中国食管癌诊疗指南2025版

中国食管癌诊疗指南2025版一、范围本指南规范了食管癌的筛查、诊断、分期、治疗及随访管理，适用于我国各级医疗机构的临床医师用于食管鳞状细胞癌和食管腺癌的诊疗，本指南证据等级参考GRADE分级系统，分为1级（强推荐，高质量证据）、2A级（弱推荐，中等质量证据）、2B级（弱推荐，低质量证据）。二、筛查与预防（一）高危人群界定我国食管癌发病占全球新发病例的53.7%，死亡占全球的55.3%，高危人群定义为年龄≥40岁，且符合以下任一条件者：1.长期居住于我国食管癌高发区（河北磁县、河南林州、四川盐亭、广东潮汕等）；2.有食管癌或消化道恶性肿瘤家族史；3.存在食管癌前疾病/病变：反流性食管炎、Barrett食管、食管上皮重度不典型增生、贲门失弛缓症、食管憩室；4.存在一级致癌暴露：长期吸烟（≥20包年，戒烟不足15年）、重度饮酒（折合酒精量≥50g/天，持续10年以上）、长期食用腌制/霉变/过烫食物；5.有头颈部恶性肿瘤病史。（二）筛查策略1.一般风险人群（年龄45~74岁，无高危因素）：推荐每5年进行1次胃镜检查，证据等级1级。2.高危人群：推荐每2年进行1次胃镜检查；连续2次检查正常者可延长至每3~5年1次，证据等级1级。3.筛查技术：首选普通白光胃镜联合卢戈碘染色，对碘不染区靶向活检的灵敏度为95.2%、特异度为90.8%，优于普通白光胃镜；条件允许可使用窄带成像（NBI）放大内镜评估病灶边界与浸润深度，整体诊断准确率可达90%以上；食管脱落细胞学筛查仅适用于基础条件不足、无法开展胃镜检查的地区，证据等级2A级。（三）一级预防控烟限酒，避免食用过烫、腌制、霉变食物，增加新鲜蔬果摄入，控制体重，对胃食管反流病患者规范抑酸治疗，Barrett食管患者定期内镜随访，可降低食管癌发病风险30%~40%，证据等级1级。三、诊断（一）临床症状1.早期食管癌：多无典型症状，约40%患者无症状，常见非特异性症状包括：胸骨后异物感、进食哽噎感、胸骨后刺痛或烧灼感，症状间断出现，可间隔数周甚至数月。2.进展期食管癌：典型症状为进行性吞咽困难，初始进食固体食物梗阻，逐渐进展为进食半流质、流质困难；伴随症状包括：体重下降（60%患者就诊时体重下降超过5%）、胸骨后或背部持续性疼痛、呕血或黑便、声音嘶哑（喉返神经受累）、饮水呛咳（食管-气管瘘）。（二）影像学检查1.食管钡餐造影：仅用于无法耐受内镜检查的患者，对隆起型、溃疡型病灶的显示率为85%，但无法明确病理诊断，证据等级2B级。2.胸腹部增强CT：为治疗前常规分期检查，扫描范围需覆盖颈部至腹主动脉分叉水平，对T分期的准确率为60%~80%，对区域淋巴结转移诊断准确率为50%~70%，对远处转移诊断灵敏度为90%以上，证据等级1级。3.超声内镜（EUS）：是评估食管癌T分期、N分期的首选检查，对T1分期准确率为85%~90%，对N分期准确率为70%~80%，可引导纵隔、腹腔肿大淋巴结穿刺活检，证据等级1级。4.颈部+锁骨上窝超声：常规用于排查颈部淋巴结转移，对颈部转移淋巴结诊断灵敏度为85%，特异度为90%，证据等级1级。5.PET-CT：推荐用于怀疑远处转移、拟行根治性放化疗或手术的患者，对远处转移诊断灵敏度为88%、特异度为93%，优于常规CT，可改变10%~15%患者的临床分期，证据等级2A级；不推荐作为常规筛查手段，证据等级2B级。6.磁共振成像（MRI）：推荐用于怀疑脑转移、骨转移或腹膜后淋巴结侵犯的患者，对软组织侵犯的分辨率优于CT，证据等级2A级。（三）病理诊断所有治疗前必须获取组织病理学诊断，活检标本要求至少6块，若首次活检阴性但临床高度怀疑，需重复活检；免疫组化推荐常规检测PD-L1表达（CPS评分），错配修复蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）表达，NTRK融合基因检测；食管鳞癌不常规推荐HER2检测，食管腺癌推荐常规检测HER2表达，证据等级1级。