中国门静脉高压症诊疗指南2025版

中国门静脉高压症诊疗指南2025版一、定义与流行病学门静脉高压症（portalhypertension,PH）是各种病因引起门静脉系统压力病理性升高的一组临床综合征，是各类慢性肝病进展至肝硬化阶段的核心并发症，也是导致肝硬化患者死亡的主要病因之一。根据肝血流阻力升高的解剖部位，将PH分为：1.窦前型：包括肝内窦前（血吸虫病性肝硬化、先天性肝纤维化、原发性胆汁性胆管炎早期、骨髓纤维化累及肝窦等）和肝外窦前（门静脉血栓/栓塞、门静脉海绵样变性等）；2.窦型/窦后型：肝内窦型/窦后（肝硬化、肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病等）、肝外窦后（布加综合征等），我国90%以上PH为肝硬化导致的肝内窦型PH。根据我国2023年慢性肝病流行病学调查，我国现有肝硬化患者约700万，其中超过80%的代偿期肝硬化患者、100%的失代偿期肝硬化患者存在不同程度的PH。食管胃静脉曲张（gastroesophagealvarices,GOV）是PH最常见的严重并发症，初次诊断肝硬化的患者中，约50%代偿期肝硬化、80%失代偿期肝硬化合并GOV；未经一级预防的GOV患者，年出血发生率为10%~15%，出血控制后6周内再出血死亡率仍高达15%~20%。二、诊断与风险分层（一）诊断标准肝静脉压力梯度（hepaticvenouspressuregradient,HVPG）是诊断PH、评估PH严重程度的金标准。HVPG为肝静脉楔压减去游离肝静脉压，正常范围为1~5mmHg；HVPG＞5mmHg即可诊断PH；HVPG≥10mmHg为临床显著门静脉高压（clinicallysignificantportalhypertension,CSPH），提示患者已出现GOV风险，是肝硬化代偿期进展至失代偿期的关键节点；HVPG≥12mmHg是发生食管胃静脉曲张破裂出血（esophagealgastricvaricealbleeding,EVB）的阈值；HVPG≥16mmHg提示患者预后不良，死亡风险显著升高；HVPG≥20mmHg提示急性出血患者止血失败风险高、死亡风险超过30%。对于无法完成HVPG检测的患者，可采用无创检测联合内镜评估诊断CSPH：1.血清学联合影像学生物标志物：血小板计数＜100×10^9/L联合脾脏长径＞13cm，诊断CSPH的灵敏度为91%、特异度为83%；肝脏硬度值（liverstiffnessmeasurement,LSM）：LSM≥10kPa即可诊断CSPH，灵敏度87%、特异度85%；LSM≥15kPa高度提示CSPH合并GOV，LSM＜20kPa且血小板＞150×10^9/L排除高风险GOV的阴性预测值＞90%。2.内镜检查：是诊断GOV的金标准，所有确诊肝硬化的患者均应完成首次内镜筛查，代偿期肝硬化每2~3年复查1次，失代偿期肝硬化每1~2年复查1次。根据静脉曲张形态及是否存在红色征，将GOV分为：轻度（G1）：直线型静脉曲张，无红色征；中度（G2）：直线型伴红色征，或迂曲结节型无红色征；重度（G3）：迂曲结节型伴红色征，或瘤样静脉曲张。高风险GOV定义为：中度/重度静脉曲张，或轻度静脉曲张合并红色征、或HVPG≥10mmHg，此类患者出血风险显著升高。（二）风险分层根据PH严重程度及并发症情况，将PH患者分为4层，指导个体化诊疗：1.轻度PH：HVPG6~9mmHg，无心静脉曲张及其他PH并发症，10年进展至CSPH风险＜10%，以病因治疗为主，每3年复查内镜；2.临床显著PH无高风险静脉曲张：HVPG≥10mmHg，仅存在轻度GOV无红色征，年出血风险＜2%，每年复查内镜，按需启动一级预防；3.