中医外科常见病诊疗指南

中医外科常见病诊疗指南一、痈（一）诊断1.临床表现：好发于皮肤韧厚部位，如项后、背部、发病年龄以中老年居多，糖尿病患者发病率达30%以上。初期局部为一片弥漫性酱红色浸润区，高出体表，坚硬紧张，边界不清，中央区可见多个粟粒样脓栓，破溃后呈蜂窝状；伴随症状明显，全身寒战、发热、体温可达38.5℃~40℃，乏力、食欲减退，区域淋巴结肿大。后期中央逐渐坏死溶解，脓栓脱落，疮口呈“火山口”状，创面逐渐肉芽修复愈合，病程约1~2个月。2.辨证分型：火毒凝结证：局部红肿高突，灼热疼痛，脓栓渐成，伴发热口渴，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数；热盛肉腐证：疮面腐烂，脓水外流，中央坏死，肿势渐软，痛减，舌红苔黄腻，脉洪数；气血两虚证：疮面暗红，脓水稀薄，经久不敛，伴面色少华，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱。3.辅助检查：血常规提示白细胞总数（10~20）×10^9/L，中性粒细胞占比75%~90%；血糖检测排查糖尿病，脓液细菌培养可明确致病菌（以金黄色葡萄球菌占比85%以上）。（二）治疗1.内治：火毒凝结证：治以清热解毒，行瘀活血，方用仙方活命饮加减：金银花30g、赤芍15g、归尾12g、乳香6g、没药6g、穿山甲10g（先煎）、皂角刺10g、连翘15g、生甘草6g，水煎服，日1剂；热盛肉腐证：治以清热解毒，透脓托毒，方用仙方活命饮合透脓散加减：生黄芪30g、当归12g、炒山甲10g、皂角刺10g、金银花30g、蒲公英20g、赤芍15g，水煎服，日1剂；气血两虚证：治以调补气血，托毒生肌，方用十全大补汤加减：党参20g、黄芪30g、当归15g、熟地15g、茯苓12g、白术12g、白芍12g、川芎6g、炙甘草6g，水煎服，日1剂。伴糖尿病者，配合降糖药物稳定血糖；全身感染症状重者，可酌情配合广谱抗生素。2.外治：初期：金黄膏或玉露膏外敷，每日换药1次；溃脓期：疮头聚脓者，予十字切开引流，切口范围达病变边缘0.5~1cm，深度达筋膜，清除坏死组织后填塞生理盐水纱条；收口期：生肌玉红膏掺生肌散外敷，每日换药1次。二、丹毒（一）诊断1.临床表现：好发于下肢小腿，占发病总数70%以上，其次为头面部。起病急骤，前驱症状可见寒战、发热，体温多为38℃~39℃，全身不适；局部皮肤见片状鲜红色红斑，界限清楚，边缘略隆起，压之褪色，放手即恢复，皮温升高，肿胀灼痛，严重者可出现水疱、大疱，甚至发生坏疽；下肢复发性丹毒可因淋巴回流障碍继发象皮肿，复发率可达20%~30%，多由足癣诱发。2.辨证分型：风热毒蕴证（发于头面）：红肿灼热，眼胞肿胀难睁，伴恶寒发热，头痛，舌红苔黄，脉浮数；湿热毒蕴证（发于下肢）：红肿疼痛，水疱糜烂，伴发热，口苦，舌红苔黄腻，脉滑数；胎火蕴毒证（新生儿臀部）：局部红肿灼热，壮热烦躁，甚则神昏，舌红绛，脉数；瘀滞毒恋证（慢性复发性）：局部肿硬，色暗，偶发红肿热痛，舌暗苔薄，脉涩。3.辅助检查：白细胞总数（10~25）×10^9/L，中性粒细胞升高；下肢患者需行真菌检查明确是否合并足癣。（二）治疗1.