我国食管癌病理类型分布：食管鳞癌占90.1%，食管腺癌占7.2%，其他类型（肉瘤、淋巴瘤等）占2.7%。四、分期本指南采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期系统：（一）原发肿瘤（T）Tx：原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤证据Tis：重度上皮不典型增生（原位癌）T1a：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层T1b：肿瘤侵犯黏膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤侵犯食管纤维膜T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜T4b：肿瘤侵犯邻近器官（主动脉、椎体、气管等）（二）区域淋巴结（N）Nx：区域淋巴结无法评估N0：无区域淋巴结转移N1：1~2枚区域淋巴结转移N2：3~6枚区域淋巴结转移N3：≥7枚区域淋巴结转移（三）远处转移（M）M0：无远处转移M1：有远处转移（四）分期组合分期TNM组合5年总生存率（我国根治术后数据）0期TisN0M0>95%IA期T1aN0M085%~90%IB期T1bN0M0、T2N0M070%~80%IIA期T3N0M055%~65%IIB期T1-2N1M045%~55%IIIA期T3N1M0、T4aN0-1M030%~40%IIIB期T1-3N2M0、T4aN2M020%~30%IIIC期T4b任何NM0、任何TN3M010%~15%IV期任何T任何NM1<5%（一）治疗原则根据患者分期、身体状况（ECOG评分）、合并症、意愿综合制定个体化方案，多学科会诊（MDT）为治疗决策常规流程，证据等级1级。（二）早期食管癌（cT1N0M0，IA~IB期）1.符合以下条件可首选内镜下切除：病变长度<2cm、不超过食管周径1/3、超声内镜提示T1a、卢戈碘染色提示病灶边界清晰、无脉管浸润证据，证据等级1级。内镜术式推荐：黏膜切除术（EMR）适用于<1cm病灶，黏膜剥离术（ESD）适用于1~2cm病灶，ESD整块切除率可达95%以上，5年生存率与外科手术相当，并发症发生率（出血穿孔）<5%，证据等级1级。2.术后病理分层处理：切缘阴性、无脉管浸润、分化良好：随访观察，证据等级1级；切缘阳性、T1b侵犯黏膜下层下1/3、脉管阳性、低分化/未分化：补充外科根治性手术，证据等级2A级。3.不符合内镜切除指征或患者拒绝内镜治疗：行外科根治性手术，证据等级1级。（三）局部可切除食管癌（cT2~T4aN0~3M0，II~IIIB期）1.胸段食管癌：首选新辅助治疗联合根治性手术，证据等级1级。新辅助治疗方案：新辅助放化疗：推荐方案为放疗总剂量40~50Gy，常规分割2Gy/次，同步联合铂类为基础的双药化疗（顺铂+5-氟尿嘧啶、卡铂+紫杉醇），病理完全缓解（pCR）率可达40%~48%，中位总生存期较直接手术延长12~15个月，证据等级1级；新辅助免疫联合化疗：对于PD-L1CPS≥10的食管鳞癌，推荐纳武利尤单抗联合铂类双药化疗，pCR率可达50%以上，3年无事件生存率较单纯新辅助放化疗提升11%，证据等级1级；PD-L1CPS<10患者可选择放化疗或免疫联合化疗，证据等级2A级；新辅助化疗：仅用于无法耐受放疗的患者，方案为铂类联合紫杉醇，2~3周期后手术，证据等级2B级。2.根治性手术标准：胸段食管癌：推荐经胸食管癌切除+二野/三野淋巴结清扫，对于肿瘤位于胸中下段、身体条件良好的患者，可选择微创Mckeown或Ivor-Lewis手术，微创手术并发症发生率低于开放手术，5年生存率与开放手术相当，证据等级1级；淋巴结清扫要求至少清扫15枚以上区域淋巴结，保证分期准确性，颈胸段三野清扫可提高局部控制率，证据等级1级；颈段食管癌（距门齿<18cm）：首选根治性放化疗，若放化疗后残留可挽救性手术，证据等级1级；食管胃结合部腺癌（SiewertI~II型）：经胸入路切除+淋巴结清扫，SiewertIII型按胃癌诊疗，证据等级1级。