中国尿路感染诊治指南2025版

中国尿路感染诊治指南2025版一、定义与分类尿路感染（UrinaryTractInfection,UTI）是病原体在尿路中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织引起的炎症性疾病，是临床最常见的感染性疾病之一。我国尿路感染占院内感染的10.1%~18.3%，社区感染中女性发病率仅次于上呼吸道感染，成年女性尿路感染发病率为2.05%，65岁以上女性发病率升高至10%~15%。本指南参考国内外最新循证医学证据，结合我国病原谱与耐药特点制定，用于指导各级医疗机构尿路感染的规范化诊治。根据感染部位，尿路感染可分为：1.上尿路感染：肾盂肾炎、输尿管炎，以急性肾盂肾炎最为常见；2.下尿路感染：膀胱炎、尿道炎，以急性细菌性膀胱炎最为常见。根据患者基础状态，可分为：1.单纯性尿路感染：无泌尿系统解剖/功能异常，无基础疾病的健康人群，以育龄女性最为多见；2.复杂性尿路感染：存在尿路结构/功能异常（如结石、梗阻、留置导尿管、肾造瘘、神经源性膀胱等），或合并基础疾病（糖尿病、免疫抑制、慢性肾功能不全等）；3.反复发作性尿路感染：1年发作≥3次，或半年发作≥2次；4.无症状菌尿（ASB）：患者无尿路感染症状，中段尿培养连续2次分离出同一菌株，菌落计数≥10^5cfu/ml。根据感染场所，可分为社区获得性尿路感染（CA-UTI）与医院获得性尿路感染（HA-UTI），我国HA-UTI病原菌以革兰阴性杆菌为主，占比达68.2%，其中大肠埃希菌占38.5%，其次为肺炎克雷伯菌（11.2%）、铜绿假单胞菌（8.3%），革兰阳性球菌占29.7%，以肠球菌属为主。二、病原流行病学我国尿路感染主要病原菌构成近年呈现如下特征：1.革兰阴性杆菌仍为主要致病菌，占比65%~75%，其中大肠埃希菌占所有分离菌株的45%~55%，社区获得性单纯性尿路感染中大肠埃希菌占比高达75%~85%；其次为肺炎克雷伯菌（占比10%~15%）、铜绿假单胞菌（5%~8%）、变形杆菌（2%~4%）；2.革兰阳性球菌占比18%~25%，以粪肠球菌、屎肠球菌、腐生葡萄球菌为主，其中腐生葡萄球菌是年轻女性急性膀胱炎的第二常见致病菌，占比5%~10%；肠球菌属占比逐年升高，在复杂性尿路感染、医院获得性尿路感染中占比可达15%~20%；3.真菌性尿路感染占比约3%~5%，多见于长期使用免疫抑制剂、广谱抗生素、糖尿病、留置尿路导管及免疫缺陷人群，90%以上为白色念珠菌；4.耐药形势日趋严峻：我国2018-2024年全国细菌耐药监测网（CARSS）数据显示，尿路感染分离的大肠埃希菌对氨苄西林耐药率达75%~82%，对复方磺胺甲恶唑耐药率达50%~58%，对环丙沙星、左氧氟沙星等氟喹诺酮类耐药率达45%~53%，对第一代、第二代头孢菌素耐药率达35%~42%，产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌检出率达45%~55%，其中社区来源菌株产ESBL率为35%~40%，医院来源菌株达60%~68%；肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率已达12%~18%，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率达18%~22%；肠球菌属对万古霉素耐药率（VRE）为2%~3%，其中屎肠球菌对万古霉素耐药率达4.5%~5.8%。