叶化结构、胰腺囊肿。EUS引导下穿刺活检可获得病理标本，用于鉴别CP与胰腺癌，推荐疑诊早期CP、需鉴别肿瘤时选用。5.经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）：曾是CP诊断金标准，敏感度约80%~90%，但为有创检查，并发症发生率约3%~5%，目前仅用于拟同期进行内镜治疗的CP患者，不作为单纯诊断手段。3.3实验室检查1.胰腺外分泌功能检查：粪弹性蛋白酶-1（FE-1）检测：无创、便捷，FE-1<100μg/g提示重度EPI，100~200μg/g提示中度EPI，敏感度约80%~90%，特异度约85%，是目前EPI首选筛查方法。粪便脂肪定量：72小时粪便脂肪定量检测，脂肪吸收率<95%提示脂肪吸收不良，诊断EPI敏感度约90%，但操作繁琐，临床较少常规开展。促胰液素激发试验：是EPI诊断金标准，可直接测定胰液分泌量、碳酸氢钠浓度，敏感度约90%，但操作复杂，仅用于研究或疑难病例诊断。2.胰腺内分泌功能检查：常规检测空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c），明确是否合并糖尿病；疑诊遗传性CP时可行PRSS1、丝氨酸蛋白酶抑制剂Kazal1型基因（SPINK1）等致病基因检测。3.肿瘤标志物：常规检测CA19-9、CEA，用于鉴别CP与胰腺癌，约10%~15%CP合并胆道梗阻患者可出现CA19-9轻度升高，若CA19-9进行性升高、超过100U/ml需高度警惕合并胰腺癌。3.4病理诊断CP病理诊断标准：胰腺实质弥漫性纤维化，伴胰管不同程度扩张、狭窄，可见胰管结石、钙化，腺泡萎缩消失，炎症细胞浸润。病理诊断是CP确诊金标准，但因穿刺风险高，仅用于需鉴别胰腺癌、疑难病例诊断。3.5诊断标准与分期3.5.1确诊标准满足以下任意一项即可确诊CP：1.影像学（CT/MRCP/EUS）显示胰腺钙化/胰管结石；2.影像学显示典型CP特征（胰管串珠样扩张、胰腺实质纤维化改变），合并病理提示CP纤维化改变；3.典型CP腹痛合并EPI（FE-1<100μg/g），同时影像学提示CP特征性改变。3.5.2临床分期（中国分期2025版）分期临床表现影像学特征胰腺功能Ⅰ期（早期）偶发腹痛，可耐受，体重稳定胰管轻度扩张（直径3~5mm），无明显钙化/结石，胰腺体积无明显改变外分泌/内分泌功能正常Ⅱ期（中期）反复发作腹痛，需口服镇痛药，体重下降<10%胰管明显扩张（直径>5mm），存在局部狭窄，散在钙化，可合并小假性囊肿（直径<3cm）轻度EPI（FE-1100~200μg/g），糖耐量异常或轻度糖尿病Ⅲ期（晚期）持续腹痛或难治性腹痛，体重下降≥10%，营养不良胰管广泛扩张，多发胰管结石，胰腺弥漫萎缩，合并大假性囊肿（直径≥3cm）、胆道梗阻、门静脉高压重度EPI（FE-1<100μg/g），需要胰岛素控制的显性糖尿病CP治疗目标：控制病因、缓解症状、改善胰腺功能、治疗并发症、提高生活质量、降低胰腺癌发生风险。治疗原则遵循"个体化阶梯治疗"，根据分期选择治疗方案。4.1病因治疗1.戒烟戒酒：所有CP患者必须严格戒烟戒酒，可延缓CP进展速度，降低疼痛程度，使CP进展风险降低约40%，胰腺癌发生风险降低约30%。2.胆源性CP：积极处理胆道疾病，合并胆管结石者尽早行ERCP取石或胆囊切除，可阻止约60%早期胆源性CP进展。3.代谢性病因：高钙血症者控制血钙水平，原发性甲状旁腺功能亢进者尽早手术；高脂血症者控制血脂，维持甘油三酯<1.7mmol/L。4.2疼痛治疗疼痛治疗遵循"无创→微创→有创"的阶梯镇痛原则：1.生活方式调整：规律饮食，避免高脂、高蛋白饮食，少食多餐，避免暴饮暴食，控制体重。2.药物镇痛：按照WHO三阶梯镇痛原则给药：轻度疼痛：非阿片类镇痛药，如对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药（NSAIDs），每日对乙酰剂量不超过2g，避免长期大剂量使用导致肝损伤；中度疼痛：弱阿片类药物，如曲马多；重度疼痛：强阿片类药物，如羟考酮、吗啡，建议使用缓释剂型，按时给药，减少药物耐受和成瘾发生，成瘾发生率不足1%。镇痛药物建议联合质子泵抑制剂（PPI），减少胃酸刺激胰腺分泌，增强镇痛效果。3.胰酶补充治疗：CP疼痛患者口服胰酶可通过负反馈抑制胰液分泌，缓解约30%~50%轻度至中度疼痛，推荐餐后口服，脂肪酶含量每日≥10万单位。4.介入镇痛：药物镇痛效果不佳者可选择超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术（CPB），疼痛缓解率约60%~70%，缓解时间可持续3~6个月，不良反应少，适合不能耐受手术者。