中国糖尿病肾病诊疗指南2025版

中国糖尿病肾病诊疗指南2025版一、术语定义与筛查分类（一）术语定义1.糖尿病肾病（DiabeticKidneyDisease,DKD）：指由糖尿病所致的慢性肾脏病，是糖尿病主要微血管并发症之一，临床特征为持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（estimatedGlomerularFiltrationRate,eGFR）进行性下降，最终进展为终末期肾病（EndStageRenalDisease,ESRD）。2.白蛋白尿：采用尿白蛋白/肌酐比值（UrinaryAlbuminCreatinineRatio,UACR）分类：正常白蛋白尿<30mg/g；微量白蛋白尿30~299mg/g；大量白蛋白尿≥300mg/g。3.慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）分期：基于eGFR分为G1期（≥90ml·min⁻¹·1.73m⁻²）、G2期（60~89ml·min⁻¹·1.73m⁻²）、G3a期（45~59ml·min⁻¹·1.73m⁻²）、G3b期（30~44ml·min⁻¹·1.73m⁻²）、G4期（15~29ml·min⁻¹·1.73m⁻²）、G5期（<15ml·min⁻¹·1.73m⁻²）。（二）流行病学我国2型糖尿病患者中DKD患病率为21.8%，1型糖尿病患者中DKD患病率约为30%~40%；DKD已超过慢性肾小球肾炎，成为我国ESRD首位病因，占比达27.1%，DKD患者发生心血管事件风险较单纯糖尿病患者升高2~3倍，全因死亡率升高4倍。（三）筛查1.筛查时机：1型糖尿病患者确诊后5年启动首次筛查；2型糖尿病患者确诊当日即启动首次筛查，此后每1~2年复查1次。2.筛查指标：推荐同时检测UACR（随机尿即可）和eGFR，不推荐单独尿糖、尿蛋白试纸作为DKD筛查指标。eGFR采用CKD-EPI2021公式计算：女性：血肌酐≤62μmol/L时，eGFR=141×(血肌酐/0.7)⁻⁰.²¹⁰×(0.993)年龄；血肌酐>62μmol/L时，eGFR=141×(血肌酐/0.7)⁻⁰.⁹²⁹×(0.993)年龄男性：血肌酐≤80μmol/L时，eGFR=141×(血肌酐/0.9)⁻⁰.¹⁶⁹×(0.993)年龄；血肌酐>80μmol/L时，eGFR=141×(血肌酐/0.9)⁻⁰.⁹²⁰×(0.993)年龄3.鉴别诊断：符合以下任意一项需考虑非糖尿病肾病（Non-diabeticRenalDisease,NDRD），建议转诊肾内科行肾穿刺活检：①1型糖尿病病程<10年即出现蛋白尿；②无糖尿病视网膜病变；③eGFR短期内快速下降（3个月内下降≥15ml·min⁻¹·1.73m⁻²）；④蛋白尿短期内快速增加或出现肾病综合征；⑤出现难治性高血压；⑥存在血尿（镜下红细胞>3个/高倍视野）；⑦合并其他系统疾病体征或症状。二、诊断与风险分层（一）诊断标准糖尿病患者合并以下任意一项，即可诊断DKD：①UACR≥30mg/g，持续3个月以上；②eGFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²，持续3个月以上；排除其他病因所致CKD。（二）风险分层基于UACR和eGFR分层，分层依据与干预强度如下：风险分层判断标准风险程度干预频率低危G1~G2+A1进展风险<5%每6~12个月随访1次中危G1~G2+A2/G3a+A1进展风险5%~20%每3~6个月随访1次高危G1~G2+A3/G3a~G3b+A2/G4+A1进展风险20%~50%每1~3个月随访1次极高危G3a~G5+A3/G4~G5+A1~A2进展风险>50%每1个月~1.5个月随访1次三、生活方式干预（一）营养管理1.总能量摄入：推荐每日总能量30~35kcal/kg标准体重，年龄≥65岁老年患者、合并低体重者调整为25~30kcal/kg标准体重，避免能量负平衡加重肌肉衰减。2.蛋白质摄入：eGFR≥60ml·min⁻¹·1.73m⁻²者推荐每日蛋白质摄入0.8~1.0g/kg标准体重；eGFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²者限制为0.6~0.8g/kg标准体重，其中优质蛋白质占比≥50%（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等）；不推荐极低蛋白饮食（<0.4g/kg/d），避免增加营养不良风险，可联合复方α-酮酸制剂（每日3次，每次4~6片）补充必需氨基酸，降低非蛋白氮堆积。3.钠摄入：推荐每日钠摄入<2000mg，即食盐<5g，合并高血压者进一步限制至<3g，避免加工食品、腌制食品隐形钠摄入。4.钾与磷摄入：eGFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²者需监测血钾，合并高钾血症风险者限制钾摄入<2000mg/d，避免高钾食物（如香蕉、橘子、紫菜、香菇、低钠盐）；合并高磷血症者限制磷摄入<800~1000mg/d，避免加工肉类、动物内脏、含磷酸盐食品添加剂食物。