中国胰腺癌诊疗指南

中国胰腺癌诊疗指南一、流行病学与危险因素胰腺癌是我国消化系统高发恶性肿瘤，2022年国家癌症中心数据显示，我国胰腺癌新发约13.4万例，死亡约12.7万例，发病率居恶性肿瘤第9位，死亡率居第6位，5年总体生存率约8%，早期患者经根治性切除后5年生存率可提升至20%~30%。胰腺癌发病隐匿，侵袭性强，早期诊断困难，超过80%患者确诊时已进展至局部晚期或远处转移，丧失根治性手术机会。明确的危险因素包括：1.遗传因素：约10%胰腺癌存在遗传易感性，携带BRCA1/2、ATM、PALB2、CDKN2A、TP53、MLH1等基因突变人群，患病风险较普通人群升高2~20倍；存在胰腺癌家族史人群患病风险升高2~3倍，林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉综合征等遗传性综合征患者，胰腺癌患病风险显著升高。2.生活方式与基础疾病：吸烟是目前最为肯定的危险因素，吸烟者胰腺癌患病风险升高2~2.5倍，发病年龄提前10~15年；长期大量饮酒可使患病风险升高1.4~1.6倍；肥胖（BMI≥30kg/m²）人群患病风险升高1.5倍；2型糖尿病患者患病风险升高1.5~2倍，新发糖尿病、血糖控制不佳的长期糖尿病为高危因素；慢性胰腺炎患者患病风险升高10~15倍，病程超过20年者患病风险约为4%；其他危险因素包括幽门螺杆菌感染、牙周病、职业暴露（接触萘胺、苯类化合物）等。二、筛查与早期诊断（一）高危人群筛查符合以下任意一项即为胰腺癌高危人群，推荐每年进行1次筛查：1.存在胰腺癌家族史或相关遗传易感性基因突变携带；2.新发糖尿病，病程<2年且无肥胖、糖尿病家族史等糖尿病高危因素；3.慢性胰腺炎，尤其是伴胰管扩张、钙化的慢性钙化性胰腺炎；4.胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）、黏液性囊腺瘤等胰腺囊性肿瘤；5.既往因良性疾病行胃切除术，术后超过10年人群。筛查方案推荐：高危人群初筛采用血清CA19-9联合胰腺磁共振成像（MRI）+磁共振胰胆管成像（MRCP），无法耐受MRI者可选择胰腺多层螺旋CT（MSCT）增强扫描；初筛发现可疑病变者，进一步行超声内镜（EUS）检查明确性质。（二）临床表现胰腺癌无特异性早期症状，常见临床表现包括：1.上腹部不适或隐痛：为最常见首发症状，疼痛可向腰背部放射，仰卧位加重，弯腰、屈膝位缓解，提示肿瘤侵犯腹膜后神经丛；2.消化系统症状：食欲减退、恶心、消化不良、体重下降，体重下降超过10%为警示症状；3.黄疸：胰头癌患者约70%会出现梗阻性黄疸，伴皮肤瘙痒、尿色加深、陶土样便，部分患者可合并胆道感染，出现发热、寒战；4.其他：部分患者以自发性血栓性静脉炎、急性胰腺炎发作、不明原因血糖升高为首发表现。（三）辅助检查1.血清肿瘤标志物推荐CA19-9为首选标志物，诊断敏感性为80%~85%，特异性为75%~80%，临界值为37U/ml；胆红素升高可导致CA19-9假性升高，梗阻性黄疸缓解后需复查评估；胆道引流术后CA19-9下降幅度可用于评估治疗应答，术后持续升高提示复发转移风险。其他辅助标志物：癌胚抗原（CEA）敏感性约40%~50%，CA125敏感性约50%~60%，CA19-9联合CA125、CEA可提升诊断准确性；CA19-9阴性患者可检测CA242、CA50辅助诊断。2.影像学检查（1）增强MSCT：为胰腺癌首选影像学检查，推荐多期薄层扫描（动脉期、胰腺实质期、门静脉期），层厚≤1mm，对胰腺癌诊断准确率为85%~95%，可清晰显示肿瘤大小、位置、与周围血管关系、区域淋巴结及远处转移情况，用于可切除性评估。（2）MRI/MRCP：对胰腺囊性病变、小胰腺癌（直径<2cm）、胆管下段侵犯的诊断准确性优于CT，无辐射损伤，可鉴别胰腺癌与慢性胰腺炎炎性肿块，评估胰胆管整体形态，推荐无法耐受碘对比剂患者作为首选替代检查。（3）超声内镜（EUS）：对直径<2cm的小胰腺癌诊断准确率超过90%，优于CT和常规MRI，可评估肿瘤侵犯深度、区域淋巴结转移，同时可完成穿刺活检获取病理诊断；对于CT/MRI未发现明确病灶但CA19-9持续升高的可疑患者，推荐行EUS检查。（4）PET-CT：不推荐作为常规检查，用于怀疑存在远处转移、无法明确是否存在复发转移的患者，准确性高于常规CT，可区分治疗后纤维化与肿瘤残留复发，诊断敏感性约85%~90%。