临床显著PH合并高风险静脉曲张未出血：HVPG≥10mmHg，存在高风险GOV，年出血风险10%~15%，需立即启动一级预防；4.急性/慢性出血后PH：发生过EVB或其他PH相关并发症（腹水、肝性脑病、肝肾综合征等），6周再出血风险约40%，1年再出血风险约60%，需紧急处理出血+长期二级预防。三、治疗原则与方案PH治疗的核心目标为：预防首次静脉曲张出血、控制急性静脉曲张出血、预防再出血、降低病死率，同时治疗PH相关其他并发症。治疗方案遵循“病因治疗为基础，风险分层分层管理，微创介入优先，多学科协作”的原则。（一）病因治疗病因治疗是所有PH患者治疗的基础，可显著降低肝纤维化程度、降低HVPG，部分早期肝硬化患者经病因治疗后PH可逆转：1.病毒性肝炎肝硬化：乙肝肝硬化患者需长期口服核苷（酸）类似物（恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦）抗病毒治疗，持续维持乙肝病毒DNA低于检测下限；丙肝肝硬化患者无论肝功能分期，均应接受直接抗病毒药物（DAA）治疗，持续获得sustainedvirologicresponse(SVR)12后，PH可显著改善。2.酒精性肝病肝硬化：强制完全戒酒，戒酒后4周可显著改善肝损伤，HVPG可下降10%~15%，轻度PH可完全恢复正常。3.非酒精性脂肪性肝病肝硬化：通过饮食控制+运动将体重降低7%~10%，控制血糖、血脂达标，合并代谢紊乱者可辅以GLP-1受体激动剂等药物治疗。4.自身免疫性肝病肝硬化：原发性胆汁性胆管炎患者长期口服熊去氧胆酸（13~15mg/kg/d），应答不佳者联合奥贝胆酸；自身免疫性肝炎患者采用糖皮质激素联合硫唑嘌呤治疗，维持生化缓解。5.肝外门静脉梗阻：血栓形成患者需规范抗凝治疗，急性血栓早期溶栓可部分开通门静脉。（二）一级预防（预防首次静脉曲张出血）一级预防针对未发生过出血的高风险GOV患者，核心目标是降低出血风险：1.非选择性β受体阻滞剂（non-selectivebeta-blockers,NSBB）：为一级预防一线用药，常用药物为普萘洛尔（起始10mg/d，逐步加量至静息心率降至55~60次/分，最大不超过160mg/d）、卡维地洛（起始6.25mg/d，逐步加量至12.5mg/d，最大不超过25mg/d）。卡维地洛可同时阻断α1受体，降低肝内血管阻力，HVPG下降幅度优于普萘洛尔，对于HVPG应答不佳（HVPG下降＜10%或未降至＜12mmHg）的普萘洛尔使用者，可换用卡维地洛。NSBB禁忌证：窦性心动过缓（＜55次/分）、二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作、急性心衰、低血压（收缩压＜90mmHg）。2.内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopicvaricealligation,EVL）：对于NSBB禁忌、不耐受或应答不佳的高风险GOV患者，首选EVL治疗，每2~4周重复治疗，直至静脉曲张根除，术后每6~12个月复查内镜，复发者追加治疗。胃静脉曲张可采用内镜下组织胶注射治疗。3.联合治疗：不推荐NSBB联合EVL作为一线一级预防方案，仅用于单一治疗应答不佳、出血风险极高（HVPG＞18mmHg合并重度GOV红色征阳性）的患者。4.经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）：不推荐作为常规一级预防方案，仅用于合并顽固性腹水、等待肝移植的高风险GOV患者。（三）急性静脉曲张出血的急救治疗急性EVB是PH最常见的致死性急症，诊疗需遵循“早期复苏、药物止血、早期介入/内镜干预、多学科协作”的原则：1.