三、临床表现与诊断（一）临床表现1.下尿路感染：以尿路刺激征为核心表现，即尿频、尿急、尿痛，部分患者出现排尿不适、下腹部坠胀、肉眼血尿，一般无明显全身感染症状，体温多正常；2.急性肾盂肾炎：除尿路刺激征外，多合并腰痛、患侧脊肋点叩击痛，同时出现全身感染症状，如发热（体温≥38℃）、寒战、头痛、乏力、恶心呕吐，外周血白细胞计数升高；轻症患者全身症状可不明显；3.复杂性尿路感染：临床表现差异较大，可从无症状菌尿到严重的肾盂肾炎、脓毒症、肾脓肿，部分合并基础疾病的老年患者可仅表现为发热、乏力、意识模糊，无典型尿路刺激征；4.反复发作性尿路感染：多表现为反复出现的下尿路刺激症状，感染控制后症状完全缓解，部分合并结构异常者可间断出现急性发作；5.无症状菌尿：无任何尿路感染相关症状，仅在尿常规或尿培养检查时偶然发现。（二）辅助检查1.尿常规检查：清洁中段尿离心沉渣镜检白细胞≥5个/HPF为白细胞尿，对尿路感染诊断的敏感度为80%~90%，特异度为50%~70%，是首选筛查指标；出现红细胞、亚硝酸盐阳性可辅助诊断，亚硝酸盐对革兰阴性杆菌感染诊断的特异度可达90%以上；2.尿细菌培养：是尿路感染诊断的金标准，诊断标准为：清洁中段尿培养：菌落计数≥10^5cfu/ml，可确诊；耻骨上膀胱穿刺尿培养：任意浓度菌落生长即可确诊；留置导尿管尿培养：菌落计数≥10^3cfu/ml即可确诊；所有拟诊尿路感染患者，在启动经验性抗感染治疗前均应留取尿培养，经验性治疗无效或治疗后复发者需重复培养。3.血常规：急性肾盂肾炎患者可见白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高、C反应蛋白升高；4.影像学检查：所有复杂性尿路感染、反复发作性尿路感染、治疗无效的上尿路感染，均需行泌尿系统超声、CT或静脉肾盂造影检查，明确是否存在尿路结石、梗阻、畸形、肿瘤、肾脓肿等结构异常；怀疑肾乳头坏死、肾周围脓肿时需行增强CT检查；5.肾功能检查：上尿路感染合并慢性肾脏病、糖尿病患者，需常规评估肾小球滤过率（eGFR），指导药物剂量调整。（三）诊断流程1.结合临床症状与尿常规检查，初步判断是否存在尿路感染；2.留取清洁中段尿培养后，根据患者年龄、性别、基础疾病、感染部位、感染场所，分型诊断；3.复杂性尿路感染、反复发作性尿路感染需进一步完善影像学检查，明确基础诱因；4.根据尿培养及药敏结果，明确病原菌及耐药性，调整治疗方案。四、治疗原则与方案（一）总体治疗原则1.尽可能根据药敏结果选择目标性抗菌药物，经验性治疗需结合本地区、本医疗机构耐药数据选择药物；2.根据感染部位、分型选择给药途径、疗程，尽量选择肾毒性小、尿液药物浓度高的抗菌药物；3.复杂性尿路感染需同时纠正基础诱因（如解除梗阻、取出结石），否则难以彻底控制感染；4.避免过度治疗无症状菌尿，仅对特殊人群给予干预。（二）不同类型尿路感染的治疗方案1.单纯性急性膀胱炎推荐短程疗法，短程疗法疗效与7~14天疗程相当，不良反应更少：首选方案（按优先级排序）：1.呋喃妥因肠溶片：100mg口服每日2次，疗程5天；呋喃妥因对非产ESBL和产ESBL大肠埃希菌敏感率均达80%以上，且耐药率稳定，尿液浓度高，是当前社区单纯性膀胱炎的首选药物；禁忌症：eGFR<30ml/(min·1.73m²)禁用；2.