中国原发性醛固酮增多症诊疗指南2025版

中国原发性醛固酮增多症诊疗指南2025版一、定义与流行病学原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism，PA，简称原醛症）是由于肾上腺皮质病变自主分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑，以高血压伴（或不伴）低血钾为主要临床表现的内分泌性高血压。PA是目前已知最常见的继发性高血压病因，我国人群中PA占高血压人群比例为4.0%~13.2%，在难治性高血压中占比达17.0%~23.0%，在低血钾高血压患者中占比可达40%以上。与同等血压水平的原发性高血压相比，PA患者心、脑、肾等靶器官损害发生率更高，发生心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、终末期肾病的风险升高2~3倍，早期筛查、精准诊疗可显著改善患者预后。二、筛查（一）筛查指征推荐对以下高血压人群常规筛查PA：1.持续性血压≥140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），3种及以上降压药物联合治疗仍不能达标（血压≥140/90mmHg），或控制达标但需4种及以上降压药物维持；2.发病年龄<40岁的早发性高血压，或一级亲属早发高血压合并脑卒中者；3.自发性或利尿剂诱导的低钾血症（血钾<3.5mmol/L）；4.影像学发现肾上腺意外瘤；5.一级亲属确诊PA；6.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并高血压；7.代谢综合征合并高血压。（二）筛查前准备1.调整药物影响血浆醛固酮浓度（PAC）、血浆肾素活性（PRA）或直接肾素浓度（DRC）的药物需提前调整：推荐停用排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米等）至少4周，停用保钾利尿剂（螺内酯、依普利酮、氨苯蝶啶）至少6周，停用β受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）至少2周；若停药后血压仍过高难以耐受，可改用对PAC影响较小的药物控制血压，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米缓释片）、α₁受体阻滞剂（特拉唑嗪、多沙唑嗪）。2.纠正电解质紊乱低钾血症会抑制醛固酮分泌，筛查前需补钾至血钾≥4.0mmol/L。3.采血要求推荐清晨空腹静卧15~30分钟后采集肘静脉血，坐位采血需坐位休息5~10分钟后采集；年龄>65岁人群需注意直立位采血后PAC升高的假阳性结果。（三）筛查方法目前推荐采用醛固酮/肾素比值（ARR）作为PA首选筛查指标。采用PRA计算：ARR≥30ng·dL⁻¹/（ng·mL⁻¹·h⁻¹）为阳性切点；采用DRC计算：ARR≥3.8ng/dL/(mIU/L)为阳性切点。ARRR阳性者需进一步行确诊试验，单次ARR阴性但高度怀疑PA者需重复筛查或更换检测方法。三、确诊试验对于ARR阳性患者，推荐选择以下4种试验之一行确诊试验，无法行静脉置管或合并严重肾功能不全（eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²）者不推荐行负荷试验。1.口服钠盐负荷试验：试验前3天保持高钠饮食（每日钠盐摄入量>12g，相当于钠>4.8g），同时监测血钾并补钾至正常范围，留取试验第3天24小时尿，检测尿醛固酮、尿钠、尿肌酐。诊断切点：24小时尿醛固酮排泄量>12μg，且尿钠排泄量>200mmol，即可确诊PA。该试验安全性好，准确性高，适合大部分患者，禁用于未控制的重度高血压、严重心功能不全、严重低钾血症者。2.生理盐水静脉输注试验：试验日清晨空腹静卧，4小时内输注2L0.9%氯化钠溶液，输注前后采血检测PAC、PRA。诊断切点：输注后PAC>10ng/dL可确诊PA，5~10ng/dL为可疑PA，<5ng/dL可排除PA。该试验禁用于未控制的重度高血压、严重心功能不全、严重低钾血症者，老年人群需谨慎。3.卡托普利试验：坐位休息1小时后采血测定基线PAC、PRA，口服卡托普利25~50mg，坐位休息1小时后再次采血测定PAC、PRA。计算醛固酮抑制率，诊断切点：服药后PAC仍>15ng/dL可诊断PA，抑制率<30%支持PA诊断。该试验安全性好，适合合并心功能不全不能耐受高钠负荷的患者，假阳性率略高。4.氟氢可的松抑制试验：口服氟氢可的松0.1mg，每6小时1次，连续4天，同时补钾至血钾维持在4.0mmol/L以上，高钠饮食保持尿钠排泄>3mmol/kg体重，第4天上午10点坐位采血检测PAC。诊断切点：第4天PAC>6ng/dL可确诊PA。该试验为PA确诊金标准，准确性最高，但操作复杂，临床应用较少。