中国分化型甲状腺癌诊疗指南2025版

中国分化型甲状腺癌诊疗指南2025版一、发病率与流行病学近30年来，全球甲状腺癌发病率持续上升，中国甲状腺癌发病率年增幅达20.1%，2022年全国肿瘤登记中心数据显示，甲状腺癌已成为中国发病率第4位的恶性肿瘤，其中分化型甲状腺癌（DTC）占比超过90%，包括乳头状甲状腺癌（PTC，占DTC的85%~90%）、滤泡状甲状腺癌（FTC，占DTC的10%~15%），其余为嗜酸性细胞癌等罕见亚型。发病年龄呈现双峰分布：20~40岁青年女性为第一发病高峰，65~75岁老年人群为第二高峰，男女发病率比约为1:3.2。电离辐射暴露、碘摄入异常（过量或缺乏）、家族遗传史（约5%~10%的DTC存在遗传易感背景）、肥胖（BMI每升高5kg/㎡，DTC发病风险升高1.26倍）为明确的高危因素。二、筛查与诊断（一）高危人群筛查推荐对以下高危人群每年进行1次甲状腺超声筛查：①儿童时期头颈部电离辐射暴露史或放射性尘埃接触史；②既往甲状腺癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、Carney综合征等家族史；③甲状腺结节伴颈部淋巴结肿大；④碘摄入异常人群；⑤BMI≥28kg/㎡的肥胖人群。普通人群不推荐无选择性筛查。（二）影像学诊断1.高频超声：为DTC首选检查方法，敏感度85%~95%，特异度60%~85%。恶性超声征象包括：实性低回声、边界不规则、微钙化（直径≤1mm）、纵横比>1、颈部淋巴结异常（形态圆形、边界不清、微钙化、囊性变、血流紊乱）。根据超声影像分层将甲状腺结节分为5类：①TI-RADS1~2类：恶性风险<1%，无需侵入性检查；②TI-RADS3类：恶性风险1.5%~5%，1~2年随访；③TI-RADS4a类：恶性风险5%~10%，可行细针穿刺抽吸活检（FNAB）；④TI-RADS4b~5类：恶性风险10%~90%以上，强烈推荐FNAB。2.增强CT/MRI：仅推荐用于评估肿瘤侵犯范围（如侵犯气管、食管、喉返神经、大血管）、巨大甲状腺肿或可疑远处转移患者，不推荐作为常规术前评估。18F-FDGPET-CT不推荐用于常规DTC术前分期，仅用于评估侵袭性DTC、术后复发伴Tg升高而常规影像学阴性的患者。（三）细针穿刺抽吸活检（FNAB）1.适应症：①TI-RADS4a类及以上，结节直径≥1cm；②TI-RADS3类，结节直径>1cm伴高危因素；③可疑颈部淋巴结转移，无论原发灶大小。2.诊断效能：对PTC的诊断敏感度为83%，特异度为92%，根据Bethesda报告系统分类：BethesdaI（标本不满意）需重复穿刺，BethesdaII（良性）随访，BethesdaIII（非典型病变/滤泡性病变）可行分子检测或手术，BethesdaIV（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）推荐分子检测或诊断性手术，BethesdaV（可疑恶性）、BethesdaVI（恶性）直接手术。（四）分子检测推荐对FNAB无法明确诊断的BethesdaIII/IV类病变行术前分子检测，核心检测靶点包括：BRAFV600E、TERT启动子、RAS、RET/PTC、PAX8-PPARγ。BRAFV600E突变对PTC诊断特异度接近100%，合并TERT启动子突变提示肿瘤侵袭性强、复发风险升高；RAS突变多提示FTC或滤泡亚型PTC，预后中等；RET融合阳性DTC推荐围手术期评估，符合指征者可术后辅助靶向治疗。（五）血清学诊断常规检测血清促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白（Tg）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：①术前TSH升高者DTC风险轻度升高，不单独作为诊断依据；②基础Tg>50ng/ml提示DTC转移可能，术前Tg仅作基线参考；③全甲状腺切除术后，Tg及TgAb为核心随访标志物，干扰因素除外后，Tg持续升高提示复发/转移。