磷霉素氨丁三醇散：3g单剂口服，必要时可间隔3天重复给药1次；对大肠埃希菌敏感率达90%以上，耐药率低，安全性好，妊娠患者可安全使用；3.头孢氨苄：0.5g口服每日2次，疗程3~5天；或头孢呋辛酯：0.25g口服每日2次，疗程3~5天，适用于对呋喃妥因、磷霉素耐药的菌株；备选方案：氟喹诺酮类（左氧氟沙星0.75g单剂口服，或0.5g每日1次，疗程3天），因我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率已超过50%，仅用于其他药物不耐受或耐药的情况；复方磺胺甲恶唑（1片每日2次，疗程3天）仅适用于药敏敏感菌株，不推荐经验性使用；注意事项：绝经后女性反复发作与阴道菌群失调相关，可局部使用雌激素软膏改善阴道黏膜环境，减少复发。2.单纯性急性肾盂肾炎根据病情严重程度选择给药途径：轻症患者（体温<38.5℃，全身症状轻，可口服给药）：推荐疗程10~14天，经验性治疗选择：1.半合成青霉素：阿莫西林克拉维酸钾0.875g口服每日2次；2.第二代/第三代头孢菌素：头孢呋辛酯0.25g口服每日2次，或头孢地尼0.1g口服每日3次；3.氟喹诺酮类：左氧氟沙星0.5g口服每日1次，仅用于药敏敏感或其他药物不耐受患者；治疗48~72小时评估疗效，有效者根据药敏结果调整为口服序贯治疗，完成疗程；无效者根据药敏结果调整为静脉给药。中重度患者（体温≥38.5℃，全身症状明显，伴血白细胞升高）：初始给予静脉给药，病情好转后可转为口服序贯治疗，总疗程10~14天：1.非产ESBL菌株高危人群：第三代头孢菌素（头孢曲松1g静脉滴注每日1次，或头孢他啶1g静脉滴注每8小时1次）；2.产ESBL菌株高危人群（近期住院史、近期使用广谱抗生素、年龄>65岁）：碳青霉烯类：厄他培南1g静脉滴注每日1次，或亚胺培南西司他丁0.5g静脉滴注每6小时1次；哌拉西林他唑巴坦：4.5g静脉滴注每8小时1次；氨曲南：2g静脉滴注每8小时1次，联合万古霉素（针对合并革兰阳性球菌感染），适用于青霉素过敏患者；3.合并脓毒症患者：根据药敏结果联合用药，同时关注血流动力学稳定。3.复杂性尿路感染治疗原则：控制急性感染，同时纠正尿路基础异常，根据病情严重程度选择治疗方案：轻症无全身症状者：可口服给药，疗程7~14天，根据尿培养药敏结果选择药物，可选择呋喃妥因（eGFR≥30ml/(min·1.73m²)）、磷霉素、阿莫西林克拉维酸钾、头孢克洛、左氧氟沙星（敏感菌株）；中重度伴全身症状者：初始静脉给药，病情好转后序贯口服，总疗程10~21天，经验性用药参考当地耐药谱：1.革兰阴性杆菌考虑产ESBL者，选择哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类；2.考虑铜绿假单胞菌感染（既往铜绿感染史、长期留置导管、反复使用抗生素）：选择头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类，必要时联合氨基糖苷类或环丙沙星；3.革兰阳性球菌肠球菌属感染：选择氨苄西林、万古霉素，耐万古霉素肠球菌（VRE）可选择利奈唑胺、达托霉素；长期留置导尿管患者：仅在有明确感染症状时给予抗感染治疗，不推荐常规预防用药，定期更换导尿管即可，需尽早拔除不必要的留置导管。4.反复发作性尿路感染1.首先完善影像学检查，明确并去除诱发因素（如解除梗阻、治疗膀胱输尿管反流等）；2.急性发作期治疗同单纯性尿路感染，疗程适当延长至7天；3.