早期复苏与血流动力学管理：容量复苏：目标维持血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg、心率＜100次/分、血红蛋白≥7g/dl），避免过度补液，过度补液会升高门静脉压力，增加再出血风险；对于活动性出血患者，输注红细胞指征为血红蛋白＜7g/dl，合并冠心病、高龄患者可放宽至＜8g/dl；凝血酶原时间延长＞4秒或INR＞2.5、血小板＜50×10^9/L时，可补充新鲜冰冻血浆、血小板。抗感染预防：所有急性EVB患者入院后常规预防性使用第三代头孢菌素（头孢哌酮舒巴坦，疗程5~7天），可降低感染率、提高止血成功率、降低病死率，自发性细菌性腹膜炎高发地区、肝功能Child-PughC级患者获益更显著。2.药物止血：入院后立即启动药物治疗，为后续干预争取时间：血管活性药物：首选特利加压素（起始1mg/4h，出血控制后改为1mg/12h，疗程3~5天），可有效降低门静脉压力20%~30%，止血成功率约80%；也可选择生长抑素（起始250μg静推，后续250μg/h维持，疗程3~5天）或奥曲肽。血管活性药物可降低出血相关病死率，优于单纯内镜治疗。质子泵抑制剂（PPI）：大剂量PPI持续静滴（奥美拉唑80mg静推，后续8mg/h维持，72小时后改为口服PPI），可提高止血成功率，降低溃疡形成风险。3.早期内镜/介入干预：止血成功后12~24小时内完成急诊内镜检查，明确出血部位，对于出血量不大、生命体征稳定的患者，可行急诊内镜下止血：食管静脉曲张首选EVL，胃静脉曲张首选内镜下组织胶注射治疗，止血成功率可达85%~90%。早期TIPS：对于高风险出血患者（Child-PughB级合并活动性出血、Child-PughC级＜14分、HVPG＞20mmHg），推荐出血控制后72小时内（最好24小时内）行经TIPS治疗，采用直径8mm覆膜支架，可显著降低再出血率，将6周病死率从30%降至15%以下，获益显著优于内镜联合药物治疗。禁忌证：Child-PughC级＞14分、严重肝性脑病、难治性腹水未缓解、合并严重心肺功能不全。4.球囊压迫止血：作为内镜/TIPS干预前的过渡止血措施，用于药物无法控制、生命体征不稳定的大出血患者，三腔二囊管压迫止血成功率约70%，但再出血率超过50%，放置时间不超过24小时，避免发生食管黏膜坏死、穿孔等严重并发症。5.外科手术：仅用于药物、内镜、介入治疗均无法控制出血、肝功能Child-PughA/B级、可耐受手术的患者，急诊断流术止血成功率约80%，但术后病死率约10%~20%，不作为一线推荐。（四）二级预防（预防再出血）急性EVB出血控制后，1年再出血率约60%，病死率约33%，因此所有出血停止后的患者均需尽早启动二级预防：1.基础治疗：持续规范病因治疗，维持肝功能稳定，推荐口服PPI抑酸治疗，合并腹水、肝性脑病者对症处理。2.NSBB联合EVL：对于低风险再出血患者（Child-PughA/B级，HVPG＜16mmHg，无顽固性腹水），推荐NSBB联合EVL作为一线方案：NSBB维持剂量将静息心率控制在55~60次/分，EVL每2~4周治疗1次，直至静脉曲张根除，术后每年复查内镜。该方案再出血率约20%~30%，5年生存率约70%。3.TIPS：对于内镜联合药物治疗失败、合并顽固性腹水、肝功能Child-PughC级（≤14分）的高风险再出血患者，首选TIPS治疗，采用直径8mm聚四氟乙烯覆膜支架，术后HVPG可降至12mmHg以下，再出血率约10%~15%，1年生存率约85%，显著优于内镜联合药物治疗。Meta分析显示，对于符合指征的患者，TIPS二级预防的病死率显著低于内镜联合药物治疗。