中国老年糖尿病诊疗指南2025版

中国老年糖尿病诊疗指南2025版一、流行病学与疾病特点我国已进入深度老龄化社会，截至2023年末，60岁及以上老年人口达2.97亿，占总人口的21.1%；其中65岁及以上老年人口达2.16亿，占比15.4%。糖尿病是老年人最常见的慢性代谢性疾病，我国60岁及以上老年糖尿病患病率达30.8%，患病人数超9000万，居全球首位，且患病率随年龄增长持续升高，75岁及以上人群患病率超过35%。约15%的老年糖尿病患者未被诊断，漏诊率显著高于中青年人群，潜在疾病负担巨大。老年糖尿病具有独特的临床特征：①异质性强，个体健康状态、功能储备差异极大，从完全自理的健康老人到需长期护理的衰弱老人，治疗目标和方案差异显著；②合并症多，60%以上合并高血压、血脂异常，30%合并冠心病、脑血管病，多重用药比例超过60%，药物相互作用风险高；③血糖波动大，低血糖风险显著升高，无症状低血糖占低血糖事件的65%以上，严重低血糖可诱发心脑血管急性事件，一年内全因死亡率升高近2倍；④慢性并发症比例高，40%合并糖尿病肾病，35%合并糖尿病周围神经病变，25%合并视网膜病变，失能风险显著增加；⑤增龄相关生理改变，肌肉量减少、脂肪重新分布、肝肾功能减退，胰岛素敏感性下降，药物清除能力降低，进一步增加血糖调控难度。二、诊断与筛查（一）诊断标准老年糖尿病诊断标准与中青年人群一致：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；糖耐量试验2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；典型高血糖症状加随机血糖≥11.1mmol/L即可诊断。需注意：老年人群贫血、血红蛋白异常、肾功能不全可影响HbA1c准确性，需结合静脉血糖结果综合判断；急性心脑血管疾病、感染应激状态下出现的高血糖，需待应激状态解除后复查明确诊断。（二）筛查推荐所有老年人每年至少进行1次血糖筛查；存在糖尿病高危因素（肥胖、糖尿病家族史、高血压、血脂异常、心脑血管疾病、多囊卵巢综合征、既往空腹血糖受损/糖耐量异常）者每半年筛查1次。筛查优先推荐空腹血糖联合HbA1c，空腹血糖异常但未达诊断标准者，需完善口服葡萄糖耐量试验（OGTT）明确诊断。对于老年住院患者、术前老年患者，常规筛查血糖，避免隐匿性高血糖漏诊。三、健康状态分层与血糖控制目标老年糖尿病需基于健康状态分层设定个体化控制目标，避免一刀切，核心原则是在不增加低血糖风险的前提下，降低高血糖对器官功能的损害，改善生存质量。（一）健康状态分层标准1.健康状态良好：无其他严重慢性疾病，认知功能正常，日常生活活动能力（ADL）完全独立，工具性日常生活活动能力（IADL）无受损，预期生存期超过10年；2.健康状态中等：合并≤2种控制稳定的严重慢性疾病（心、脑、肾、恶性肿瘤等），或轻度认知功能障碍，IADL受损≤1项，预期生存期5~10年；3.健康状态差：合并≥3种严重慢性疾病，或中重度认知功能障碍，ADL受损≥1项，或已进入终末期疾病阶段，预期生存期<5年。（二）个体化血糖控制目标健康状态HbA1c目标（%）空腹/餐前血糖（mmol/L）餐后2小时血糖（mmol/L）良好6.0~7.04.4~7.06.0~8.0中等7.0~7.55.0~8.07.0~10.0差7.5~8.55.5~9.08.0~11.0终末期护理<9.0即可<12.0即可-四、治疗原则与方案选择老年糖尿病治疗需遵循“分层管理、安全优先、简单可及”原则，优先关注低血糖预防、体重管理、心血管危险因素控制，兼顾治疗方案的经济性与依从性。（一）生活方式干预生活方式干预是老年糖尿病治疗的基础，需结合老年人生理特点个体化调整，避免过度限食。1.营养干预：每日总热量控制在25~30kcal/kg标准体重，肥胖者适当减少至20~25kcal/kg，消瘦、营养不良者适当增加。碳水化合物占总热量的50%~65%，优先选择全谷物、低升糖指数食物，避免添加糖；蛋白质占15%~20%，合并慢性肾病非透析者不超过0.8g/kg/d，透析者增加至1.0~1.2g/kg/d，保证优质蛋白质占比超过50%，预防肌少症；脂肪占20%~30%，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入，增加n-3多不饱和脂肪酸摄入。每日钠盐摄入≤5g，合并高血压者≤3g。鼓励每日摄入25~30g膳食纤维，少量多餐，避免暴饮暴食，酗酒。对于衰弱、营养不良的老年人，无需严格控制碳水化合物，优先保证能量和蛋白质摄入，预防肌少症。2.运动干预：鼓励每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（快走、太极拳、骑车等），每次30分钟，每周≥5天；每周进行2~3次抗阻运动，增加肌肉量和力量。