中国消化性溃疡诊治指南2025版

中国消化性溃疡诊治指南2025版1定义与流行病学消化性溃疡（PepticUlcer,PU）指胃肠道黏膜被自身消化形成的深达黏膜肌层的坏死缺损，可发生于食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合口吻合口、含异位胃黏膜的Meckel憩室，其中胃十二指肠溃疡占95%以上，为本指南主要讨论对象。根据2020-2024年我国多中心横断面流行病学调查结果，我国普通人群PU患病率为6.07%，其中胃溃疡（GU）患病率2.81%、十二指肠溃疡（DU）患病率3.26%；性别差异显著，男性患病率（8.23%）为女性（3.89%）的2.1倍；年龄分布呈双峰特征，DU高发于25-45岁青年人群，GU高发于55-75岁中老年人群。近10年我国PU并发症发生率整体下降，但≥65岁老年患者消化性溃疡出血（PepticUlcerBleeding,PUB）发生率从11.3%升至15.7%，合并≥2种基础疾病老年患者PUB病死率仍高达8.1%。病因方面，幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,Hp）感染、非甾体类抗炎药（NonsteroidalAnti-inflammatoryDrugs,NSAIDs）/阿司匹林应用是PU两大核心病因：我国PU患者中Hp感染率为73.8%，其中DU为82.4%、GU为63.7%；非Hp非NSAIDPU占比近年从10%升至18.3%，主要与应激、吸烟、饮酒、高胃酸分泌状态、遗传易感性、自身免疫病相关。2诊断与分类2.1临床表现PU临床表现缺乏特异性，典型表现为与进餐相关的节律性上腹痛：DU多为饥饿痛、夜间痛，进餐后缓解；GU多为餐后0.5-1小时疼痛，进餐前缓解。部分患者可无典型腹痛，仅表现为腹胀、反酸、嗳气、消化不良等非特异性症状，约15%-25%患者以消化道出血、穿孔等并发症为首发表现。老年患者、长期服用NSAIDs患者无症状比例可达30%-40%，腹痛不典型，并发症风险更高。提示并发症报警征象：①年龄≥45岁新发消化不良；②体重下降、贫血、黑便/呕血；③吞咽困难、腹部肿块、淋巴结肿大；④溃疡治疗8周未愈合。存在报警征象患者需立即行内镜检查并活检排除恶性病变。2.2辅助检查2.2.1Hp感染检测所有PU患者无论活动期还是愈合期，均需常规检测Hp，检测前需停质子泵抑制剂（PPI）至少2周、停抗生素/铋剂至少4周，避免假阴性。首选侵入性检测：快速尿素酶试验（RUT），内镜检查时活检行RUT，敏感度85%-95%，特异度95%-98%，适合我国临床常规应用；需组织病理学评估溃疡良恶性时，可同步行组织学染色检测Hp。非侵入性检测首选¹³C或¹⁴C尿素呼气试验（UBT），敏感度90%-99%，特异度91%-99%，适合Hp根除后复查，无法行内镜检查患者也可应用。血清Hp抗体检测仅提示既往感染，不用于现症感染诊断，适合流行病学调查。粪便Hp抗原检测敏感度88%-95%，特异度94%-98%，适用于各类人群，尤其儿童、孕妇。2.2.2内镜检查胃镜检查是PU诊断金标准，可直接观察溃疡形态、部位、大小、数目，评估分期，同步取活检明确良恶性，敏感度95%-100%，特异度98%以上。推荐对所有怀疑PU且无禁忌证患者首选胃镜检查。PU内镜分期：①活动期（A期）：A1期溃疡底覆厚白/黄苔，可有血凝块、出血，边缘肿胀；A2期溃疡底苔变薄，边缘肿胀消退，出现再生上皮；②愈合期（H期）：H1期溃疡缩小变浅，苔变薄，再生上皮明显形成红晕；H2期溃疡接近愈合，缩小至针尖样，红晕变窄；③瘢痕期（S期）：S1期溃疡愈合形成红色瘢痕；S2期形成白色瘢痕。疑似PU合并出血内镜分级采用Forrest分级：Ⅰa（喷射样出血）、Ⅰb（活动性渗血）、Ⅱa（血管裸露）、Ⅱb（附着血凝块）、Ⅱc（黑色基底）、Ⅲ（基底洁净），前3级为高危再出血病灶，需内镜下止血治疗。推荐所有胃溃疡患者常规活检，活检要点：溃疡边缘4-6块多点活检，避开中央坏死区域，提高恶性病变检出率；十二指肠溃疡几乎为良性，仅表现不典型、怀疑恶性时活检。超声内镜（EUS）适合鉴别诊断胃良性溃疡与溃疡型胃癌、判断浸润深度，评估不明原因溃疡（如胃间质瘤溃疡、淋巴瘤溃疡）。胶囊内镜适合怀疑小肠溃疡性病变的病因诊断。2.2.3影像学检查X线钡餐造影适合不能耐受胃镜检查的患者，直接征象为龛影，间接征象为局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹/变形，敏感度约80%，特异度约90%，对直径<0.5cm的溃疡漏诊率较高。