TIPS术后需规范监测分流道通畅性，术后每6个月复查肝脏增强CT，分流道狭窄者可行经皮腔内血管成形术联合支架植入再通。4.外科分流/断流术：对于肝功能Child-PughA级、无顽固性腹水、不适合TIPS/肝移植的患者，可选择选择性贲门周围血管离断术或远端脾肾分流术，术后再出血率约15%~20%，但肝性脑病发生率高于TIPS，不作为一线推荐。5.肝移植：对于终末期肝病合并PH出血、符合肝移植指征的患者，应尽早列入肝移植等待名单，肝移植是终末期PH唯一根治性手段，5年生存率可达70%~80%。（五）特殊类型PH的诊疗1.胃静脉曲张（GOV）：胃静脉曲张分为GOV1（食管静脉曲张延伸至胃底，沿胃小弯走行）、GOV2（食管静脉曲张延伸至胃底，沿胃大弯走行，常更大更迂曲）、IGV（孤立性胃静脉曲张，多位于胃底），IGV和GOV2出血风险高于GOV1。一级预防：高风险胃静脉曲张推荐NSBB治疗，不耐受者可选择内镜下组织胶注射；急性出血：首选内镜下组织胶注射，出血控制后高风险患者推荐早期TIPS；二级预防：TIPS优于内镜联合NSBB，对于不适合TIPS的患者可选择组织胶注射联合NSBB。近年来，球囊阻断逆行静脉栓塞术（balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration,BRTO）用于孤立性胃底静脉曲张合并胃肾分流患者，止血成功率可达90%以上，不影响肝功能，适合肝功能较差、无法耐受TIPS的患者。2.肝外门静脉阻塞（extrahepaticportalveinobstruction,EHPVO）：儿童EHPVO多为先天性门静脉发育异常或脐静脉感染，成人多为肝硬化继发血栓、腹部炎症、血液高凝状态所致。所有患者均需长期抗凝治疗，目标INR维持在2~3；对于合并高风险GOV出血的患者，首选TIPS治疗，可成功重建门静脉通路，降低门静脉压力；对于门静脉完全机化、无法开通的患者，可选择外科分流术或断流术。3.肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病（HSOS/SOS）：多为骨髓造血干细胞移植、食用含吡咯生物碱的植物所致，急性期给予抗凝、糖皮质激素治疗，合并重度PH出血者可选择TIPS降低门静脉压力，终末期患者行肝移植。4.布加综合征（Budd-Chiarisyndrome,BCS）：肝静脉流出道梗阻所致PH，对于短段狭窄患者首选介入球囊扩张成形术，合并血栓者给予抗凝溶栓；介入治疗失败、肝功能衰竭者行TIPS或外科分流术，终末期患者行肝移植。四、PH相关并发症的处理1.门静脉高压性胃病（portalhypertensivegastropathy,PHG）：约60%失代偿期肝硬化患者合并PHG，急性出血发生率约10%~15%，慢性出血可导致缺铁性贫血。治疗首选NSBB降低门静脉压力，急性出血可采用药物止血，药物治疗无效者行TIPS，内镜治疗效果不佳，不推荐作为一线方案。2.门静脉高压性肠病：多累及直肠、乙状结肠，表现为黏膜下血管扩张、糜烂，出血者给予NSBB治疗，大出血药物无效者行TIPS。3.顽固性腹水：CSPH合并顽固性腹水患者提示HVPG多＞16mmHg，TIPS可有效降低门静脉压力，促进腹水消退，优于反复腹腔穿刺放液联合白蛋白治疗，对于等待肝移植的患者推荐优先选择TIPS。4.肝性脑病：TIPS术后肝性脑病发生率约15%~30%，高龄、肝功能Child-PughC级、既往肝性脑病病史为高危因素，大部分经降氨、调整饮食等内科治疗可缓解，少数分流道过度分流者可行分流道缩窄治疗。五、随访管理PH患者需长期规范随访，根据风险分层制定随访方案：1.代偿期肝硬化无CSPH：每1年检测LSM、血小板，每2~3年复查内镜；2.代偿期肝硬化CSPH无