中国癌痛规范化诊疗指南(2025版)

中国癌痛规范化诊疗指南(2025版)一、概述癌痛是恶性肿瘤患者最常见的慢性难治性症状，我国新发癌症患者年癌痛发生率约61.6%，其中晚期患者癌痛发生率高达82.4%；规范镇痛可使70%~90%癌痛得到有效缓解，目前我国仍有约40%患者未得到充分镇痛。本指南基于国内外循证医学证据、我国临床实践数据更新，旨在进一步规范癌痛评估、治疗与全程管理，改善患者生活质量，延长生存获益。二、癌痛分类与评估（一）分类1.按病理生理学分类：①伤害感受性痛：包括躯体痛（骨转移、软组织浸润，定位明确）、内脏痛（空腔脏器梗阻/包膜牵拉，定位模糊，常伴牵涉痛），占癌痛的60%~75%；②神经病理性痛：肿瘤侵犯神经、放化疗神经损伤所致，占癌痛15%~25%，痛觉过敏、自发痛、异常疼痛特征明显；③混合型痛：同时存在两种及以上类型，占晚期癌痛约40%。2.按疼痛时间分类：①急性癌痛：起病较急，疼痛时间<1个月，多与肿瘤诊断操作、抗肿瘤治疗相关；②慢性癌痛：疼痛持续>3个月，多由肿瘤进展所致，常伴焦虑、抑郁等精神心理障碍；③爆发痛：在基础镇痛充分的前提下，突然出现的疼痛急性加重，发生率约30%~60%，分为：背景型（原发肿瘤进展所致）、事件型（活动/进食等动作诱发）、药物终末期型（镇痛药物浓度下降所致）。（二）评估原则1.常规评估：所有癌症患者入院/首诊必须完成癌痛筛查，住院患者每日评估1次，镇痛调整后24小时内再次评估；2.量化评估：优先使用数字评分量表（NRS：0分=无痛，1~3分=轻度，4~6分=中度，7~10分=重度）；不能自主评分者使用面部表情量表（FPS-R），昏迷患者可基于行为/生理指征评估；3.全面评估：初诊镇痛前必须完成：疼痛性质、部位、发作特点、加重缓解因素、既往镇痛方案与疗效、不良反应、合并疾病、心理状态、功能影响评分；怀疑骨转移/神经侵犯者需完善影像学/神经电生理检查明确病因；4.动态评估：镇痛方案调整后、肿瘤进展、治疗方案变更时必须重新评估，明确疼痛变化原因，调整治疗策略。三、癌痛治疗原则1.病因优先：在镇痛同时积极针对肿瘤原发病治疗（手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗等），从根源控制疼痛；2.按阶梯给药：遵循世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛原则，基于疼痛评分选择药物：轻度选择非阿片类药物，中度选择弱阿片类或小剂量强阿片类药物，重度选择强阿片类药物；2025版指南优先推荐中度癌痛直接起始小剂量强阿片类药物，循证证据显示其镇痛疗效优于弱阿片类，不良反应无显著差异；3.口服优先：口服给药无创、方便、血药浓度稳定，优先作为首选给药途径；不能口服者选择透皮贴剂、直肠给药等无创途径，最后考虑静脉/椎管内给药；4.个体化给药：基于患者疼痛程度、合并疾病、药物耐受性、既往镇痛史制定方案，阿片类药物无标准剂量，能充分镇痛且不良反应可耐受的剂量即为最佳剂量；5.注意细节：全程监测镇痛疗效与不良反应，及时预处理药物相关不良反应。四、药物治疗（一）非阿片类镇痛药物1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：用于轻度癌痛，也可联合阿片类药物用于中重度癌痛增强镇痛效果；常用药物：对乙酰氨基酚每日最大剂量不超过2g（肝功能不全者不超过1g），布洛芬每日最大剂量不超过2400mg，塞来昔布每日最大剂量不超过400mg；2.注意事项：NSAIDs存在“天花板效应”，超剂量增加疗效不明显，不良反应风险显著升高；长期用药需监测胃肠道出血、肾功能损伤、心血管不良事件风险；活动性消化道溃疡、严重肾功能不全、近期心血管事件史患者禁用。