中国营养不良诊疗指南2025版

中国营养不良诊疗指南2025版一、术语与定义1.营养不良：指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过量，导致营养状态异常或不良的临床综合征，本指南主要针对蛋白质-能量营养不良（PEM），即由于蛋白质和能量摄入不足或吸收障碍导致的机体组成改变、功能下降的疾病。2.营养风险：指现存或潜在的营养相关因素导致患者出现不良临床结局的风险，存在营养风险的患者营养不良发生率显著升高。3.肌肉减少性营养不良：同时存在营养不良和肌肉量减少，表现为骨骼肌质量下降伴随肌力或肌肉功能减退，是老年人群和慢性疾病患者营养不良的常见类型。4.恶液质：以持续性骨骼肌丢失（伴或不伴脂肪丢失）为特征，不能被常规营养支持完全逆转，进行性导致功能损害的多因素综合征，常继发于肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、慢性心衰等慢性疾病。二、流行病学据2023年中国居民营养与慢性病状况监测数据，我国不同人群营养不良患病率存在显著差异：社区65岁以上老年人群营养不良患病率为10.3%，肌肉减少性营养不良患病率为16.8%；住院患者整体营养风险发生率为35.5%，其中外科大手术患者为48.2%，恶性肿瘤患者为57.1%，重症监护病房患者为69.8%；慢性肾脏病透析患者营养不良患病率为32.7%，炎症性肠病患者为28.9%；此外，我国农村5岁以下儿童生长迟缓率为4.8%，低体重率为2.1%，贫困地区儿童营养不良患病率仍显著高于全国平均水平。随着人口老龄化、慢性疾病患病率上升，我国营养不良疾病负担呈逐年上升趋势，存在营养风险的患者中仅25.2%接受规范营养支持治疗，规范化诊疗缺口较大。三、营养不良筛查与评估（一）筛查流程与工具所有住院患者、老年人群、慢性疾病患者应常规完成营养筛查，住院患者要求入院24小时内完成筛查，社区老年人群每6个月筛查1次，慢性疾病活动期每3个月筛查1次。推荐使用以下筛查工具：1.营养风险筛查2002（NRS2002）：为医院患者首选筛查工具，总评分≥3分提示存在营养风险，需进一步进行营养评估；评分<3分者每周复筛1次，存在病情变化时随时复筛。该工具敏感性为86%，特异性为73%，符合中国人群营养风险特征。2.简易营养评估量表短表（MNA-SF）：为老年人群首选筛查工具，总分14分，≥12分提示无营养不良，8~11分提示存在营养不良风险，≤7分提示确诊营养不良。该量表对老年肌肉减少性营养不良筛查的AUC为0.82，优于其他工具。3.营养不良通用筛查工具（MUST）：适用于社区人群和门诊患者，评分≥1分提示存在营养风险。（二）综合营养评估存在营养风险或筛查提示营养不良者，需从五个维度完成综合评估：1.人体测量：①体重指数（BMI）：中国成人BMI<18.5kg/m²提示体重过低，合并慢性疾病时BMI<20kg/m²即可提示营养不良；65岁以上老人BMI<20kg/m²定义为低BMI，提示营养不良风险。②非利侧上臂围（AC）：成人AC<23cm（男性）、<22cm（女性）提示营养不良；老年男性AC<21cm、女性AC<20cm提示肌肉量减少。③小腿围（CC）：CC<31cm提示肌肉量减少，敏感性为80%，特异性为69%，适合卧床患者测量。④腰围：中国男性腰围<85cm、女性<80cm为正常，合并肌肉减少时需结合其他指标判断。2.人体成分分析：推荐采用生物电阻抗分析法（BIA）检测骨骼肌质量指数（SMI），中国男性SMI<7.0kg/m²、女性SMI<5.7kg/m²定义为骨骼肌量减少；双能X线吸收法（DXA）为骨骼肌量检测金标准，适用于不能耐受BIA检测的患者，DXA检测男性SMI<7.0kg/m²、女性<5.5kg/m²提示骨骼肌量减少。3.实验室检查：①血清白蛋白（ALB）：ALB<35g/L提示营养不良，ALB<30g/L提示中度营养不良，ALB<25g/L提示重度营养不良，需排除肝功能损伤、肾病综合征等导致白蛋白异常的因素。②前白蛋白（PA）：PA<200mg/L提示能量负平衡，敏感性优于白蛋白，适合动态监测营养状态变化。③血红蛋白（Hb）：男性Hb<120g/L、女性Hb<110g/L提示贫血，营养不良患者常合并缺铁性贫血或巨幼细胞性贫血。