内治：风热毒蕴证：治以疏风清热解毒，方用普济消毒饮加减：黄芩15g、黄连10g、牛蒡子12g、连翘15g、板蓝根30g、马勃6g、升麻6g、柴胡12g、僵蚕10g、生甘草6g，水煎服，日1剂；湿热毒蕴证：治以清热利湿解毒，方用五神汤合萆薢渗湿汤加减：萆薢15g、薏苡仁30g、黄柏12g、茯苓15g、金银花30g、紫花地丁20g、牛膝12g、泽泻12g、滑石20g（包煎），水煎服，日1剂；胎火蕴毒证：治以凉血清热解毒，方用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减：水牛角30g（先煎）、生地15g、丹皮12g、赤芍12g、黄连6g、黄芩10g、黄柏10g、栀子10g，水煎服，日1剂；瘀滞毒恋证：治以活血化瘀，解毒散结，方用活血通脉汤加减：当归15g、赤芍15g、丹参20g、红花10g、茯苓15g、金银花20g、萆薢15g、牛膝12g，水煎服，日1剂。2.外治：急性期：马齿苋30g、黄柏30g、连翘30g，煎水冷湿敷，每日2~3次，每次20分钟；湿敷后外用青黛散调麻油外涂；慢性期：金黄膏外敷，每日1次；象皮肿者可予砭镰法，皮肤消毒后用三棱针轻砭出血，以泄毒排瘀，1~2周1次。3.调护：卧床休息，抬高患肢30°~40°，积极治疗足癣等原发病，避免皮肤损伤。三、乳痈（一）诊断1.临床表现：多见于产后3~4周哺乳期妇女，初产妇发病率约占90%。初期乳房肿胀疼痛，乳汁排出不畅，结块，伴恶寒发热；成脓期肿块逐渐增大，疼痛加剧，皮肤焮红灼热，肿块中央变软，按之有波动感，伴高热不退，口渴，便秘；溃破期脓肿破溃或切开引流后，脓出通畅则肿消痛减，若引流不畅可形成袋状脓腔，或乳漏，病程迁延。2.辨证分型：气滞热壅证：乳汁淤积结块，肿胀疼痛，皮色不红或微红，伴恶寒发热，口渴，脉弦数；热毒炽盛证：肿块增大，皮肤焮红，灼热跳痛，中央变软，脓成，伴壮热口渴，舌红苔黄，脉洪数；正虚毒恋证：溃破后脓水淋漓，疮口久不愈合，伴面色少华，神疲乏力，舌淡苔薄，脉弱。3.辅助检查：B超可明确脓肿位置、大小，脓腔直径多为2~5cm；血常规提示白细胞及中性粒细胞升高。（二）治疗1.内治：气滞热壅证：治以疏肝清胃，通乳散结，方用瓜蒌牛蒡汤加减：瓜蒌15g、牛蒡子12g、金银花20g、连翘15g、青皮10g、柴胡10g、黄芩12g、陈皮10g、皂角刺10g、蒲公英30g、王不留行15g，水煎服，日1剂；热毒炽盛证：治以清热解毒，托毒透脓，方用透脓散加味：生黄芪30g、当归12g、炒山甲10g、皂角刺10g、金银花30g、蒲公英30g、连翘15g、瓜蒌15g，水煎服，日1剂；正虚毒恋证：治以益气和营，托毒生肌，方用托里消毒散加减：党参20g、生黄芪30g、当归12g、川芎6g、白术12g、茯苓12g、金银花20g、生甘草6g，水煎服，日1剂。2.外治：初期：局部按摩排乳，金黄膏外敷，每日1次；或用鲜蒲公英、鲜紫花地丁捣烂外敷；成脓期：及时切开引流，切口呈放射状，避免损伤乳管，脓肿位于乳晕下者行弧形切口，深部脓肿行弧形切口，脓腔置纱条引流；溃后期：八二丹提脓祛腐，脓尽后改用生肌散，生肌玉红膏外敷；形成乳漏者，可垫棉法加压包扎，促进愈合。3.调护：定时排空乳汁，避免乳汁淤积，保持乳头清洁，防止乳头破损。四、痔（一）诊断1.临床表现：分为内痔、外痔、混合痔。内痔：好发于截石位3、7、11点，主要表现为便血（无痛性间歇性便后滴血，占比80%）、痔核脱出，分期：I度：仅便血，无脱出；II度：便时脱出，便后自行回纳；III度：脱出后需手助回纳；IV度：脱出不能回纳，嵌顿坏死。