（5）超声：仅作为初筛检查，无法用于明确诊断和分期评估。3.病理检查病理诊断为胰腺癌确诊金标准，对可切除肿瘤可术前不行常规穿刺活检，直接行手术切除；对拟行新辅助治疗或不可切除行放化疗、靶向治疗、免疫治疗的患者，必须治疗前获取病理诊断；获取标本方式优先推荐EUS引导下细针穿刺活检（EUS-FNA），诊断准确率超过85%，出血、胰瘘等并发症发生率<2%；无法行EUS穿刺者可选择CT引导下经皮穿刺活检，合并胆道梗阻者可经ERCP途径获取刷检标本。三、病理学分类与分期（一）病理分类WHO消化系统肿瘤分类（2019版）将胰腺外分泌肿瘤分为：1.胰腺导管腺癌：占胰腺癌90%以上，为最常见类型，即通常所称胰腺癌；2.其他类型：包括腺泡细胞癌、腺鳞癌、印戒细胞癌、神经内分泌肿瘤、胶样癌、未分化癌等，占比不足10%。（二）分期标准推荐采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期系统：T分期：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌；T1：肿瘤最大径≤2cm，局限于胰腺内；T1a：肿瘤最大径≤0.5cm；T1b：0.5cm<肿瘤最大径≤1cm；T1c：1cm<肿瘤最大径≤2cm；T2：2cm<肿瘤最大径≤4cm，局限于胰腺内；T3：肿瘤最大径>4cm，肿瘤突破胰腺包膜，侵犯十二指肠、胆管或胃等邻近脏器，未累及腹腔干或肠系膜上动脉；T4：肿瘤侵犯腹腔干、肠系膜上动脉和/或肝总动脉，无论肿瘤大小。N分期：Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1：1~3枚区域淋巴结转移；N2：≥4枚区域淋巴结转移。M分期：M0：无远处转移；M1：存在远处转移。对应分期：0期（TisN0M0）、IA期（T1N0M0）、IB期（T2N0M0）、IIA期（T3N0M0）、IIB期（T1-3N1M0）、III期（T4任何NM0）、IV期（任何T任何NM1）。四、可切除性评估根据影像学评估，将无远处转移的胰腺癌分为三类：1.可切除胰腺癌：肿瘤未接触/侵犯腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉，肠系膜上静脉/门静脉未受肿瘤侵犯，或肿瘤接触/侵犯血管不超过180°，血管轮廓光滑，无静脉闭塞，满足以下条件：①无远处转移；②腹腔干、肠系膜上动脉、肝动脉骨骼化完整，无肿瘤侵犯；③肠系膜上静脉/门静脉管腔完整，可安全切除重建。2.交界可切除胰腺癌：满足以下任意一项：①肿瘤接触肠系膜上动脉/腹腔干不超过180°；②肿瘤接触肝总动脉至腹腔干起始段，可切除重建；③肿瘤接触肠系膜上静脉/门静脉超过180°，或接触不超过180°但伴静脉狭窄/血栓形成，可切除重建；④短段下腔静脉、主动脉受累，可切除重建。3.不可切除局部晚期胰腺癌：肿瘤接触肠系膜上动脉/腹腔干超过180°，或侵犯腹主动脉，肿瘤侵犯肠系膜上静脉/门静脉无法切除重建，合并不可切除的区域淋巴结转移。五、治疗原则（一）可切除胰腺癌1.手术治疗根治性手术切除为唯一可能治愈的手段，根据肿瘤位置选择术式：胰头癌行胰十二指肠切除术（PD），胰体尾癌行胰体尾联合脾脏切除术，位于胰腺中段的肿瘤可选择胰腺中段切除术；对于部分高龄、一般状态差的胰体尾癌患者，可选择保留脾脏的胰体尾切除术。推荐优先行微创手术（腹腔镜/机器人辅助手术），要求术者具备丰富的胰腺手术经验，术中遵循无瘤原则，确保R0切除（切缘阴性），清扫至少15枚以上区域淋巴结，以保证分期准确性和预后。R0切除为手术目标，R1切除（切缘镜下阳性）患者预后显著差于R0切除，需在保证安全的前提下尽可能实现R0切除；合并血管侵犯需联合肠系膜上静脉/门静脉切除重建者，可显著提升R0切除率，不增加手术死亡率，推荐对合适患者开展。术后并发症发生率约30%~40%，最常见为胰瘘，术后需常规监测引流液淀粉酶，根据胰瘘分级处理，A级胰瘘无需特殊处理，B级需保留引流管，C级需手术或介入干预。2.