四、分型诊断PA主要分为6种亚型：醛固酮腺瘤（APA，占30%~40%）、特发性醛固酮增多症（IHA，占50%~60%）、原发性肾上腺皮质增生（PAH，占1%~5%）、家族性醛固酮增多症（FH，<1%）、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌（ACC，<1%）、异位醛固酮分泌瘤（<0.1%）。不同亚型治疗方案差异显著，需精准分型。（一）影像学检查所有确诊PA患者均需行肾上腺CT平扫+增强检查，用于定位肾上腺病变，排除恶性病变。CT诊断要点：单侧肾上腺结节<1cm，对侧肾上腺正常，高度提示APA；双侧肾上腺结节样增生，提示IHA；肾上腺肿块直径>4cm，伴形态不规则、密度不均、强化不均匀，提示醛固酮皮质癌。需注意：直径<1cm的APA可能被CT漏诊，老年患者的无功能肾上腺皮质腺瘤可能被误诊为APA，因此CT不能替代功能分型检查。对于拟行手术治疗的患者，推荐进一步行肾上腺静脉采血（AVS）明确功能分型。（二）肾上腺静脉采血（AVS）AVS是PA功能分型的金标准，其诊断准确率为90%~95%，显著优于CT。1.AVS指征年龄<40岁，CT提示单侧肾上腺孤立性结节，对侧正常，可直接考虑手术，可不做AVS；年龄≥40岁，拟行手术治疗的PA患者，均推荐行AVS明确分侧；CT提示双侧肾上腺病变，无论年龄均需行AVS；CT提示单侧肾上腺正常，仍高度怀疑单侧病变者需行AVS。2.AVS判定标准采用皮质醇校正醛固酮浓度，计算公式：肾上腺静脉/下腔静脉皮质醇比值（AC/IVC）≥2.0提示采血成功；优势侧比值=（优势侧醛固酮/皮质醇）/（非优势侧醛固酮/皮质醇），比值≥4.0提示单侧醛固酮优势分泌（可手术单侧病变）；比值<3.0提示双侧醛固酮分泌增多；3.0~4.0为灰区，需结合临床及其他检查综合判断。ACTH兴奋下AVS可提高诊断准确性，推荐常规在AVS前予ACTH250μg静脉推注，或持续静脉输注ACTH50μg/h，减少应激对醛固酮分泌的影响。（三）基因检测对于发病年龄<20岁，或家族性PA患者，推荐行基因检测明确家族性醛固酮增多症分型：FH-I（糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症）：检测CYP11B1/CYP11B2融合基因；FH-II：检测CLCN1基因；FH-III：检测KCNJ5基因；FH-IV：检测CACNA1H基因。五、治疗PA治疗目标为纠正醛固酮过量所致的电解质紊乱、控制血压、降低靶器官损害风险，根据不同亚型选择个体化治疗方案。（一）醛固酮腺瘤（APA）及单侧肾上腺增生（PAH）推荐首选腹腔镜下单侧肾上腺切除术，优先选择经后腹腔入路，创伤小、恢复快。术后完全缓解定义为：不需服用降压药物，血压维持在<140/90mmHg；部分缓解定义为：血压较术前下降>10mmHg，降压药物种类减少或剂量降低。总体手术治愈率可达60%~70%，术前存在低血钾的患者术后低钾血症可完全纠正，术后高血压缓解率与病程长短、术前降压药物种类密切相关：病程<5年者术后完全缓解率可达80%，病程>10年者降至40%以下，因此建议早期手术。对于合并严重基础疾病不能耐受手术，或拒绝手术的APA患者，推荐采用醛固酮受体拮抗剂（MRA）治疗，初始剂量螺内酯12.5~25mg/d，逐渐滴定至目标剂量，最大不超过100mg/d，监测血钾及肾功能。（二）特发性醛固酮增多症（IHA）推荐首选药物治疗，手术治疗仅推荐药物控制不佳的单侧优势病变者尝试手术治疗。药物治疗首选MRA：1.螺内酯：作为一线用药，初始剂量25~50mg/d，根据血压、血钾调整剂量，最大剂量不超过200mg/d；不良反应包括男性乳房发育、性欲减退、女性月经紊乱，发生率与剂量相关，剂量<100mg/d发生率<10%。2.依普利酮：高选择性MRA，不良反应发生率低，推荐作为螺内酯不耐受患者的替代用药，初始剂量25~50mg/d，每日2次口服，最大剂量不超过200mg/d。3.其他降压药物：如果单用MRA血压不达标，可联合钙通道阻滞剂（CCB）、ACEI/ARB类药物，需注意定期监测血钾及肾功能。低钠饮食（每日钠盐摄入<5g）可增强降压效果，减少MRA用量。（三）分泌醛固酮的肾上腺皮质癌推荐首选根治性肾上腺切除术，术后合并残余病灶或转移者，推荐采用米托坦联合顺铂、依托泊苷、多柔比星化疗，血压控制仍采用MRA纠正醛固酮过量。此类患者预后差，5年生存率<30%。（四）家族性醛固酮增多症1.FH-I：推荐小剂量糖皮质激素治疗，首选泼尼松，晨起5~10mg口服，根据血压、血钾、ARR调整剂量，避免过量糖皮质激素不良反应。2.其他类型FH：合并单侧病变者可手术治疗，双侧病变者采用MRA药物治疗。六、预后与随访PA患者长期随访可显著改善预后，降低不良心血管事件风险，随访方案如下：1.术后随访：术后1个月复查PAC、PRA、血钾、肾功能、血压，评估血压缓解情况；术后6~12个月再次复查上述指标，评估长期预后。对于术后血压未完全缓解的患者，调整降压药物方案，优先保留MRA或ACEI/ARB类药物。2.药物治疗随访：初始治疗阶段每2~4周复查血压、血钾、肾功能，调整药物剂量；病情稳定后每3~6个月复查一次，评估靶器官损害变化