中国亚急性甲状腺炎诊疗指南2025版

中国亚急性甲状腺炎诊疗指南2025版一、概述亚急性甲状腺炎（SubacuteThyroiditis,SAT），又称deQuervain甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎，是一种与病毒感染相关的自限性甲状腺炎症性疾病，约占甲状腺疾病的5%~10%，男女发病比例约为1:(3~6)，30~50岁女性为高发人群。我国SAT的年发病率约为4.9/10万，近10年发病率呈上升趋势，可能与病毒感染谱变化、环境因素暴露、诊断水平提升等相关。SAT病程多为2~3个月，多数患者甲状腺功能可完全恢复，5%~15%的患者可进展为永久性甲状腺功能减退症，复发率约为1%~4%。本指南基于近年国内外最新循证医学证据，结合中国人群疾病特征制定，旨在规范SAT的诊断与治疗，改善患者预后。二、病因与发病机制1.病因SAT发病与病毒感染直接相关，已证实的关联病毒包括柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、新型冠状病毒等，约20%~30%患者发病前1~3周有上呼吸道感染史。遗传易感性参与SAT发病，携带人类白细胞抗原（HLA）-B35、HLA-B67、HLA-DR3等基因型人群SAT发病风险升高2~5倍。此外，非甾体类抗炎药、干扰素、免疫检查点抑制剂等药物也可诱发SAT，约占药源性甲状腺炎的18%。2.发病机制病毒感染破坏甲状腺滤泡上皮细胞，释放出的胶质内容物作为抗原，诱发自身免疫性炎症反应，导致甲状腺组织损伤。病理表现为早期甲状腺滤泡破坏、胶质外渗，周围大量中性粒细胞、淋巴细胞浸润；中期肉芽肿形成，可见吞噬胶质的多核巨细胞；后期炎症消退，滤泡上皮再生，可遗留轻度纤维化。三、临床表现SAT临床表现个体差异较大，典型病例分为甲状腺毒症期、甲减期、恢复期三期，不典型病例可仅表现为单一症状或跨期表现。1.全身症状约70%患者存在发热，体温多为37.5~38.5℃，少数重症患者可出现39℃以上高热；50%~80%患者出现颈部淋巴结肿大，伴乏力、肌肉酸痛、食欲减退等不适，症状严重程度与炎症反应强度相关。2.局部症状甲状腺疼痛是SAT最典型的局部症状，发生率约为85%~90%，疼痛可放射至同侧耳后、咽喉、下颌、胸背部，咀嚼或吞咽时疼痛加重。约10%~15%患者表现为甲状腺无痛性肿大，仅表现为颈部不适或受压感。甲状腺触诊多为弥漫性或不对称性肿大，质地偏硬，可触及结节，压痛明显，同侧胸锁乳突肌常伴紧张感。3.不同病程甲状腺功能异常表现（1）甲状腺毒症期：发病后1~6周，甲状腺滤泡破坏，储存的甲状腺激素大量释放入血，约50%~60%患者出现甲状腺毒症，表现为心悸、多汗、手抖、体重下降、焦虑易怒等，症状多轻中度，极少出现甲亢危象。此阶段可持续2~8周。（2）甲减期：甲状腺激素释放耗尽，受损滤泡尚未恢复合成功能，约30%~40%患者进入甲减期，表现为畏寒、乏力、水肿、便秘、嗜睡等，多数为暂时性，可持续2~12周。（3）恢复期：滤泡上皮再生修复，甲状腺功能恢复正常，约90%以上患者症状完全缓解，5%~15%患者因滤泡破坏严重，遗留永久性甲减。四、辅助检查1.实验室检查（1）甲状腺功能与自身抗体：甲状腺毒症期血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）、游离甲状腺素（FT₄）升高，促甲状腺激素（TSH）降低，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）多为阴性，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阴性或轻度升高，疾病缓解后多恢复正常；甲减期FT₃、FT₄降低，TSH升高；恢复期甲状腺激素与TSH逐步恢复至正常范围。