《人体结构与功能》模块五 第二讲：输尿管解剖与临床整合教学设计（临床医学专业本科二年级）

《人体结构与功能》模块五第二讲：输尿管解剖与临床整合教学设计（临床医学专业本科二年级）一、教学基本信息【学科】临床医学（器官系统整合课程）【学段/年级】本科二年级下学期【课程名称】《泌尿系统》模块【课题名称】第二讲：输尿管的形态、毗邻与临床意义【授课对象】临床医学、麻醉学、影像学等专业本科生【课时安排】2学时（90分钟）【教材分析】本讲内容选自国家卫生健康委员会“十三五”规划教材、全国高等学校器官系统整合规划教材《泌尿系统》（人卫社）。该教材有机整合了解剖学、组织学、生理学和病理学的内容1。本节课“输尿管”是连接肾与膀胱的枢纽，是尿液引流的唯一通道，其解剖结构的特殊性直接决定了泌尿外科疾病的临床表现和治疗原则，在模块中起到承上启下的关键作用。【教学设计理念】本设计秉持“以临床问题为导向，以形态结构为基础，以功能动态为核心”的整合教学理念。打破传统解剖学单纯的形态学描述，引入发生学视角和临床影像学、外科学视角，构建“结构功能临床”三位一体的知识体系。通过“基础医学与临床导论”的深度融合，培养学生解决复杂临床问题的思维能力10。二、教学目标（一）知识目标1.【基础】准确描述输尿管的起止、长度、管径及在腹膜后隙的行径路线。2.【基础】规范阐述输尿管腹段、盆段和壁内段的分部，以及各段的重要毗邻结构（特别是与性腺血管、髂血管、子宫动脉的关系）。3.【核心/高频考点】完整复述输尿管的三个生理性狭窄的位置、口径及临床意义（结石易嵌顿部位）。4.【掌握】说明输尿管壁的组织学分层（粘膜、肌层、外膜）及其与蠕动功能的关系2。5.【了解】描述输尿管的血供来源（肾动脉、腹主动脉、髂总动脉、膀胱下动脉等）的节段性特点及其在手术中的保护意义。（二）能力目标1.能够在活体CT（计算机断层扫描）、IVP（静脉肾盂造影）或三维重建图像上准确识别并标注出输尿管的三个狭窄及走行9。2.能够运用输尿管解剖知识，合理解释输尿管结石引起的疼痛放射部位（牵涉痛机制）及血尿的病理生理基础。3.初步建立“解剖病理临床”的推理思维，能分析盆腔手术（如子宫全切、直肠癌根治术）中易损伤输尿管的解剖学原因。（三）素养目标1.树立精细解剖观念，感悟“解剖是外科手术的圣经”这一职业箴言，培养严谨细致的医学作风。2.通过输尿管在盆腔复杂的毗邻关系，理解跨学科协作（泌尿外科与妇产科、普外科）的重要性，培养团队合作意识。三、教学重难点与处理策略（一）教学重点1.输尿管的三个生理性狭窄的位置与临床意义。2.输尿管的分段及盆段（特别是与输精管或子宫动脉的交叉关系）的重要毗邻。（二）教学难点1.【难点】输尿管在盆部的复杂毗邻关系（特别是女性输尿管与子宫动脉的“桥下流水”关系）。2.【难点】输尿管节段性血供的立体构成及其在游离手术中的保护技巧。3.【难点】从组织学肌层结构理解输尿管蠕动的起搏点与生理功能2。（三）处理策略1.“三横五纵”记忆法：以“五个三”口诀（三个狭窄、三段分部、三层结构、三处交叉、三源血供）为纵线，以临床病例横剖为横线，编织知识网络2。2.三维动态演示：利用数字化解剖软件（如pleteAnatomy或3Dbody）进行动态旋转、透视和隐藏/显示操作，直观展示腹膜后器官的空间位置。