④C反应蛋白（CRP）：CRP升高提示存在炎症反应，炎症状态下可导致低白蛋白血症，需与真性营养不良鉴别。4.临床结局评估：营养不良会显著增加不良结局风险：存在营养风险的住院患者术后并发症发生率是无营养风险患者的2.3倍，住院时间延长3~5天，全因死亡率升高1.8倍；老年营养不良患者跌倒风险升高2.1倍，认知功能下降风险升高1.5倍。评估需结合患者原发疾病、功能状态综合判断。四、营养不良诊断与分级本指南采用中国营养学会临床营养分会2025年修订的诊断标准，满足以下任一条件即可确诊营养不良：1.中国成人BMI<18.5kg/m²；65岁以上成人BMI<20kg/m²，且排除消耗性疾病急性进展期以外的其他导致低体重的疾病；2.满足以下任意2项：①6个月内非自愿体重下降≥10%，或3个月内非自愿体重下降≥5%；②SMI低于诊断截断值（男性<7.0kg/m²，女性<5.7kg/m²）；③BMI<20kg/m²（<65岁）或<22kg/m²（≥65岁）合并血清白蛋白<35g/L。根据严重程度分为三级：1.轻度营养不良：体重下降5%~9%（3个月内），BMI17.0~18.4kg/m²（<65岁）/20.0~21.9kg/m²（≥65岁），血清白蛋白30~34g/L，无明显功能损伤；2.中度营养不良：体重下降10%~14%（3个月内），BMI16.0~16.9kg/m²（<65岁）/18.0~19.9kg/m²（≥65岁），血清白蛋白25~29g/L，存在轻度肌力下降，日常活动轻度受限；3.重度营养不良：体重下降≥15%（3个月内），BMI<16.0kg/m²（<65岁）/<18.0kg/m²（≥65岁），血清白蛋白<25g/L，存在明显肌力下降，日常活动明显受限，或出现器官功能损伤。五、营养不良治疗原则与目标营养不良治疗需遵循“个体化干预、优先口服、分层治疗、动态监测”的原则，核心目标为：①满足机体能量与营养素需求，纠正营养不足；②增加或维持骨骼肌质量与肌力，改善机体功能；③减少并发症，降低不良临床结局风险；④提高生活质量，延长生存时间。不同人群治疗目标：①非终末期住院患者：能量目标为25~30kcal/(kg·d)，蛋白质目标为1.2~1.5g/(kg·d)；②老年肌肉减少性营养不良：能量目标为30~35kcal/(kg·d)，蛋白质目标为1.5~2.0g/(kg·d)；③重症患者：急性期能量目标为20~25kcal/(kg·d)，稳定期提升至25~30kcal/(kg·d)，蛋白质目标为1.2~2.0g/(kg·d)，合并急性肾损伤非透析时蛋白质摄入不低于0.8g/(kg·d)，透析患者提升至1.2~1.5g/(kg·d)；④恶液质患者：以维持肌肉质量、改善生活质量为核心目标，不追求强制增重，能量目标为25~30kcal/(kg·d)，蛋白质目标为1.2~1.5g/(kg·d)。六、营养不良个体化治疗方案（一）生活方式干预生活方式干预为所有营养不良患者的基础治疗，贯穿治疗全程：1.膳食调整：遵循循序渐进的原则，从小剂量开始逐步增加摄入量，优先选择密度高、易消化的食物，增加优质蛋白质摄入，优质蛋白质占总蛋白质比例不低于50%，推荐鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、大豆制品等；对于食欲差的患者，推荐少量多餐，每日5~6餐，可在两餐之间添加能量密度高的零食；合并吞咽障碍的老年患者，需根据吞咽功能评估结果调整食物性状，选择稠流质、泥状食物，避免误吸。2.运动干预：所有能够耐受运动的营养不良患者，推荐每周3~5次抗阻运动联合有氧运动，每次运动时间20~30分钟，抗阻运动包括坐位抬腿、举哑铃、拉弹力带等，可有效刺激肌肉蛋白合成，增加肌肉质量；老年患者运动需严格评估心功能，从小强度开始，逐步增加运动强度，避免跌倒。3.食欲管理：餐前减少活动，避免饮用大量液体影响进食量，可根据患者喜好调整食物口味，必要时遵医嘱使用促进食欲的药物。（二）营养支持治疗1.口服营养补充（ONS）：为营养不良患者首选营养支持方式，当经口进食不能满足目标需要量的60%时，即刻启动ONS。