血清甲状腺球蛋白（Tg）在疾病活动期显著升高，可达正常上限的5~10倍，是反映滤泡损伤程度的敏感指标，恢复期逐步下降至正常。（2）炎症指标：红细胞沉降率（ESR）在疾病活动期多显著升高，80%以上患者ESR>50mm/h，约50%患者ESR>100mm/h，ESR恢复正常提示炎症缓解；C反应蛋白（CRP）升高的敏感度高于ESR，疾病早期即可升高，阴性预测值约为92%，ESR正常但CRP升高仍需考虑活动期SAT。（3）血常规：白细胞计数多正常或轻度升高，中性粒细胞比例可轻度升高，一般不超过80%，无特异性表现。2.影像学检查（1）甲状腺超声：是SAT首选影像学检查，敏感度约95%。典型表现为甲状腺内片状低回声区，边界模糊，形态不规则，多位于甲状腺近包膜处，彩色多普勒显示病灶内部血流信号减少，周边血流可轻度增加。不典型表现可表现为结节状低回声、弥漫性回声不均、局灶性高回声，易误诊为甲状腺癌或结节性甲状腺肿。（2）甲状腺核素显像：131I或99mTc扫描对SAT诊断特异性约为90%，甲状腺毒症期甲状腺摄碘率显著降低，呈“冷结节”或甲状腺不显影，即典型的“分离现象”，是SAT与Graves病鉴别的核心依据。对于妊娠、哺乳期女性禁忌行核素显像。（3）甲状腺CT/MRI：不作为常规检查，仅用于鉴别诊断，SAT病灶多表现为低密度影，增强扫描病灶强化不明显，可显示甲状腺肿大与周围组织的关系，排除颈部其他病变。（4）细针穿刺细胞学检查（FNAC）：仅用于诊断不明确、怀疑恶性病变的患者。典型表现为可见多核巨细胞、肉芽肿性病变、炎性细胞浸润，无肿瘤细胞。五、诊断与鉴别诊断1.诊断标准（1）符合以下4项中3项即可确诊：①急性起病，发热、颈部疼痛伴甲状腺压痛；②甲状腺功能异常伴131I摄取率降低（分离现象）；③ESR或CRP显著升高；④甲状腺超声提示典型片状低回声病灶。（2）轻症不典型病例仅满足2项也可诊断：如仅表现为颈部局限性压痛，甲状腺功能正常，但超声提示典型病灶、炎症指标升高即可诊断。2.鉴别诊断（1）Graves病：Graves病甲状腺毒症期甲状腺摄碘率升高，TRAb多为阳性，甲状腺疼痛少见，超声提示甲状腺弥漫性肿大、血流信号丰富，鉴别不难。部分SAT甲状腺毒症期症状类似Graves病，需通过摄碘率鉴别。（2）急性化脓性甲状腺炎：表现为高热、剧烈甲状腺疼痛，白细胞计数及中性粒细胞显著升高，脓肿形成后超声可见液性暗区，血培养可阳性，无甲状腺毒症的分离现象。（3）甲状腺癌分化型：无痛性SAT病灶易误诊为甲状腺癌，甲状腺癌超声多表现为低回声结节、边界不清、微钙化、纵横比>1，血流信号丰富，Tg可升高但炎症指标正常，FNAC可明确诊断。（4）桥本甲状腺炎：少数桥本甲状腺炎可出现一过性甲状腺疼痛，甲状腺自身抗体TPOAb、TgAb显著升高，多持续阳性，ESR一般仅轻度升高，无分离现象。（5）甲状腺腺瘤出血：甲状腺腺瘤突然出血可出现颈部疼痛，多有既往甲状腺结节病史，炎症指标正常，甲状腺功能多正常，超声可见囊性变病灶，无片状低回声表现。（6）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）：无甲状腺疼痛，炎症指标正常，虽也表现为甲状腺毒症伴摄碘率降低，但病理为淋巴细胞浸润，无肉芽肿改变，产后女性多见，永久甲减发生率高于SAT，约为20%~30%。六、治疗SAT为自限性疾病，治疗目标为缓解症状、改善甲状腺功能，减少并发症发生。1.一般治疗疾病活动期注意休息，避免劳累，多饮水，低碘饮食，避免摄入浓茶、咖啡等兴奋性食物，发热患者予以物理降温。2.抗炎止痛治疗（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：为轻症SAT首选治疗，适用于甲状腺疼痛轻、体温<38℃、炎症指标轻度升高的患者。常用药物：阿司匹林0.5~1.0g/次，每日3次口服；布洛芬0.2~0.4g/次，每日3~4次口服；双氯芬酸钠25~50mg/次，每日3次口服。