5.内镜/手术治疗：药物及介入治疗效果不佳，合并胰管结石、胰管狭窄者，选择内镜或手术治疗解除梗阻。4.3胰腺功能不全治疗1.胰腺外分泌功能不全：所有确诊EPI的CP患者均需长期胰酶替代治疗（PERT）：剂量：每日餐时补充脂肪酶≥4万单位~10万单位，根据脂肪泻改善情况调整剂量，最大剂量不超过每日25万单位脂肪酶；用法：餐中服用，和第一口食物同时摄入，保证胰酶和食物充分混合；抑酸联合：当每日胰酶剂量超过10万单位脂肪酶仍效果不佳时，联合PPI抑制胃酸分泌，提高胰酶活性，增强疗效；疗效评估：以体重稳定、脂肪泻消失、血清白蛋白水平正常为治疗达标标准。2.胰腺内分泌功能不全：合并糖尿病的CP患者，首先控制饮食，规律运动；降糖方案选择需个体化：轻度高血糖：可使用口服降糖药，优先选择二甲双胍，避免使用磺脲类药物增加低血糖风险；血糖控制不佳或重度糖尿病：优先使用胰岛素控制血糖，目标为空腹血糖4.4~7.0mmol/L，HbA1c<7%，同时需加强血糖监测，避免低血糖发生，CP患者低血糖风险高于2型糖尿病，约为12%~15%。4.4并发症治疗1.胰管结石/胰管梗阻：直径<1cm、位于胰头/体部主胰管的结石，首选ERCP内镜下取石，联合胰管支架置入，结石清除率约70%~80%，疼痛缓解率约75%；直径>1cm、难取性结石，可先行体外震波碎石（ESWL），碎石后再行ERCP取石，结石清除率可提高至85%~90%；内镜治疗失败、结石位于胰尾、合并胰尾萎缩者，可行手术切除病变胰腺。2.胰腺假性囊肿：直径<3cm、无明显症状者可随访观察；直径≥3cm、随访6周无吸收、合并压迫症状者，首选经EUS引导下假性囊肿内引流术，成功率约90%以上；合并感染的囊肿可行经皮穿刺引流，控制感染后再行内引流。3.梗阻性黄疸：多因胰腺纤维化压迫胆总管下段所致，持续黄疸>2周、合并胆道感染者，首选ERCP下胆管支架置入引流，失败者可行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或手术治疗。4.门静脉高压合并出血：少量出血可选择药物+内镜治疗，出血量大、保守治疗无效者可行手术治疗或介入栓塞治疗。4.5内镜介入治疗近年来内镜介入已成为CP中期梗阻性病变的一线治疗方案，适应症包括：胰管结石合并胰管扩张、胰管良性狭窄、胰腺假性囊肿、胆总管下段狭窄。与外科手术相比，内镜治疗创伤小、并发症发生率低（约2%~4%），住院时间短，患者耐受性好，疼痛缓解率约70%~80%，5年疼痛缓解率约60%。4.6外科手术治疗4.6.1手术适应症1.正规内科/内镜治疗后疼痛仍不能缓解；2.内镜治疗失败的胰管多发结石、胰头肿块型CP；3.合并恶性肿瘤不能排除；4.合并严重并发症：持续性梗阻性黄疸、门静脉高压出血、假性囊肿合并感染/出血、十二指肠梗阻。4.6.2常用手术方式1.胰管空肠侧侧吻合术：适合胰管扩张≥8mm、胰头无明显肿块的CP，手术创伤小，疼痛缓解率约70%~80%，可保留正常胰腺组织，对胰腺功能影响小。2.胰十二指肠切除术（PD）：适合胰头肿块型CP、不能排除胰腺癌、合并胆总管下端梗阻的患者，切除病变后疼痛缓解率可达80%以上。3.远端胰腺切除术：适合病变局限于胰体尾、合并胰体尾多发结石、胰体尾萎缩的患者，若累及脾门可联合脾切除。4.全胰腺切除术：适合全胰腺广泛病变、难治性疼痛、合并多发糖尿病并发症、怀疑全胰腺癌变的患者，术后需终身胰岛素+胰酶替代治疗，近年随着自身胰岛自体移植技术的开展，可改善术后血糖控制，提高生活质量。5随访与胰腺癌预防CP患者胰腺癌发生风险为普通人群的10~15倍，病程20年以上患者胰腺癌累积发生率约4%~5%，遗传性CP可达30%以上，规律随访可早期发现胰腺癌，提高生存率。5.1随访频率Ⅰ期CP：每12个月随访1次；Ⅱ期CP：每6~12个月随访1次；Ⅲ期CP、遗传性CP、既往有胰腺上皮内瘤变病史：每3~6个月随访1次。5.2随访内容每次随访需完善：病史采集（疼痛、体重变化、排便情况）、体格检查、血常规、肝肾功能、血糖、HbA1c、FE-1、CA19-9、腹部CT或MRI/MRCP，根据评估结果调整治疗方案。5.3危险因素控制严格戒烟戒酒，控制体重，避免肥胖，均衡营养，可降低胰腺癌发生风险；不推荐常规使用化学预防药物降低胰腺癌风险。6特殊类型慢性胰腺炎6.1自身免疫性胰腺炎（AIP）AIP是自身免疫介导的特殊类型CP，分为Ⅰ型（IgG4相关性）和Ⅱ型，我国以Ⅰ型多见。诊断标准：典型影像学（胰腺弥漫肿大伴延迟强化、胰管节段性狭窄）、血清IgG4>1.35g/L、合并其他脏器受累、激素治疗有效。治疗首选糖皮质激素，诱导缓解剂量为泼尼松每日0.6mg/kg，2~4周后逐渐减量，维持治疗2~3年，复发者可