3.同类药物不推荐联合使用，合并凝血功能障碍者优先选择选择性COX-2抑制剂，降低出血风险。（二）阿片类药物1.强阿片类药物：口服剂型：即释吗啡（起始剂量5~10mg/次，每4小时1次，用于初始剂量滴定；爆发痛解救剂量为每日背景剂量的10%~15%，每日不超过3次）；缓释/控释吗啡（起始剂量10~20mg/次，每12小时1次，用于维持治疗，不可掰开服用）；羟考酮缓释片（起始剂量10mg/次，每12小时1次，即释羟考酮用于剂量滴定与爆发痛解救，生物利用度稳定，肾功能不全者安全性优于吗啡）；芬太尼透皮贴剂（起始剂量12.5~25μg/h，每72小时1次，适用于不能口服、胃肠道功能障碍的稳定期癌痛患者，禁用于发热、脑转移水肿患者，剂量转换需遵循：口服吗啡90mg/d≈羟考酮50mg/d≈芬太尼透皮贴25μg/h）；剂量滴定原则：初始滴定24小时内完成，每24小时根据NRS评分调整剂量：NRS≥7分，剂量增加50%~100%；NRS4~6分，剂量增加25%~50%；NRS1~3分，维持当前剂量，NRS0分持续3天以上可考虑逐步减量，避免药物耐受。2.弱阿片类药物：可待因（每日最大剂量不超过180mg，存在天花板效应，10%患者因基因多态性代谢异常无法发挥镇痛作用）；曲马多（每日最大剂量不超过400mg，肾功能不全者减量，用于中度癌痛对阿片类顾虑患者）。3.阿片类药物不良反应管理：①便秘：发生率90%以上，不会耐受，常规预防性给药：推荐乳果糖30~60ml/d联合比沙可啶5~10mg/d，严重便秘使用聚乙二醇或纳洛酮/甲基纳曲酮；②恶心呕吐：发生率30%~40%，用药前1周预防性给予5-HT3受体拮抗剂，1周后多可耐受，持续呕吐者排除肠梗阻后调整阿片种类；③尿潴留：发生率低于5%，前列腺增生患者易感，可诱导排尿，必要时导尿，调整阿片剂量；④呼吸抑制：发生率低于1%，多见于肾功能不全、过量给药，出现呼吸频率<8次/分、嗜睡过度，可给予纳洛酮拮抗，逐步减量调整剂量。（三）辅助镇痛药物辅助镇痛药物可增强阿片类镇痛效果，尤其适用于神经病理性癌痛，无天花板效应：1.抗惊厥药：加巴喷丁起始剂量300mg/d，逐步滴定至900~3600mg/d；普瑞巴林起始剂量75mgbid，滴定至150~300mgbid，肾功不全者减量，主要不良反应为头晕、嗜睡；2.抗抑郁药：阿米替林起始剂量12.5~25mgqn，滴定至25~100mgqn，心脏不良反应需监测心电图；度洛西汀60~120mgqd，用于糖尿病周围神经病变、化疗诱导神经病理性疼痛，循证证据充分；3.糖皮质激素：地塞米松4~16mg/d，用于脑转移水肿、骨转移痛、神经压迫痛，短期使用，控制疼痛后逐步减量，避免长期大剂量使用导致不良反应；4.双膦酸盐/地舒单抗：用于骨转移癌痛，唑来膦酸4mg每4周1次，地舒单抗120mg每4周1次皮下注射，镇痛效果优于双膦酸盐，肾功能不全无需调整剂量；5.NMDA受体拮抗剂：氯胺酮低剂量（0.1~0.5mg/kg/d静脉给药或10~50mg/d口服）用于难治性癌痛，需监测精神不良反应。（四）爆发痛的药物治疗爆发痛首选快速起效的即释阿片类药物口服给药，解救剂量为每日背景阿片剂量的10%~15%，每日给药不超过3次；无法口服者选择芬太尼口腔黏膜含片/鼻喷剂，起效更快（10~15分钟起效），适合事件型爆发痛；药物终末期爆发痛优先增加背景阿片剂量，而非增加解救次数。五、非药物治疗（一）有创介入治疗适用于药物治疗效果不佳、不良反应无法耐受的难治性癌痛，有效率约70%~85%：1.神经阻滞/神经毁损：颈交感阻滞用于头颈部癌痛，腹腔神经丛毁损用于上腹部胰腺癌、胃癌内脏痛，有效率约70%~80%；奇神经节毁损用于盆腔肿瘤癌痛；2.