3.CBL与角色转换教学：引入真实病例，让学生以“主刀医生”或“影像科医生”的角色进行术前分析和诊断，在应用中突破难点8。四、教学方法与手段1.教法：1.2.CBL（以案例为基础的教学法）：以一则“输尿管结石嵌顿导致肾绞痛”和“妇科手术致输尿管损伤”的案例贯穿全程，引出知识点。2.3.PBL（以问题为导向的教学法）：提出“为什么小结石能引起剧痛？”“为什么结石容易卡在这三处？”“为什么手术要小心输尿管？”等问题链，驱动学生思考。3.4.讲授法与启发式教学结合：精讲重点，启发难点，留白拓展点。5.学法：1.6.模型触摸与实体感知：分组观察输尿管全程塑化标本模型，用手感受管壁的厚度与弹性。2.7.影像解剖对照读片：分组阅片，将书本上的线条图与真实的X光片、CT片子对应起来。3.8.绘图法：鼓励学生在草稿纸上绘制输尿管走行及毗邻关系的简图。9.教学手段：1.10.多媒体课件（PPT）：整合高清解剖图谱、3D动画、手术实景录像剪辑。2.11.数字化解剖软件：实时交互演示。3.12.实物模型与标本：游离输尿管标本、盆部冠状切面标本。4.13.影像资料库：典型IVP、CTU（计算机断层扫描尿路造影）图像。五、教学实施过程（90分钟详细设计）导入环节——临床故事引发共鸣（5分钟）【教师活动】投影展示一张腹腔镜手术图片和一张ICU（重症监护室）抢救照片。讲述一个真实案例：“大家请看，这是一位67岁的老年女性患者，因‘意识模糊、感染性休克’收入ICU（重症监护室）。大家猜猜病因是什么？经过紧急检查，罪魁祸首竟然是一枚只有5毫米大的输尿管结石！正是这枚小结石堵塞了输尿管，导致肾积脓，引发了致命的脓毒血症。”7【教师提问】“为什么一枚小小的5毫米结石，能堵塞住管道？为什么堵塞后会引起如此剧烈的全身反应？如果在座的各位是妇产科医生，在切除子宫时，最害怕损伤的结构是什么？”（短暂停顿，引发悬念）【设计意图】用强烈的临床反差（小结石与危重症）瞬间抓住学生的注意力。通过连续提问，激活前概念，明确本节课的临床实用价值，自然过渡到输尿管解剖结构的学习。第一部分：输尿管的大体观与形态特征（10分钟）（一）位置、长度与形态1.【教师精讲】“输尿管是一对细长的、富有弹性的肌性管道。它起自肾盂，止于膀胱。成人长度因身高而异，一般在2230厘米之间，左侧通常比右侧略长约1厘米，这与右肾位置稍低有关。”22.【形态补充】在标本上指出：“大家看标本，输尿管并不是等粗的管子，它有三个明显的变细处，这就是我们接下来要重点讲的生理狭窄。活体上，由于平滑肌的紧张度，它呈扁圆柱状。”（二）组织学分层与蠕动功能（基础）1.【师生互动】“大家用手捏一下模型上的输尿管，感觉一下它的厚度。从内向外，它分为三层。”261.2.粘膜层：衬以移行上皮（45层细胞），具有抗尿液侵蚀的特殊功能。空虚时管腔呈星形裂隙状。2.3.肌层：这是输尿管运动的动力源。上2/3为内纵、外环；下1/3增厚为内纵、中环、外纵三层。[【非常重要】]3.4.外膜：为疏松结缔组织，含有丰富的血管网和神经。5.【动态演示】播放输尿管蠕动的动画。讲解：“尿液的输送并非靠重力，而是靠管壁平滑肌的节律性收缩。