不推荐作为首选诊断方法，怀疑穿孔、活动性出血时禁用。CT检查主要用于评估PU并发症：怀疑穿孔时可见腹腔游离气体；怀疑出血可判断出血部位、有无活动性出血；怀疑穿透性溃疡可显示溃疡穿透深度、累及周围器官情况；对胃后壁穿透性溃疡、胰腺来源病变侵犯胃壁鉴别有重要价值。2.2.4胃酸与胃泌素检测不推荐常规检测，对疑似胃泌素瘤患者需检测空腹血清胃泌素、基础胃酸分泌量：胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素通常>1000pg/ml，基础胃酸分泌量>15mmol/h（胃切除术后>5mmol/h），对反复多发溃疡、不典型部位溃疡、根除Hp后仍复发溃疡患者需常规排查。2.3鉴别诊断需与以下疾病鉴别：①胃癌：典型胃癌内镜下形态不规则、底污秽、边缘结节隆起，活检病理可鉴别，少数溃疡型胃癌可表现类似良性溃疡，必须活检排除；②胃十二指肠淋巴瘤：可表现为多发溃疡，病理及免疫组化可鉴别；③克罗恩病：可累及胃肠道，溃疡多为纵行裂隙样，多伴随小肠病变，病理可见非干酪样肉芽肿；④功能性消化不良：可表现为上腹痛，但内镜检查无PU病灶；⑤结核性溃疡：多伴随肺结核、肠结核病史，溃疡形态不规则，病理可见干酪样肉芽肿。3治疗3.1治疗原则PU治疗目标为：去除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发、防治并发症。所有患者需基于病因制定个体化治疗方案，Hp阳性患者必须根除Hp，NSAIDs相关溃疡需尽可能停用或调整NSAIDs用药。3.2一般治疗调整生活方式：戒烟限酒，避免过度劳累、精神紧张；规律进餐，避免辛辣刺激、过咸饮食，避免饮用浓茶、浓咖啡；Hp未根除前建议分餐，避免交叉感染；避免自行服用对胃黏膜有刺激性的药物，必须用时需同步予胃黏膜保护剂。3.3病因治疗3.3.1Hp根除治疗我国Hp感染处理报告（第四次修订2024版）推荐，青霉素无过敏患者首选铋剂四联方案，疗程14天，根除率可达90%以上：1.基础方案：1种PPI+1种铋剂+2种抗生素，剂量：标准剂量PPI（奥美拉唑20mg、艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，每日2次，餐前半小时服用）+标准剂量铋剂（枸橼酸铋钾220mg，每日2次，餐前半小时服用）。2.抗生素组合方案（餐后服用）：①阿莫西林1000mgbid+克拉霉素500mgbid；②阿莫西林1000mgbid+左氧氟沙星500mgqd；③阿莫西林1000mgbid+呋喃唑酮100mgbid；④阿莫西林1000mgbid+四环素500mgbid；⑤四环素500mgbid+呋喃唑酮100mgbid；⑥阿莫西林1000mgbid+甲硝唑400mgbid。青霉素过敏患者推荐方案：四环素500mgbid+甲硝唑400mgbid/呋喃唑酮100mgbid；或克拉霉素500mgbid+甲硝唑400mgbid/左氧氟沙星500mgqd。高剂量双联方案：阿莫西林1000mgtid+标准剂量PPIbid，疗程14天，在青霉素敏感、首次根除患者中根除率与铋剂四联相当，不良反应发生率更低，可作为一线替代方案。Hp根除治疗结束后，需停药4周后行UBT复查，评估根除效果；胃溃疡患者建议根除治疗后8-12周复查胃镜，评估溃疡愈合情况、排除恶性病变。多次根除失败患者，需根据药敏试验结果选择敏感抗生素，避开已经用过的耐药抗生素，间隔3-6个月后再次行根除治疗。3.3.2NSAIDs/阿司匹林相关PU处理对于需要长期服用NSAIDs/阿司匹林的患者，首先评估心血管、消化道风险：消化道高危因素包括：年龄≥65岁、既往PU病史、既往消化道出血史、联合应用糖皮质激素、联合应用抗凝药物（华法林、利伐沙班等）、Hp感染。对存在≥1项高危因素患者，长期用药前需根除Hp，同步予PPI预防溃疡发生。已经发生NSAIDs相关PU：①尽可能停用NSAIDs，若因病情必须保留，可换用选择性COX-2抑制剂，减少黏膜损伤；②PPI为首选治疗药物，疗程：GU6-8周，DU4-6周，必须长期用NSAIDs患者，溃疡愈合后需长期予低剂量PPI维持治疗，预防溃疡复发，维持治疗期间复发率低于5%。③米索前列醇可用于预防NSAIDs相关溃疡，但不良反应多（腹痛、腹泻、流产），不作为首选。