（二）运动管理推荐每周累计150min中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车等），每次运动时间30~45min，每周至少运动5次，避免连续2天不运动；eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²、合并水肿或心血管疾病者，可根据耐受情况调整为每日10~15min低强度活动，避免久坐；推荐隔日进行1次抗阻运动，增强肌肉含量，改善胰岛素抵抗。体重指数（BodyMassIndex,BMI）≥28kg/m²者，推荐通过生活方式干预3~6个月减重5%~10%，可改善白蛋白尿和胰岛素敏感性。（三）戒烟限酒明确推荐所有DKD患者戒烟，包括避免二手烟暴露，吸烟可使DKD进展风险升高44%，ESRD发生风险升高1倍；不推荐饮酒，若必须饮酒，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，禁止空腹饮酒诱发低血糖。四、血糖控制（一）控制目标基于年龄、并发症、合并症制定个体化目标：一般情况（年龄<65岁、无严重心血管并发症、预期寿命>10年）：糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；高龄（年龄≥65岁）、合并严重心血管并发症、预期寿命<5年、反复低血糖：HbA1c放宽至7.5%~8.5%，避免低血糖发生，低血糖定义为血糖<3.9mmol/L。eGFR下降者需及时调整降糖药物剂量，避免药物蓄积诱发低血糖。（二）降糖药物选择1.肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂基础上的优先选择：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：所有eGFR≥15ml·min⁻¹·1.73m⁻²的DKD患者，无论HbA1c是否达标，均推荐加用SGLT2i，研究证实SGLT2i可降低DKD患者ESRD发生风险30%~40%，降低心血管死亡风险20%，降低心力衰竭住院风险35%。药物剂量调整：达格列净：eGFR≥45ml·min⁻¹·1.73m⁻²，10mg每日1次；eGFR15~44ml·min⁻¹·1.73m⁻²，5mg每日1次；eGFR<15ml·min⁻¹·1.73m⁻²不推荐；恩格列净：eGFR≥45ml·min⁻¹·1.73m⁻²，10mg每日1次；eGFR15~44ml·min⁻¹·1.73m⁻²不推荐；卡格列净：eGFR≥45ml·min⁻¹·1.73m⁻²，100mg每日1次；eGFR30~44ml·min⁻¹·1.73m⁻²，100mg每日1次；eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²不推荐。不良反应主要为泌尿生殖系统感染，发生率约4%~5%，建议多饮水，注意个人卫生，极少发生酮症酸中毒（发生率<0.1%）。2.胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：若使用SGLT2i存在禁忌或不能耐受，推荐加用GLP-1RA，可降低白蛋白尿15%~20%，降低MACE事件风险12%~14%，推荐选择经肾脏排泄少的长效制剂：司美格鲁肽（每周1次，0.25~1.0mg皮下注射，eGFR≥15ml·min⁻¹·1.73m⁻²无需调整剂量）、利拉鲁肽（每日1次，0.6~1.8mg皮下注射，eGFR≥15ml·min⁻¹·1.73m⁻²无需调整剂量）。3.其他降糖药物：二甲双胍：eGFR≥45ml·min⁻¹·1.73m⁻²可安全使用，每日最大剂量2000mg；eGFR30~44ml·min ·1.73m⁻²减量至每日最大剂量1000mg；eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²禁用，使用期间需监测eGFR变化，避免乳酸酸中毒。胰岛素：eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²患者、口服药联合治疗不达标者，优先选择胰岛素治疗，胰岛素经肾脏代谢，eGFR下降后需减少剂量，避免低血糖，优先选择胰岛素类似物，低血糖风险低于人胰岛素。二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）：除利格列汀（eGFR任意水平无需调整剂量）外，其余DPP-4i均需根据eGFR调整剂量，DPP-4i对肾脏无明确保护作用，仅作为血糖补充治疗。磺脲类：格列美脲、格列喹酮经肾脏排泄少，可用于eGFR轻度下降患者，eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²禁用，低血糖风险较高，需从小剂量起始。