预防复发方案：一般预防：多饮水（每日尿量维持在2000ml以上），避免久坐，注意会阴卫生，性交后及时排尿，尽量避免不必要的尿路器械操作；抗生素预防：对于频繁发作（每年≥3次），一般预防无效者，给予低剂量抗生素预防，方案为：每晚睡前排尿后口服1次抗生素，可选择呋喃妥因50mg、磷霉素氨丁三醇3g每10天1次、复方磺胺甲恶唑半片，连续预防用药6~12个月，停药后复发可再次预防1~2年；预防期间每3个月监测尿培养及不良反应；性交后预防：对于发作与性交明确相关者，可于性交后立即单次口服抗生素（呋喃妥因100mg或头孢氨苄125mg），效果优于持续预防；益生菌辅助治疗：对于绝经后女性阴道菌群失调者，可局部使用乳杆菌制剂，调节阴道微环境，减少复发，整体可降低复发风险30%左右。5.无症状菌尿仅推荐以下人群需要治疗：1.接受侵入性尿路手术操作（如经尿道前列腺切除术、膀胱镜手术、经皮肾镜手术等）的患者，术前需治疗无症状菌尿，避免术后感染并发症；2.妊娠期女性，妊娠期无症状菌尿约30%会进展为急性肾盂肾炎，还可能增加早产、低出生体重风险，因此所有妊娠期女性均需筛查无症状菌尿，阳性者给予治疗，疗程3~7天，选择安全性高的药物如磷霉素、头孢菌素，禁用呋喃妥因（妊娠晚期禁用）、氟喹诺酮类、复方磺胺甲恶唑；3.肾移植受者术后前3个月，存在无症状菌尿者需要治疗；4.中性粒细胞缺乏、严重免疫抑制患者，无症状菌尿需要治疗。不推荐以下人群治疗：非妊娠期健康女性、老年非手术患者、长期留置导尿管患者、肾移植术后超过3个月、糖尿病患者、脊髓损伤患者，过度治疗反而会增加耐药菌株感染风险。6.特殊人群尿路感染妊娠期尿路感染：所有妊娠早期均需筛查无症状菌尿，急性膀胱炎疗程3~7天，急性肾盂肾炎疗程10~14天，首选头孢菌素、磷霉素，禁用氟喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类（妊娠全程），呋喃妥因禁用于妊娠晚期，复方磺胺甲恶唑禁用于妊娠早晚期；老年尿路感染：老年患者临床表现不典型，无明显症状仅发热者需警惕尿路感染，根据eGFR调整抗菌药物剂量，优先选择肾毒性小的药物，无症状菌尿无需治疗，仅在有症状时给予治疗；糖尿病患者尿路感染：糖尿病患者尿路感染风险升高2~4倍，易合并真菌性尿路感染、气肿性肾盂肾炎，急性期需控制血糖，气肿性肾盂肾炎除抗感染外，多数需要引流或手术干预；免疫抑制患者（肾移植、糖皮质激素使用、HIV感染）尿路感染：无症状菌尿多数需要治疗，疗程适当延长，根据药敏结果选择药物，监测肾功能及药物不良反应；真菌性尿路感染：首先去除诱因（停用广谱抗生素、减少免疫抑制剂用量、拔除留置导管），无症状念珠菌尿无需全身抗真菌治疗，仅需密切观察；有症状感染首选氟康唑200~400mg口服/静脉滴注每日1次，疗程14~21天，氟康唑耐药菌株可选择两性霉素B或棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净），同时可配合膀胱冲洗（两性霉素B5~10mg加入500ml生理盐水，每日膀胱冲洗1次）。五、随访与预后1.单纯性尿路感染：经规范治疗后多数预后良好，无需常规随访尿培养，症状持续不缓解或复发者需复查尿培养及影像学检查；2.急性肾盂肾炎：治疗结束后1周复查尿培养，阴性者为治愈，持续阳性者需要根据药敏调整方案，延长疗程；3.复杂性尿路感染、反复发作性尿路感染：治疗后每月复查尿常规，每3个月复查尿培养，随访1年以上，监测复发及肾功能