PUB患者暂停NSAIDs/阿司匹林后，心血管风险分层评估：①高心血管风险（近期12个月内置入药物洗脱支架、裸金属支架分别<12个月、<1个月，或急性冠脉综合征<1年），建议内镜止血成功后1-3天重启阿司匹林，不建议联合氯吡格雷，必要时单用小剂量阿司匹林；②低心血管风险，可停药3-5天后重启抗血小板治疗，优先单用阿司匹林，联合用药者可暂时保留阿司匹林，停用氯吡格雷5-7天，降低再出血风险。3.4抑制胃酸分泌治疗抑制胃酸是PU基础治疗，PPI是首选抑酸药物，抑酸作用强、持续时间长，可迅速升高胃内pH值，快速缓解腹痛，促进溃疡愈合，愈合率：DU4周愈合率90%-95%，GU6-8周愈合率85%-95%，显著优于H2受体拮抗剂（H2RA）。H2RA适合轻中度溃疡、不能耐受PPI患者，常用法莫替丁20mgbid，DU疗程4周，GU疗程6-8周，不良反应少，长期应用可出现耐受，抑酸效果弱于PPI。疗程推荐：无并发症DU，PPI疗程4周；GUPPI疗程6-8周；巨大溃疡（直径>2cm）疗程延长至8-12周，复查胃镜确认愈合。3.5胃黏膜保护剂治疗胃黏膜保护剂可中和胃酸，增加黏液碳酸氢盐屏障，促进前列腺素合成，增加胃黏膜血流，提高溃疡愈合质量，减少复发，可作为PU辅助治疗，常用药物：替普瑞酮50mgtid、瑞巴派特100mgtid、铝碳酸镁1000mgtid、硫糖铝1gqid、吉法酯100mgtid，疗程4-8周。对于老年溃疡、瘢痕溃疡患者推荐加用胃黏膜保护剂，提高愈合质量。3.6维持治疗维持治疗适合以下患者：①Hp根除失败暂无法再次根除者；②非Hp非NSAID特发性溃疡；③必须长期服用NSAIDs/阿司匹林的高危患者；④Hp根除后仍反复溃疡复发者；⑤合并严重基础疾病不能耐受病因治疗者。维持治疗方案：低剂量PPI维持（标准剂量半量，每日1次，晨起空腹服用），或H2RA睡前服用，疗程根据病情：短程维持6-12个月，长程维持1-5年，特发性溃疡建议长期维持，每年定期复查内镜。3.7并发症治疗3.7.1消化性溃疡出血（PUB）PUB是PU最常见并发症，占所有上消化道出血病因的50%以上，处理流程遵循以下原则：1.危险分层：采用Blatchford评分评估风险，评分≥6分提示中高危，需住院治疗、内镜干预；<6分低危可门诊处理。2.液体复苏：血流动力学不稳定患者立即建立静脉通路，输注晶体液扩容，血红蛋白<70g/L输注红细胞纠正贫血，合并凝血功能障碍输注血小板、新鲜冰冻血浆，避免过度扩容升高门静脉压力加重出血，老年患者控制输液速度，避免心力衰竭。3.药物治疗：静脉应用PUB止血，方案：艾司奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h持续输注72小时，高危患者出血停止后改为口服PPI，疗程同普通溃疡；不推荐常规应用生长抑素、血管升压素，对于严重出血可短期辅助应用。4.内镜治疗：入院后12-24小时内行急诊胃镜检查，明确出血病灶，Forrest分级Ⅰa-Ⅱa高危病灶立即行内镜下止血，常用方法：肾上腺素局部注射+热凝/止血夹，止血成功率90%-95%，术后需密切观察有无再出血，内镜止血失败患者可行经导管动脉栓塞治疗（TAE），或外科手术治疗。5.二级预防：出血停止后针对病因治疗，Hp阳性根除Hp，长期服NSAIDs/阿司匹林患者需长期PPI维持，降低再出血风险。3.7.2穿孔急性游离穿孔是PU急重症，典型表现为突发剧烈腹痛，腹肌板状强直，X线见膈下游离气体，确诊后需紧急外科手术治疗，可选择腹腔镜修补或开腹修补，年老体弱不能耐受大手术者优先修补，术后继续抑酸、病因治疗；慢性穿透性溃疡可先内科保守治疗，无效者手术治疗。3.7.3幽门梗阻大多数幽门梗阻由DU或幽门管溃疡水肿、瘢痕挛缩导致，处理：禁食禁水、胃肠减压，静脉补液纠正水电解质紊乱，静脉应用PPI抑酸，水肿型梗阻经保守治疗可缓解，瘢痕性梗阻需要内镜下扩张或外科手术治疗，治疗后复查胃镜排除恶性梗阻。3.8外科手术治疗目前PU药物治疗效果好，手术适应证严格，仅用于以下情况：①经内镜、药物、介入治疗失败的PUB；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻；④怀疑恶变的胃溃疡；④正规内科治疗无效的顽固性溃疡。手术方式优先选择胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术，根据患者病情选择。4特殊人群处理4.1老年PU老年PU特点：症状不典型，巨大溃疡、GU比例高，并发症发生率高，合并多基础疾病，多长期服用NSAIDs/阿司匹林，Hp感