五、血压控制与RAAS阻断治疗（一）控制目标一般DKD患者血压控制目标<130/80mmHg；年龄≥65岁老年患者，可放宽至<140/90mmHg，避免收缩压<110mmHg，过低血压会增加肾功能进展风险。（二）治疗方案1.RAAS抑制剂优先推荐：尿白蛋白UACR≥30mg/g的DKD患者，无论血压是否升高，均推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），不推荐ACEI联合ARB使用，不推荐ACEI/ARB联合醛固酮受体拮抗剂常规使用，会增加高钾血症和急性肾损伤风险。起始剂量：贝那普利10mg每日1次、缬沙坦80mg每日1次、厄贝沙坦150mg每日1次，根据血压可增至最大耐受剂量，氯沙坦钾推荐剂量100mg每日1次，兼具降尿酸作用，适合合并高尿酸血症患者。用药注意事项：用药后2周监测血清肌酐和血钾，若血清肌酐升高幅度<30%可继续用药，升高幅度>30%需暂停用药，排查肾动脉狭窄等病因；血钾>5.4mmol/L需暂停用药，降钾治疗后监测恢复。2.联合用药：RAAS抑制剂单药血压不达标者，优先联合钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平5~10mg每日1次）或噻嗪样利尿剂（吲达帕胺1.25~2.5mg每日1次，eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²换用袢利尿剂呋塞米20~40mg每日1次），仍不达标加用β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。六、血脂管理（一）控制目标DKD属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危人群，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；若合并ASCVD病史，LDL-C目标<1.0mmol/L；甘油三酯（TG）控制目标<1.7mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）目标<2.6mmol/L。（二）治疗方案1.他汀类药物优先选择：中等强度他汀为基础用药，阿托伐他汀10~20mg每日1次、瑞舒伐他汀5~10mg每日1次，除普伐他汀外，多数他汀无需根据eGFR调整剂量；若LDL-C不达标，加用依折麦布10mg每日1次。2.PCSK9抑制剂：他汀联合依折麦布仍不达标者，加用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗140mg每2周1次，或420mg每月1次），可进一步降低LDL-C幅度50%~60%，降低心血管事件风险15%，DKD患者无需调整剂量。3.高甘油三酯血症治疗：TG≥2.3mmol/L，加用贝特类药物（非诺贝特），eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²禁用，TG≥5.6mmol/L优先使用贝特类降低急性胰腺炎风险。七、并发症管理（一）电解质紊乱1.高钾血症：eGFR<45ml·min⁻¹·1.73m⁻²、使用RAAS抑制剂/ACEI/ARB的患者，每1~3个月监测血钾1次；血钾5.0~5.4mmol/L，给予低钾饮食联合利尿剂，监测血钾；血钾5.5~6.4mmol/L，给予聚苯乙烯磺酸钙散剂口服，或环硅酸锆钠散10g口服降钾；血钾≥6.5mmol/L，按照急症处理，给予葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖、利尿剂、透析治疗，稳定后调整RAAS抑制剂剂量。2.低钙高磷与继发性甲状旁腺功能亢进：eGFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²每3个月监测血钙、血磷、全段甲状旁腺素（iPTH）；血磷>1.45mmol/L限制磷摄入，控制不佳加用磷结合剂：碳酸钙（低钙血症者优先）、碳酸镧、司维拉姆（高钙血症者优先）；iPTH目标：G3~G4期150~300pg/ml，G5期150~600pg/ml，iPTH升高达标不佳可加用拟钙剂西那卡塞。（二）水肿与容量负荷过重轻度水肿给予限盐联合利尿剂治疗，呋塞米起始20mg每日1次，可增至80~120mg每日；重度水肿合并低蛋白血症，补充白蛋白联合袢利尿剂，难治性水肿可考虑超滤治疗。（三）心血管并发症DKD患者心血管事件风险是普通糖尿病人群的2~3倍，推荐每6~12个月评估心血管功能，常规检查心电图、心脏超声，合并胸闷、胸痛症状及时排查冠脉病变。八、肾功能进展与替代治疗（一）进展监测DKD患者每次随访均需监测eGFR和UACR，eGFR下降速度≥4ml·min⁻¹·1.73m⁻²/年，判定为快速进展，需强化干预：调整血糖、血压控制方案，排查加重因素（感染、肾毒性药物、尿路梗阻、心力衰竭等），去除诱因。（二）肾毒性药物避免所有DKD患者需避免使用非甾体类解热镇痛药（NSAIDs，如布洛芬、对乙酰氨基酚大剂量长