运动强度以心率达到（170-年龄）次/分，运动中不气促、可正常对话为宜。平衡能力差、合并骨关节疾病的老年人，优先选择平地运动，避免跌倒风险；空腹血糖>16.7mmol/L、合并急性感染、心脑血管急性发作期、严重增殖性视网膜病变者暂停运动，待病情稳定后再逐步恢复。3.体重管理：健康老年人体质指数（BMI）维持在20~24kg/m²，对于衰弱老年人BMI可放宽至22~26kg/m²，避免体重过低。体重降低超过5%/半年需评估原因，排除恶性肿瘤和营养不良，及时调整营养方案。（二）药物治疗药物选择优先选择低血糖风险低、不增加体重、具有心血管/肾脏获益的药物，方案尽量简单，减少服药次数，提高依从性。1.双胍类：二甲双胍是老年糖尿病一线首选用药，eGFR≥45ml/(min·1.73m²)即可安全使用，eGFR30~44ml/(min·1.73m²)减量至每日不超过1000mg，eGFR<30ml/(min·1.73m²)禁用。起始剂量500mg/d，1~2周缓慢加量至最佳剂量1500~2000mg/d，优先选择餐后服用减少胃肠道不良反应，年龄超过80岁、体重低于50kg者减量使用。二甲双胍单药不增加低血糖风险，长期使用需定期监测维生素B12水平，缺乏者及时补充。2.磺脲类：磺脲类药物降糖效果明确，但低血糖和体重增加风险较高，仅推荐用于健康状态良好、HbA1c较高、无法耐受新型降糖药物的患者，优先选择短效、肝肾副作用小的格列齐特缓释片、格列美脲，起始小剂量，避免使用大剂量长效磺脲类（如格列本脲）。3.格列奈类：属于餐时促泌剂，主要降低餐后血糖，低血糖风险低于磺脲类，适合以餐后高血糖为主、餐后低血糖风险高的老年人，常用药物为瑞格列奈、那格列奈，瑞格列奈经胆汁排泄，肾功能不全者无需调整剂量，安全性更好。4.α-糖苷酶抑制剂：通过抑制碳水化合物吸收降低餐后血糖，单药不引起低血糖，不增加体重，适合以碳水化合物为主要食物、餐后高血糖的老年人，常用阿卡波糖、伏格列波糖，不良反应以腹胀、排气增多为主，小剂量起始可耐受，eGFR<30ml/(min·1.73m²)禁用。5.噻唑烷二酮类（TZDs）：胰岛素增敏剂，降糖效果明确，但可增加体重、水肿、骨质疏松和心力衰竭风险，老年患者慎用，仅推荐用于胰岛素抵抗明显、无心力衰竭、骨质疏松病史的患者，优先选择小剂量罗格列酮，吡格列酮可能增加膀胱癌风险，有膀胱疾病史者禁用。6.二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）：通过抑制DPP-4升高内源性GLP-1水平降糖，单药不引起低血糖，不增加体重，每日一次服药，依从性好，适合老年糖尿病人群，其中利格列汀经胆道排泄，eGFR<15ml/(min·1.73m²)仍无需调整剂量，安全性最高。需注意部分DPP-4i可能增加心力衰竭住院风险，合并心力衰竭患者优先选择利格列汀、西格列汀。7.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）：通过促进尿葡萄糖排泄降糖，具有明确的心血管获益（降低主要不良心血管事件风险、降低心力衰竭住院风险）和肾脏获益（延缓肾病进展，降低终末期肾病风险），推荐所有合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭、慢性肾脏病（CKD）的老年糖尿病患者优先使用，无论HbA1c是否达标。不良反应包括泌尿生殖道感染，老年女性发生率略高，指导多饮水、注意个人卫生可预防，罕见不良反应为正常血糖型酮症酸中毒，围手术期、感染应激状态需暂停用药。eGFR<45ml/(min·1.73m²)可选择达格列净、恩格列净，均获批用于eGFR≥20ml/(min·1.73m²)人群。8.胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：通过激活GLP-1受体降糖，兼具减重、心血管获益，推荐合并ASCVD、肥胖的老年糖尿病患者使用，目前每周一次制剂（司美格鲁肽周制剂、度拉糖肽）依从性更高，适合老年人。不良反应以胃肠道反应（恶心、呕吐）为主，小剂量起始可逐渐耐受，有胰腺炎病史、甲状腺髓样癌病史者禁用。9.胰岛素：老年糖尿病患者胰岛素使用需严格掌握指征，1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、妊娠、继发性糖尿病需长期使用胰岛素；2型糖尿病患者在口服药控制不佳、急性并发症、严重慢性并发症、围手术期、应激状态下使用。