疗程根据症状缓解情况调整，一般用药2~4周，症状缓解后逐渐减量停药，用药期间注意监测胃肠道不良反应、肝肾功能，既往消化道溃疡患者慎用。循证证据显示，NSAIDs治疗轻症SAT的症状缓解率约为80%~85%。（2）糖皮质激素（GC）：适用于中重度SAT，即疼痛剧烈、高热不退、NSAIDs治疗48~72小时无效、甲状腺显著肿大压痛明显的患者。GC可快速抑制炎症反应，缓解疼痛与发热症状，用药后24~48小时多数患者症状明显缓解。起始剂量：泼尼松每日20~40mg，分2~3次口服，症状完全缓解、ESR/CRP恢复正常后逐渐减量，每周减量5~10mg，总疗程6~8周。避免快速减量或停药，以免导致病情复发。复发患者再次使用GC仍有效，可适当延长疗程。对于局灶性SAT，也可采用局部注射甲泼尼龙琥珀酸钠40~80mg/次，每2~3周1次，可减少全身激素用量，不良反应更少，适合不能耐受全身GC的患者。GC用药期间需监测血压、血糖、胃肠道反应，补充钙剂与维生素D，预防骨质疏松。不推荐长期大剂量使用GC，避免增加不良反应发生风险。研究显示，GC治疗可快速改善症状，但不降低永久甲减的发生率，也不缩短整体病程。3.甲状腺功能异常的治疗（1）甲状腺毒症期：SAT甲状腺毒症为激素释放增多所致，甲状腺合成功能并未升高，因此禁用抗甲状腺药物（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶）及放射性碘治疗。对于心悸、手抖症状明显的患者，可予以β受体阻滞剂对症治疗，常用美托洛尔25~50mg/次，每日2次口服，或普萘洛尔10~20mg/次，每日3次口服，症状缓解后逐渐停药。（2）甲减期：多数为暂时性甲减，若TSH<10mIU/L、无明显临床症状，可暂不给予左甲状腺素（L-T₄）替代治疗，每4~6周复查甲状腺功能，等待功能恢复；若TSH>10mIU/L或伴明显甲减症状，可给予L-T₄替代治疗，剂量根据TSH调整，用药3~6个月后，甲状腺功能恢复正常可尝试停药，随访观察是否存在永久性甲减。（3）永久性甲减：约5%~15%患者发生，需要长期L-T₄替代治疗，初始剂量1.6~1.8μg/(kg·d)，老年或合并冠心病患者初始剂量减半，逐步调整剂量，维持TSH在正常范围，定期随访甲状腺功能。4.特殊人群SAT的治疗（1）妊娠女性：妊娠女性SAT首选NSAIDs中的对乙酰氨基酚止痛退热，妊娠早中期可短期使用对乙酰氨基酚，妊娠晚期避免使用NSAIDs以免影响胎儿动脉导管闭合。症状严重必须使用GC时，选择泼尼松或甲泼尼龙，这类药物胎盘透过率低，对胎儿影响较小，避免使用地塞米松。妊娠合并SAT禁用抗甲状腺药物与核素检查，甲减期予以L-T₄替代治疗，维持TSH在妊娠相关参考范围。（2）新型冠状病毒感染相关SAT：近年新冠病毒感染后SAT发生率约为0.1%~0.3%，临床表现与普通SAT类似，部分患者可无明显疼痛，仅表现为甲状腺毒症，治疗原则同普通SAT，重症患者可予以GC治疗，预后与普通SAT无明显差异。（3）药源性SAT：多由免疫检查点抑制剂、干扰素等药物诱发，首先评估是否需要停用诱发药物，若原发疾病必须用药，可根据症状轻重予以NSAIDs或GC治疗，甲状腺功能异常予以对症处理，多数患者停药或治疗后可恢复。七、预后与随访1.预后多数SAT预后良好，甲状腺功能可完全恢复正常，复发率约为1%~4%，复发患者多存在HLA易感基因型，永久甲减发生率高于初发患者。SAT极少数可出现甲状腺局部纤维化导致持续性颈部不适，极少需要手术治疗。2.随访疾病活动期每2~4周随访一次，监测症状、体温、ESR、CRP、甲状腺功能，调整药物剂量；症状缓解、炎症指标正常后，每1~3个月随访一次，监测甲状腺功能，及时发现持续性甲减；发病1年后仍存在甲状腺功能减退，可诊断为永久性甲减，需要长期替代治疗随访。对于不典型SAT、治疗后病灶持续不消失的患