三、分期与风险分层（一）TNM分期（AJCC第8版，2025版指南沿用并优化）T分期：T1：肿瘤局限于甲状腺，最大径≤2cm（T1a≤1cm，1cm<T1b≤2cm）；T2：肿瘤局限于甲状腺，2cm<最大径≤4cm；T3：肿瘤最大径>4cm，或肿瘤侵及甲状腺包膜外软组织（T3a最大径>4cm，T3b侵出甲状腺包膜）；T4：肿瘤侵及邻近器官（T4a侵及皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经，T4b侵及椎前筋膜、纵隔血管、颈总动脉）。N分期：N0：无淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移（N1a：VI/VII区转移，N1b：单侧/双侧/对侧颈部或上纵隔淋巴结转移）。M分期：M0：无远处转移；M1：远处转移。年龄分层：<55岁患者：I期（任何T任何NM0），II期（任何T任何NM1）；≥55岁患者：I期（T1N0M0，T2N0M0），II期（T3N0M0，任何TN1M0），III期（T4a任何NM0），IV期（T4b任何NM0，任何T任何NM1）。（二）复发风险分层指南基于术后病理、分子特征将DTC分为低危、中危、高危三层：1.低危：符合所有条件：①无远处转移；②甲状腺全切术后无肿瘤残留；③肿瘤未侵出甲状腺包膜；④无高危侵袭性组织学特征（高细胞亚型、柱状细胞亚型、广泛浸润型FTC）；⑤无血管侵犯；⑥颈部淋巴结清扫后无淋巴结转移（或≤5个微小转移灶，转移灶最大径<0.2cm）；⑦未合并BRAFV600E+TERT启动子双突变。低危患者10年复发率<2%，疾病特异性死亡率<0.1%。2.中危：符合以下任一条件：①肿瘤侵出甲状腺包膜；②存在5个及以上淋巴结转移，转移灶最大径0.2~3cm；③肿瘤有微小血管侵犯；④合并BRAFV600E单突变或高危组织学亚型但无其他高危特征；⑤镜下可见肿瘤残留。中危患者10年复发率5%~20%，疾病特异性死亡率1%~3%。3.高危：符合以下任一条件：①肉眼可见肿瘤残留；②远处转移；③淋巴结转移灶最大径>3cm；④广泛血管侵犯（≥4个血管受累）；④BRAFV600E+TERT启动子双突变；⑤术后Tg持续高提示残留/转移。高危患者10年复发率>30%，疾病特异性死亡率10%~50%。四、治疗（一）手术治疗手术为DTC的核心治疗手段，术式选择基于肿瘤分期、患者身体状况：1.甲状腺切除术式①甲状腺腺叶+峡部切除术：适应症：cT1N0M0、低危、单侧单灶PTC；对侧甲状腺无结节；无高危因素。优势为保留部分甲状腺功能，减少术后甲状旁腺功能减退风险，长期预后与全甲状腺切除无差异。禁忌症：既往头颈部放疗史、家族性DTC、对侧甲状腺结节、远处转移高危者。②全甲状腺切除术：适应症：cT1bN0以上分期、多灶癌、高危复发风险、合并对侧结节、远处转移、需要术后行131I治疗者。2.颈部淋巴结清扫①中央区（VI/VII区）清扫：cN0的cT1b~T2PTC，推荐预防性同侧中央区清扫；cN1患者常规行治疗性中央区清扫；对于低危cT1aN0PTC，不推荐预防性清扫，可降低永久性甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤风险。②侧颈区清扫：术前影像学或FNAB证实侧颈区转移（cN1b），行治疗性侧颈区清扫，清扫范围根据转移部位选择II~V区，不推荐常规预防性侧颈清扫。3.手术并发症预防：推荐术中常规显露喉返神经，对高危患者推荐术中神经监测；推荐常规纳米碳负显影辨认甲状旁腺，尽量保留甲状旁腺血供，误切后行自体甲状旁腺移植，降低永久性甲状旁腺功能减退发生率。中国多中心数据显示，规范化手术后永久性喉返神经损伤发生率<1%，永久性甲状旁腺功能减退发生率<3%。（二）131I治疗131I治疗分为清甲治疗（残留甲状腺组织消融）和清灶治疗（复发/转移灶消融），严格基于复发风险分层选择：1.适应症：①高危复发风险DTC，强烈推荐131I治疗；②中危复发风险，推荐选择性131I治疗，如合并淋巴结转移≥5枚、BRAFV600E+TERT双突变、镜下残留者；③低危复发风险，不推荐常规131I治疗。④远处转移、术后残留病灶可摄取131I者，推荐清灶治疗。2.