3.术后辅助治疗：R0切除术后pN0：无需辅助治疗，随访观察，证据等级1级；R0切除术后pN+或pT3~4：对于未接受新辅助治疗的患者，推荐辅助放化疗或辅助免疫治疗（PD-L1阳性者），证据等级2A级；接受新辅助放化疗后pCR者，观察随访；non-pCR者，PD-L1CPS≥1推荐纳武利尤单抗辅助治疗1年，证据等级1级；R1/R2切除术后：推荐补充放化疗联合免疫治疗，证据等级2A级。（四）局部不可切除食管癌（cT4bNanyM0，IIIC期）ECOG评分0~1分者推荐根治性同步放化疗，放疗总剂量50~56Gy，常规分割，同步铂类双药化疗，证据等级1级；放化疗后肿瘤退缩良好、无远处转移者，可评估后行挽救性手术，证据等级2A级；不能耐受同步放化疗者，可选择序贯放化疗或放疗联合免疫治疗，证据等级2A级。目前我国根治性放化疗的3年总生存率约为35%，5年约为25%，联合免疫治疗可提升10%~15%的3年生存率。（五）转移性食管癌（IV期）治疗以延长生存、改善生活质量为目标，一线治疗分层：1.食管鳞癌：PD-L1CPS≥10：推荐铂类（顺铂/卡铂）联合紫杉醇/氟尿嘧啶+PD-1抑制剂（帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗），客观缓解率（ORR）约为55%~60%，中位总生存期约15~17个月，优于单纯化疗，证据等级1级；PD-L1CPS<10：推荐化疗联合PD-1抑制剂，证据等级1级；不能耐受免疫联合化疗者，选择单纯铂类双药化疗，证据等级1级；存在BRAFV600E突变：推荐达拉非尼联合曲美替尼，证据等级2A级；存在NTRK融合：推荐拉罗替尼或恩曲替尼，证据等级2A级。2.食管腺癌：HER2阳性：推荐铂类+氟尿嘧啶+曲妥珠单抗+帕博利珠单抗，ORR约为60%，中位总生存期约19个月，证据等级1级；HER2阴性：PD-L1CPS≥1推荐化疗联合PD-1抑制剂，证据等级1级；PD-L1CPS<1可选择化疗联合免疫或单纯化疗，证据等级2A级。3.二线治疗：一线治疗进展后，ECOG评分0~1分，未用过免疫者推荐PD-1抑制剂单药治疗，ORR约为20%，中位总生存期约8~10个月，优于化疗，证据等级1级；用过免疫者可选择紫杉醇单药、伊立替康单药，或针对靶点选择靶向治疗，证据等级2A级；身体条件差者推荐最佳支持治疗，证据等级1级。4.局部处理：对于存在吞咽梗阻的患者，可选择内镜下支架植入、扩张、消融等缓解症状；骨转移灶行姑息放疗缓解疼痛，预防病理性骨折；脑转移可行立体定向放疗或手术，证据等级1级。（六）根治性治疗后复发食管癌1.孤立复发/转移无远处播散：评估可切除者行挽救性手术，术后辅助放化疗/免疫治疗，不可切除者行放化疗联合免疫，证据等级2A级；2.多发复发转移：按转移性食管癌治疗，证据等级1级。（七）支持治疗全程贯穿抗肿瘤治疗，包括：营养支持（约60%食管癌患者存在营养不良，NRS2002评分≥3分者常规给予肠内营养，不能进食者给予肠外营养）、镇痛治疗（按WHO三阶梯镇痛原则）、情绪干预、症状管理（止吐、抑酸、止血），可提高患者治疗耐受性，改善生活质量，延长生存，证据等级1级。六、随访根治性治疗后随访规范：1.术后/根治性放化疗后第1~2年：每3个月随访1次，内容包括：病史、体格检查、血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA、SCC、CA19-9）、胸部CT、腹部超声/CT；每6个月1次胃镜检查，证据等级1级；2.术后第3~5年：每6个月随访1次，每年1次胃镜检查，证据等级1级；3.术后5年以上：每年随访1次，每1~2年1次胃镜检查，证据等级1级；4.出现吞咽不适、胸痛、