起搏点位于肾小盏部位，蠕动频率约每分钟26次，将尿液像挤牙膏一样推入膀胱。”2第二部分：输尿管的分部与全程毗邻（25分钟）【核心知识构建】将输尿管分为腹段、盆段和壁内段三段进行精讲。（一）腹段（腰段）——腹膜后的“行者”1.【走行路径】“输尿管腹段位于腹膜后隙，沿腰大肌前面下降。其体表投影约在腹部半月线（腹直肌外缘）附近。”2.【【高频考点】毗邻关系】“在腹段，有一个极其重要的交叉关系：输尿管与生殖腺血管（睾丸血管或卵巢血管）的交叉。请同学们注意，生殖腺血管最初在输尿管内侧，逐渐斜跨过输尿管前方，行至其外侧。这是手术显露输尿管时首先要辨认的关系。”[教师结合3D模型旋转展示]3.【临床点拨】“因此，在行隐睾下降固定术或卵巢囊肿切除术时，游离血管一定要先看清输尿管，避免误伤或误扎。”（二）盆段——错综复杂的“危险地带”（【难点】）1.【性别差异引入】“进入盆部后，输尿管的走行因盆腔脏器不同而出现显著的性别差异。这里是解剖学的‘危险地带’，也是外科手术的‘雷区’。”2.【男性盆部毗邻】“在男性，输尿管盆段先是沿盆侧壁下行，然后斜向内侧，在接近膀胱处，它从输精管的后下方绕过，形成交叉（输尿管跨过输精管）。形象地说，就像输精管从输尿管后方‘勾住’了它。”3.【女性盆部毗邻——【重中之重】】1.4.【模型演示】教师利用女性盆腔半切模型，重点展示子宫动脉与输尿管的关系。2.5.【口诀传授】“这里有个经典描述，叫‘桥下流水’。大家看：子宫动脉在距子宫颈外侧约2厘米处，从输尿管的前上方跨过，到达子宫侧缘。子宫动脉就像一座‘桥’，输尿管就像是桥下流过的‘水’。”3.6.【风险警示】“正因为这种紧密的交叉关系，在行全子宫切除术结扎子宫动脉时，如果不充分暴露并推开输尿管，极易将输尿管一并结扎或切断，导致术后肾积水甚至肾功能丧失。这是妇产科手术最严重的并发症之一，也是为什么妇科医生必须具备扎实的盆底解剖知识。”4.7.【整合拓展】结合发生学知识简要说明：此关系源于胚胎发育过程中肾上升和中肾管退化、副中肾管发育的演变110。（三）壁内段——抗返流的“阀门”1.【结构特点】“输尿管斜穿膀胱壁，形成长约1.5厘米的壁内段。该段不仅最狭窄，而且膀胱充盈时，壁内段受压闭合，加之粘膜皱襞形成的瓣膜作用，能有效防止尿液从膀胱返流回输尿管。”62.【病理联系】“如果壁内段因先天性发育过短（如膀胱输尿管反流患儿），就会导致‘返流’，尿液倒灌，引起上行性感染。”第三部分：输尿管的三个生理狭窄——数字建模（15分钟）（一）三个狭窄的位置与口径【教师精讲】“现在我们来揭开第一个谜底：为什么小结石会卡住？因为输尿管不是均一的管道，它有‘天生’的三个狭窄。我们可以用‘三’字来归纳解剖学特征。”2狭窄序号【高频考点】具体位置临床意义第一狭窄肾盂输尿管连接部（起始处），约在肾门下缘。此处最常有生理性折曲，是先天性肾盂积水的好发部位。第二狭窄跨过髂血管处（骨盆上口水平），即输尿管与髂总动脉分叉处交叉。在影像学上，此点是腹段与盆段的分界标志。第三狭窄膀胱壁内段（穿入膀胱壁处）。这是最狭窄的部位，也是结石最后一道“鬼门关”。（二）临床推理：梗阻与疼痛1.【问题驱动】“当结石嵌顿在狭窄处，会发生什么？”2.