外痔：结缔组织外痔多见，表现为肛门异物感，血栓性外痔为突发肛门剧痛，肛缘暗紫色肿块，触痛明显；炎性外痔可见肛缘红肿疼痛，肿胀渗出。混合痔：内痔外痔融合，兼具两者表现，严重者呈环状脱出，可发生嵌顿，导致水肿、坏死、剧烈疼痛。2.辨证分型：风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，色鲜红，伴肛门瘙痒，舌红苔薄白，脉浮数；湿热下注证：便血鲜红，肛内肿物脱出，肛门灼热，舌红苔黄腻，脉滑数；气滞血瘀证：肛内肿物脱出，嵌顿，肿痛剧烈，肛缘水肿，舌紫暗，脉弦涩；脾虚气陷证：肛内肿物脱出，不能自行回纳，便血色淡，伴神疲乏力，纳少便溏，舌淡苔白，脉弱。3.辅助检查：肛门指诊、肛门镜检查可明确痔核位置、大小、分度，排除直肠肛管肿瘤。（二）治疗1.内治：风伤肠络证：治以清热凉血祛风，方用凉血地黄汤加减：生地15g、当归12g、地榆15g、槐角15g、黄连6g、升麻6g、枳壳10g、荆芥10g，水煎服，日1剂；湿热下注证：治以清热利湿止血，方用脏连丸加减：黄连10g、黄芩12g、槐角15g、地榆15g、当归12g、栀子12g、茯苓15g、甘草6g，水煎服，日1剂；气滞血瘀证：治以清热利湿，活血化瘀，方用止痛如神汤加减：秦艽12g、桃仁12g、皂角刺10g、苍术12g、防风10g、黄柏12g、当归15g、泽泻12g、槟榔10g、大黄6g（后下），水煎服，日1剂；脾虚气陷证：治以健脾益气升提，方用补中益气汤加减：黄芪30g、党参20g、白术12g、升麻6g、柴胡6g、当归12g、炙甘草6g、陈皮10g，水煎服，日1剂。2.外治：熏洗：苦参汤加减熏洗，每日2次，处方：苦参30g、黄柏20g、五倍子15g、荆芥15g，煎汤先熏后洗；外敷：马应龙麝香痔疮膏、九华膏外敷，每日2次；塞肛：肛泰栓、普济痔疮栓纳肛，每晚1次；血栓性外痔：肿痛明显者予金黄膏外敷，3天后疼痛不缓解者行血栓剥离术。3.手术治疗：II~IV度内痔、混合痔可行外剥内扎术，重度环状混合痔可行吻合器痔上黏膜环切术（PPH），术后予中药熏洗换药。五、脱肛（一）诊断1.临床表现：多见于儿童、老年人及经产妇，主要表现为排便时直肠黏膜脱出，便后可自行回纳，严重者咳嗽、行走即可脱出，需手助回纳，伴排便不尽、肛门下坠感，黏液渗出，肛周瘙痒，分度：I度：直肠黏膜脱出，长3~5cm，便后自行回纳；II度：直肠全层脱出，长5~10cm，需手助回纳；III度：直肠及部分乙状结肠脱出，长10cm以上，不能回纳。2.辨证分型：脾虚气陷证：肛门下坠，脱出不能回纳，伴面色少华，神疲乏力，舌淡苔白，脉弱；湿热下注证：脱出嵌顿，红肿疼痛，渗液糜烂，伴发热口干，舌红苔黄腻，脉滑数。3.辅助检查：肛门指诊可触及肛管括约肌松弛，排粪造影可明确直肠脱垂程度及类型。（二）治疗1.内治：脾虚气陷证：治以补气升提，收敛固涩，方用补中益气汤加减：黄芪30g、党参20g、白术15g、升麻9g、柴胡6g、当归12g、枳壳15g、诃子12g、炙甘草6g，水煎服，日1剂；湿热下注证：治以清热利湿，方用黄连解毒汤加减：黄连10g、黄芩12g、黄柏12g、栀子12g、苍术12g、车前子15g（包煎）、茯苓15g，水煎服，日1剂。2.