剂量选择：清甲治疗：低/中危患者推荐1.11~2.22GBq（30~60mCi），高危患者推荐2.78~3.7GBq（75~100mCi）；清灶治疗：根据病灶负荷选择3.7~7.4GBq（100~200mCi），累计剂量不超过18.5GBq（500mCi），避免第二原发肿瘤风险。3.治疗前准备：TSH刺激达标要求：停左旋甲状腺素（L-T4）后TSH>30mIU/L，或重组人TSH（rhTSH）肌肉注射0.9mg/d连用2日，低碘饮食（碘摄入<50μg/d）1~2周。（三）TSH抑制治疗术后TSH抑制治疗通过降低TSH水平，减少DTC复发风险，基于复发风险分层和副作用风险双风险调整目标：1.初治期（术后5年内）目标：①高危复发风险：TSH控制在0.1mIU/L以下；②中危复发风险：TSH控制在0.1~0.5mIU/L；③低危复发风险、腺叶切除术后：TSH控制在0.5~2.0mIU/L。2.随访期（术后5年无复发证据）：低危患者可放宽TSH至1.0~2.0mIU/L，中危至0.5~1.0mIU/L，高危仍维持<0.1mIU/L。3.副作用管理：对于合并冠心病、骨质疏松、绝经后女性、老年患者，TSH抑制目标可适当放宽，同时补充钙剂和维生素D，常规监测骨密度、心脏功能。（四）靶向治疗与系统治疗针对进展期碘难治性DTC（RAIR-DTC），即病灶不摄取131I、131I治疗后进展、131I累计剂量超过500mCi仍进展，优先选择靶向治疗：1.一线治疗：①RET融合阳性RAIR-DTC：推荐塞尔帕替尼或普拉替尼，客观缓解率（ORR）可达60%~70%，中位无进展生存期（PFS）超过2年；②BRAFV600E突变RAIR-DTC：推荐达拉非尼+曲美替尼，ORR约55%；③泛靶点选择：对于无明确驱动基因突变的患者，推荐仑伐替尼或索拉非尼，仑伐替尼中位PFS为18.3个月，优于索拉非尼的3.6个月。2.二线治疗：一线靶向治疗进展后，可选择更换靶向药物或参加临床试验，对于进展缓慢、无症状的RAIR-DTC，也可选择主动监测。（五）主动监测对于极低危PTC，符合以下所有条件者可首选主动监测，而非立即手术：①单发乳头状微小癌（最大径≤1cm）；②TI-RADS4a及以下，无包膜侵犯、无淋巴结转移征象；③位置远离喉返神经、气管；④无高危因素；⑤患者意愿。主动监测方案为前2年每6个月行甲状腺超声检查，2年后每年1次，若肿瘤增大超过2mm或出现淋巴结转移，再行手术干预，长期疾病特异性生存率与立即手术无差异，可减少过度治疗。五、术后随访与复发管理（一）常规随访方案全甲状腺切除术后：术后每6个月检测血清Tg、TgAb，并行颈部超声检查，连续2年无复发后改为每年1次；腺叶切除术后：每年检测TSH、Tg，每1~2年行颈部超声。可疑复发/转移者，行胸部CT、131I全身显像或PET-CT明确。（二）复发灶处理1.局部复发：孤立颈部淋巴结复发，转移灶最大径>1cm，首选手术清扫；不可手术者，可选择131I治疗（若病灶摄碘）或消融治疗。局部残留复发可切除者首选手术，不可切除者可选择外放疗。2.远处转移：可切除的孤立肺转移、骨转移首选手术切除，病灶摄碘者行大剂量131I治疗，不可切除、碘难治者行靶向治疗或外放疗缓解症状。骨转移合并骨痛者，可行双膦酸盐或地舒单抗治疗，降低骨相关事件风险。六、特殊类型DTC诊疗（一）甲状腺微小乳头状癌（PTMC）最大径≤1cm的PTC，占新发PTC的50%以上，多数预后极好，严格分层处理：极低危PTMC推荐主动监测，低危可选择腺叶切除或主动监测，中高危PTMC（多灶、包膜侵犯、淋巴结转移高危）推荐手术，不推荐常规131I治疗。（二）妊娠期DTC妊娠早期发现的T1~T2N0DTC，可观察至妊娠中期手术，妊娠晚期发现的低危DTC，可推迟至分娩后手术；若肿瘤进展迅速或妊娠中期仍持续进展，可在妊娠中期手术，术中注意保胎。妊娠患者禁用131I治疗，TSH抑制治疗目标与非妊娠一致，L-T4剂量需根据妊娠TSH调整，全程监测甲状腺功能。（三）家族性DTC家族性非MEN相关DTC，约占DTC的5%，推荐对一级亲属行超声筛查，多灶、侵袭性比例高于散发性DTC，复发风险更高，推荐全甲状腺切除，术后严格随访。（四）老年DTC老年DTC侵袭性更强，合并基础疾病多，分层选择治疗方案：高龄身体状况差、低