椎管内镇痛：经硬膜外或蛛网膜下腔置入给药泵，阿片类药物联合局部麻醉药直接作用于中枢，用药量仅为口服的1/100~1/10，不良反应更少，适用于腹部、盆腔难治性癌痛，尤其是终末期患者；3.骨转移疼痛微创治疗：经皮椎体成形术（PVP）适用于椎体转移病理性骨折，可快速缓解疼痛，稳定椎体；骨转移灶射频消融用于孤立性骨转移痛，有效率约80%。（二）无创非药物治疗1.放疗：体外放疗用于骨转移、脑转移压迫痛，80%~90%骨转移痛放疗后可获得部分缓解，30%~50%完全缓解，单次大分割放疗镇痛疗效与分次放疗相当，减少患者治疗次数；2.心理干预：包括认知行为治疗、放松训练、正念减压，可降低癌痛患者焦虑抑郁评分，平均降低NRS评分1~2分，推荐所有伴情绪障碍的癌痛患者常规开展；3.物理治疗：经皮神经电刺激（TENS）、针灸，用于轻中度神经病理性痛、肌肉关节痛，可减少阿片类药物用量，安全性良好；4.营养支持：晚期癌痛患者常伴营养不良，可加重疼痛敏感性，维持合理营养状态可增强镇痛疗效。六、特殊类型癌痛诊疗（一）神经病理性癌痛神经病理性癌痛单纯阿片类治疗有效率仅约50%，指南推荐一线联合阿片类加普瑞巴林/加巴喷丁/度洛西汀，起始足量滴定，治疗2周无应答更换方案；药物无效者可选择神经阻滞/毁损治疗，难治性患者可联合低剂量氯胺酮。（二）骨转移性癌痛骨转移癌痛多为混合型痛，指南推荐：基础用阿片类联合NSAIDs，常规联合骨改良药物（双膦酸盐/地舒单抗），疼痛控制不佳者联合局部放疗，病理性骨折优先考虑PVP或手术固定，孤立转移灶可联合射频消融。（三）爆发痛指南要求所有癌痛患者必须常规筛查爆发痛，根据分型处理：背景型爆发痛调整背景阿片剂量，事件型爆发痛活动前15~30分钟预给解救剂量，药物终末期爆发痛缩短背景药物给药间隔或更换长效制剂；我国数据显示约38%爆发痛未被临床识别，要求每次评估必须明确是否存在爆发痛。（四）终末期癌痛终末期癌痛患者常伴胃肠道功能障碍，无法口服给药，优先选择芬太尼透皮贴剂或静脉持续输注阿片类，必要时选择椎管内镇痛；以改善生活质量为核心，无需过度限制阿片剂量，只要镇痛需求存在，即可逐步滴定剂量；同时关注患者心理需求，给予安宁疗护支持。（五）肾功能不全患者癌痛eGFR<30ml/min/1.73m²患者，避免使用吗啡，吗啡活性代谢产物蓄积增加呼吸抑制、神经毒性风险，优先选择芬太尼、羟考酮，剂量需根据肾功能调整；透皮芬太尼无需调整起始剂量，需严密监测不良反应；普瑞巴林、加巴喷丁均需根据eGFR减量。（六）老年癌痛≥75岁老年患者阿片类起始剂量需减半滴定，避免大剂量起始，优先选择芬太尼、羟考酮，减少代谢蓄积风险；合并便秘风险更高，必须强化预防性通便治疗；认知障碍患者需基于行为评估疼痛，避免漏诊疼痛。（七）儿童癌痛儿童癌痛优先选择口服给药，根据体重计算阿片剂量，不能口服者选择静脉输注；神经病理性痛优先选择加巴喷丁，年龄≥12岁可使用普瑞巴林；推荐联合非药物干预（分散注意力、按摩）缓解疼痛，避免长期大剂量NSAIDs使用。七、癌痛全程管理1.建立随访制度：门诊癌痛患者每1~2周随访1次，稳定期每4周随访1次，评估镇痛疗效、不良反应、药物依从性；2.患者教育：初诊镇痛前必须完成患者教育，告知阿片类镇痛获益，缓解“阿片成瘾恐惧”，我国数据显示长期规范使用阿片类药物治疗癌痛，成瘾发生率低于0.03%，无必要过度顾虑成瘾；指导患者正确记录疼痛评分、正确使用镇痛药物，告知不良反应处理方法；3.多学科协作：建立肿瘤内科、疼痛科、骨科、神经科、心理科多学科协作模式，难治性癌痛72小时药物治疗无效者，及时转诊疼痛科开展介入治疗；4.不良反应全程监测：用药前评估胃肠道、肝肾功能、心血管风险，用药后每2~4周复查肝肾功能，长期使用NSAIDs者需监测便潜血、血压；5.阿片类药物轮换：当一种阿片类药物