【病理生理推导】“梗阻→proximal输尿管平滑肌剧烈痉挛、蠕动增强试图排出异物→管腔内压急剧升高→肾盂压力增高、肾包膜受牵张→引发剧烈疼痛（肾绞痛）。3.【牵涉痛机制】“同时，由于肾、输尿管与睾丸（卵巢）的传入神经都经由T11L2脊神经后根进入脊髓，大脑皮层定位紊乱，因此疼痛常向腹股沟区、会阴部或睾丸放射。这就是为什么泌尿外科医生问诊‘蛋疼’时，一定要排查输尿管结石。”（三）影像读片实践（小组合作）【任务布置】每组发放一张IVP或CTU片子。要求在片上找出三个狭窄的影像学表现（造影剂在此处可能略有中断或变细）。【教师巡视】指导学生识别腰大肌边缘、骶髂关节、坐骨棘等骨性标志与输尿管走行的关系9。第四部分：输尿管的血供与神经——外科保护（15分钟）（一）节段性血供（【重要】）1.【绘图示意】教师在黑板上绘制示意图，展示输尿管血供的“分区供应”特点。1.2.上段：主要来自肾动脉分支（向内侧供血）。2.3.中段：来自腹主动脉、髂总动脉或睾丸（卵巢）动脉的分支。3.4.下段：来自膀胱下动脉、子宫动脉的分支（主要从外侧进入）2。5.【外科法则】“输尿管血供是节段性的，且在内膜下和外膜下形成丰富的吻合网。因此，手术游离输尿管时，绝对禁止大段剥离其外膜，否则会破坏血供导致缺血坏死、吻合口漏。应紧贴输尿管，在其‘血管窗’（无血管区）进行操作，尽量保留附着的结缔组织。”6.【创新视角】补充新进展：“现代泌尿外科利用输尿管软镜配合负压吸引鞘处理结石时，正是利用了这一解剖学基础，通过自然腔道进入，避免了对外膜血供的损伤。”3（二）神经支配与功能调节1.【简述】“输尿管有交感和副交感神经分布，形成神经丛。但有趣的是，其基本蠕动是肌源性的，即使离体或移植后，切断神经，蠕动依然存在。自主神经主要起调节蠕动频率和强度的作用。”2第五部分：课堂小结与临床思维升华（5分钟）（一）知识框架回放师生共同回顾“五个三”框架：1.三个分部（腹、盆、壁内）。2.三个狭窄（起、跨、穿）。3.三层结构（粘膜、肌、外膜）。4.三处交叉（生殖腺血管、髂血管、输精管/子宫动脉）。5.三段血供（肾A、主/髂A、髂内A分支）。（二）回答导入问题“回到开始的病例。5mm结石堵住了输尿管（特别是狭窄处），导致完全梗阻，细菌在梗阻上方繁殖，脓液充满集合系统形成‘肾积脓’，细菌和内毒素入血，最终导致感染性休克。所以，对于输尿管结石，哪怕再小，也不能掉以轻心。”（三）价值观引导“人体的每一根管道都蕴含着设计的精密。输尿管虽细，却是生命的通道。我们今天学习的每一个狭窄、每一处毗邻，明天都可能成为挽救肾功能、避免手术并发症的关键。精准解剖，是临床安全的底线。”六、教学评价与反馈（一）形成性评价（课中）1.随堂提问：随机指定学生复述三个狭窄的具体位置。2.案例分析：提供简化的临床情景（如“患者右腰部绞痛，疼痛向大腿根部放射，尿常规见红细胞”），请学生回答初步诊断及解剖依据。3.绘图检测：请两名学生在黑板上勾勒女性输尿管与子宫动脉的“桥下流水”关系图。（二）终结性评价（课后）1.理论作业：1.2.简述输尿管盆段在男性和女性分别与什么结构交叉，及其临床意义。2.3.为什么输尿管结石引起的疼痛会向会阴部放射？试从神经解剖学角度解释。4.拓展思考题（选做，供学有余力者）：1.5.查阅文献，简述输尿管镜碎石术中常见的并发症（如