老年胰岛素治疗优先选择基础胰岛素联合口服降糖药方案，避免多次注射，起始剂量0.1~0.2U/kg/d，根据空腹血糖调整，每次调整2~4U，避免调整幅度过大。需要胰岛素强化治疗的健康老年人可选择每日2次预混胰岛素，健康状态差的老年人优先选择简单方案，优先避免低血糖，不追求严格达标。老年患者胰岛素使用需注意：避免大剂量胰岛素，基础胰岛素日剂量超过30U仍不达标者，优先联合其他降糖药物而非增加胰岛素剂量；规范监测血糖，教会老年患者或家属胰岛素注射方法和低血糖识别。（三）手术治疗对于肥胖（BMI≥27.5kg/m²）的老年2型糖尿病患者，经生活方式和药物治疗血糖控制不佳，且符合手术适应症，健康状态良好，预期生存期超过10年，可考虑代谢手术治疗，优先选择腹腔镜胃袖状切除术，围手术期需全面评估心肺功能，降低手术风险。老年患者不推荐手术治疗血糖控制不佳的非肥胖糖尿病。五、心血管危险因素管理老年糖尿病患者致死致残的首要原因是ASCVD，需在降糖基础上综合管理血压、血脂、体重等危险因素，降低不良事件风险。1.血压管理：老年糖尿病合并高血压患者，基于健康状态分层设定目标：健康状态良好者目标<130/80mmHg，80岁及以上健康老人目标<140/90mmHg；健康状态差、衰弱老人目标<150/90mmHg，避免血压过低影响重要器官灌注。药物治疗优先选择ACEI或ARB，具有肾脏保护作用，无禁忌症者优先使用，单药控制不佳联合钙通道阻滞剂（CCB）或小剂量噻嗪类利尿剂，β受体阻滞剂适用于合并冠心病、心力衰竭患者，非选择性β受体阻滞剂易掩盖低血糖症状，老年患者优先选择选择性β1受体阻滞剂。2.血脂管理：所有老年糖尿病患者基线评估血脂，治疗性生活方式干预基础上，根据ASCVD危险分层设定目标：极高危（合并ASCVD或CKD）LDL-C<1.4mmol/L；高危（无ASCVD/CKD，但年龄≥40岁合并1项以上危险因素）LDL-C<1.8mmol/L。中等危险LDL-C<2.6mmol/L。他汀类是降脂基础用药，中等强度他汀适合多数老年人，不耐受或他汀不达标者联合依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂。3.抗血小板治疗：合并ASCVD的老年糖尿病患者，若无禁忌症，推荐小剂量阿司匹林（75~100mg/d）二级预防，对阿司匹林过敏者选择氯吡格雷75mg/d。不推荐无ASCVD的老年糖尿病患者常规使用阿司匹林一级预防，仅对于10年ASCVD风险超过10%、出血风险低的健康老年人，可考虑小剂量阿司匹林一级预防。六、并发症与合并症管理（一）低血糖低血糖是老年糖尿病最常见的严重不良事件，血糖<3.9mmol/L即可诊断低血糖，分为症状性低血糖和无症状性低血糖，严重低血糖可导致昏迷、心脑梗死，甚至死亡。预防低血糖需：①避免过度降糖，个体化设定控制目标；②调整药物时避免加量过快，磺脲类、胰岛素是低血糖高发药物，优先选择低血糖风险低的药物；③规律进食，避免运动量突然增加、过量饮酒；④指导患者和家属掌握低血糖识别和自救方法，随身携带糖块、碳水化合物食物。发生低血糖后，意识清醒者立即口服15~20g葡萄糖，15分钟后复测血糖，仍低继续补充，意识障碍者静脉推注50%葡萄糖20~40ml，必要时持续静脉滴注葡萄糖维持，持续监测血糖至低血糖纠正，同时排查低血糖原因，调整降糖方案。（二）慢性并发症1.糖尿病肾病（DKD）：老年糖尿病患者每年至少筛查1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR，诊断DKD后优先使用SGLT-2i，eGFR不达标者使用GLP-1RA，控制血压<130/80mmHg，优质低蛋白饮食，延缓肾病进展，进展至终末期肾病者及时启动肾脏替代治疗。2.糖尿病视网膜病变（DR）：每年筛查1次眼底，轻度非增殖期病变每6个月筛查，发现重度非增殖期病变及时转眼科治疗，控制血糖、血压、血脂可延缓病变进展，全视网膜光凝、抗VEGF治疗是主要干预手段。3.糖尿病周围神经病变（DPN）：每年筛查1次神经功能，确诊后控制血糖达标，使用甲钴胺、α-硫辛酸改善症状，疼痛者选择普瑞巴林、加巴喷丁对症止痛，避免使用加重周围神经病变的药物。4.糖尿病足病：所有老年患者每次就诊均进行足部检查，合并周围血管病变和神经病变者每3个月检查，指导足部护理，避免烫伤、擦伤，早期发现溃疡及时处理，严重缺血者评估血管重建指征，降低截肢风险。（三）常见合并症1.肌少症：老年糖尿病患者肌少症患病率达30%~40%，是跌倒、失能的重要危险因素，推荐所有老年人每年评估步速、握力，确诊后增加蛋白质摄入（1.2~1.5g/kg/d），规律进行抗阻运动，必要时补充维生素D。2.认知功能障碍：老年糖尿病患者痴呆风险是非糖尿病的1.5~2倍，每年筛查认知功