外治：熏洗：用苦参汤加石榴皮30g、明矾15g熏洗，每日2次，收敛固脱；注射疗法：I~II度脱肛采用消痔灵注射液直肠黏膜下柱状注射，使黏膜与肌层粘连固定，有效率达90%以上。3.手术治疗：III度脱肛行直肠悬吊固定术，儿童患者多保守治疗，随生长发育可自行缓解。六、褥疮（一）诊断1.临床表现：好发于受压骨隆突部位，如骶尾部、坐骨结节、足跟、股骨大转子，分期：I期（淤血红润期）：局部皮肤红斑，压之不褪色，表皮完整；II期（炎性浸润期）：皮肤水疱形成，表皮破损，真皮层暴露；III期（浅度溃疡期）：全层皮肤破损，溃疡形成，可见皮下脂肪，无骨肌腱暴露；IV期（坏死溃疡期）：溃疡深达肌肉、骨组织，坏死组织发黑，脓水恶臭，可伴全身发热。发病率长期卧床患者可达15%~25%。2.辨证分型：气滞血瘀证：局部皮肤红斑，硬结，疼痛，舌暗苔薄，脉涩；蕴毒腐溃证：溃疡腐烂，脓水恶臭，伴发热，口渴，舌红苔黄，脉数；气血亏虚证：疮面淡白，脓水稀薄，经久不敛，伴面色萎黄，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱。3.辅助检查：创面分泌物培养明确致病菌，怀疑骨髓炎行X线或CT检查。（二）治疗1.内治：气滞血瘀证：治以理气活血，方用血府逐瘀汤加减：当归15g、赤芍15g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、柴胡10g、枳壳10g、丹参20g，水煎服，日1剂；蕴毒腐溃证：治以清热解毒，托毒排脓，方用透脓散合五味消毒饮加减：金银花30g、野菊花15g、蒲公英20g、紫花地丁20g、生黄芪30g、当归12g、皂角刺10g、穿山甲10g，水煎服，日1剂；气血亏虚证：治以补气养血，托毒生肌，方用八珍汤加减：党参20g、黄芪30g、白术12g、茯苓12g、当归15g、熟地15g、白芍12g、川芎6g、炙甘草6g，水煎服，日1剂。2.外治：I期：避免局部受压，每日用红外线照射2次，每次20分钟，或外用红花油按摩；II期：水疱未破者，消毒后抽出水疱液，外敷生肌玉红膏；水疱破溃者，碘伏消毒后外敷紫草油纱条；III~IV期：清除坏死组织，创面用3%过氧化氢冲洗，脓腐多者用八二丹纱条引流，脓腐尽后用生肌散、康复新纱条外敷，每日换药1次；创面较大者待肉芽新鲜后行植皮或皮瓣转移修复。3.调护：每2小时翻身1次，使用减压垫，保持皮肤清洁干燥，加强营养支持。七、脱疽（一）诊断1.临床表现：好发于青壮年男性，北方发病率高于南方，多有长期吸烟史，主要累及下肢中小动脉。一期（局部缺血期）：患肢怕冷、发凉，间歇性跛行，行走后小腿酸痛，休息后缓解，足背动脉搏动减弱；二期（营养障碍期）：静息痛，夜间加重，患肢皮肤干燥、脱屑、汗毛脱落，足背动脉搏动消失；三期（坏疽期）：患肢趾端发黑、干瘪，溃疡坏死，疼痛剧烈，可继发感染，坏疽多为干性，继发感染转为湿性坏疽。血栓闭塞性脉管炎占脱疽发病的60%以上，动脉硬化性闭塞症多见于中老年，多合并高血压、高血脂。2.辨证分型：寒湿阻络证：患肢怕冷，苍白，冰凉，间歇性跛行，舌淡苔白腻，脉沉细；血脉瘀阻证：患肢疼痛加重，固定不移，皮肤暗红或紫暗，舌瘀斑，脉弦涩；热毒炽盛证：患肢红肿溃烂，脓水恶臭，疼痛剧烈，伴发热口渴，舌红苔黄燥，脉弦数；气血两虚证：疮面久不愈合，肉芽灰暗，伴神疲乏力，面色少华，舌淡苔白，脉细弱；肾虚证：伴腰膝酸软，畏寒怕冷，脉沉细无力。3.辅助检查：下肢血管超