围手术期治疗（1）术后辅助治疗：所有根治性切除后的胰腺癌患者，只要体力状态允许，均推荐行术后辅助化疗；未接受术前新辅助治疗的患者，术后体力状态评分ECOG0~1分，推荐mFOLFIRINOX方案（奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）或白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案，疗程为6个月；ECOG2分或不能耐受强烈化疗者，推荐吉西他滨单药或卡培他滨单药化疗。BRCA1/2基因突变患者，化疗结束后可给予奥拉帕利维持治疗。辅助放化疗仅推荐用于R1/R2切除患者，可在化疗基础上联合局部放疗，提升局部控制率。（2）术前新辅助治疗：对于交界可切除胰腺癌，目前指南推荐常规开展术前新辅助治疗，可提升R0切除率，改善生存；推荐方案：体能状态良好者采用mFOLFIRINOX或白蛋白紫杉醇联合吉西他滨，治疗2~4周期后重新评估，可切除者行手术治疗。对于部分高危可切除胰腺癌（如CA19-9显著升高、肿瘤直径>3cm、可疑区域淋巴结转移），也可考虑行新辅助治疗。（二）交界可切除胰腺癌推荐首先行新辅助治疗，方案同可切除胰腺癌新辅助治疗，体能状态良好者优先选择联合化疗方案，治疗2~4周期后复查影像学、肿瘤标志物重新评估可切除性，肿瘤退缩、无进展者行根治性手术切除，术后继续完成辅助化疗，总疗程达到6个月；新辅助治疗后疾病进展，出现远处转移者，转为晚期胰腺癌全身治疗；新辅助治疗后肿瘤仍为不可切除者，转为局部晚期胰腺癌的治疗模式。（三）不可切除局部晚期胰腺癌1.体能状态良好（ECOG0~1分）患者推荐先行全身联合化疗，方案同晚期胰腺癌，治疗4~6周期后疾病未进展者，给予局部同步放化疗，或立体定向放射治疗（SBRT），可显著提升局部控制率，延长生存；放化疗后疾病缓解者，可重新评估手术可能性，部分患者可获得根治性切除机会；体能状态较差者，可选择姑息化疗联合最佳支持治疗。2.放疗推荐推荐采用调强适形放疗（IMRT）或SBRT技术，剂量分割模式：SBRT可给予30~45Gy/3~5次，常规分割放疗可给予50~54Gy/25~28次，正常组织受量控制在安全范围内，可有效保护胃肠道、肾脏、肝脏等器官。（四）转移性胰腺癌以全身治疗为主，治疗目标为延长生存、改善生活质量，根据体力状态选择治疗方案：1.一线治疗：ECOG0~1分患者，优先推荐联合化疗方案：①mFOLFIRINOX：中位生存期约11个月，1年生存率约48%，毒性可耐受；②白蛋白紫杉醇联合吉西他滨：中位生存期约8.5个月，1年生存率约35%，老年患者耐受性良好；对于BRCA1/2突变患者，一线可选择含铂联合化疗，疾病控制后给予PARP抑制剂奥拉帕利维持治疗；存在NTRK基因融合患者，一线可选择拉罗替尼或恩曲替尼靶向治疗；对于错配修复缺陷（dMMR）/高度微卫星不稳定（MSI-H）患者，一线可选择PD-1/PD-L1抑制剂免疫单药治疗。ECOG2分或不能耐受联合化疗的老年患者，推荐吉西他滨单药或替吉奥单药化疗。目前不推荐免疫治疗常规用于非dMMR/MSI-H转移性胰腺癌，可在一线化疗基础上联合免疫治疗进行临床研究。2.二线治疗：一线治疗失败后，体能状态良好者，根据一线治疗方案选择二线方案：一线采用吉西他滨为基础方案者，二线推荐氟尿嘧啶联合奥沙利铂（FOLFOX）方案，或伊立替康脂质体联合氟尿嘧啶/亚叶酸钙，中位生存期约6~6.5个月，优于单药化疗；一线采用FOLFIRINOX为基础方案者，二线推荐吉西他滨联合白蛋白紫杉醇；对于携带BRCA1/2突变、一线含铂化疗未进展患者，二线及以上推荐奥拉帕利维持治疗，可显著延长无进展生存期。存在对应靶点突变患者，可选择相应靶向药物治疗；体能状态差者，给予最佳支持治疗。六、姑息治疗与支持治疗1.胆道梗阻处理：合并梗阻性黄疸的不可切除胰腺癌患者，推荐行胆道引流减黄，优先选择内镜下经皮肝穿刺胆道引流（ERCP）置入支架，无法耐受ERCP者选择经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）；金属支架通畅时间长于塑料支架，推荐预期生存期超过3个月者选择金属支架，合并胆道感染患者先控制感染，再行支架置入。2.疼痛管理：遵循WHO三阶梯止痛原则，以口服药物为主，轻度疼痛选择非甾体类抗炎药，中度疼痛选择弱阿片类药物，重度疼痛选择强阿片类药物（奥施康定、吗啡等）；药物控制不佳者，可选择腹腔神经丛阻滞术，可有效缓解腹膜后疼痛，改善生活质量。3.营养支持：超过50%胰腺癌患者合并营养不良，推荐常规进行营养风险筛查，存在营养风险者给予营养支持，胃肠道功能完整者优先选择肠