ONS推荐使用全营养配方制剂，能量密度为1.0~1.5kcal/ml，每日额外补充400~600kcal，分3~4次在餐间补充，可显著增加能量与蛋白质摄入，65岁以上老年营养不良患者补充ONS可使体重增加0.5~2kg，全因死亡率降低18%，跌倒风险降低22%。对于合并糖尿病的营养不良患者，选择碳水化合物缓释型全营养配方；合并慢性肾病非透析患者，选择低蛋白高效价全营养配方；透析患者选择正常蛋白质含量全营养配方；合并炎症反应患者选择添加ω-3脂肪酸的免疫调节配方。2.管饲营养：当患者经口进食+ONS仍不能满足目标需要量，且胃肠道功能存在时，选择管饲营养，首选经鼻胃管途径，预计管饲时间超过4周推荐经皮内镜下胃造瘘（PEG）；合并胃排空障碍、误吸风险高的患者选择经鼻空肠管或经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）。管饲初始速度为20~30ml/h，逐步增加至80~100ml/h，能量与蛋白质目标同口服营养，推荐选择整蛋白型全营养配方，根据并发症调整配方类型，管饲过程中需监测胃潴留、腹泻、误吸等并发症，调整输注速度与温度。3.肠外营养（PN）：当胃肠道功能完全丧失，或肠内营养不能满足目标需要量的60%时，启动肠外营养，可分为补充性肠外营养和全肠外营养。补充性肠外营养用于肠内营养摄入不足时补充部分能量与营养素，全肠外营养用于完全不能经胃肠道进食的患者。肠外营养总能量中碳水化合物占比50%~60%，脂肪占比20%~30%，推荐使用复合维生素和复合微量元素制剂，常规补充电解质，监测血糖、肝肾功能、血脂变化。（三）药物治疗1.同化激素类药物：对于慢性消耗性疾病合并蛋白质分解增加的重度营养不良患者，可短期使用小剂量雄激素类似物，如羟甲烯龙，剂量为2.5~5mg/d，疗程不超过12周，可增加瘦体重，改善肌力，用药期间需监测肝功能和前列腺特异性抗原（男性）。2.食欲刺激剂：对于食欲减退的患者，可使用醋酸甲地孕酮，剂量为160~320mg/d，可显著增加食欲，提高能量摄入，需监测深静脉血栓风险，恶液质患者推荐短期使用；糖皮质激素仅可用于恶性肿瘤晚期疼痛合并厌食的患者，短期使用改善症状，不推荐长期使用。3.分子靶向药物：对于肿瘤相关性恶液质，合并体重快速下降的患者，可使用选择性雄激素受体调节剂，目前临床研究证实其可安全增加瘦体重，改善肌肉功能；对于胃肠道肿瘤术后合并炎症性恶液质，可联合使用非甾体类抗炎药控制慢性炎症，减少蛋白质分解。（四）原发疾病治疗营养不良多继发于各类原发疾病，积极控制原发疾病是纠正营养不良的核心：如炎症性肠病患者需规范控制肠道炎症，减少营养素吸收障碍；恶性肿瘤患者根据分期选择合适的抗肿瘤治疗，控制肿瘤消耗；慢性阻塞性肺疾病患者规范控制气道炎症，改善缺氧状态，减少能量消耗；慢性心力衰竭患者改善心功能，减少胃肠道淤血，提高营养素吸收能力。七、特殊人群营养不良诊疗要点（一）老年营养不良老年患者多为肌肉减少性营养不良，常合并多种慢性疾病，感知觉减退，食欲下降，摄入不足是核心病因，筛查优先使用MNA-SF，诊断需结合肌肉量检测，不能仅依靠BMI判断。治疗核心为增加蛋白质与能量摄入，优先ONS，蛋白质目标为1.5~2.0g/(kg·d)，常规联合抗阻运动，存在吞咽障碍者及时调整食物性状，高风险人群推荐每3个月监测营养状态，预防营养不良进展。（二）肿瘤相关性营养不良肿瘤患者营养不良发生率超过50%，20%的肿瘤患者直接死于恶液质，所有肿瘤患者入院常规完成NRS2002筛查，确诊后每周期化疗前复筛。放化疗期间摄入不足率超过60%，一旦摄入不足即刻启动ONS，不能经口进食者及时启动管饲或肠外营养，对于终末期恶液质患者，需充分评估干预获益，以改善生活质量为核心，避免过度营养支持。（三）外科围手术期营养不良围手术期存在营养风险的患者术后并发症发生率升高3倍，术前常规NRS2002筛查，重度营养不良患者推荐术前进行1~2周营养支持，可降低术后并发症发生率30%左右；术后一旦胃肠道功能恢复，尽早启动肠内营养，术后能量目标为25~30kcal/(kg·d)，蛋白质目标为1.5~2.0g/(kg·d)，促进伤口愈合，缩短住院时间。（四）儿童营养不良5岁以下儿童营养不良主要表现为生长迟缓、低体重、消瘦，诊断采用WHO儿童生长标准，年龄别体重Z评分<-2为低体重，年龄别身高Z评分<-2为生长迟缓，身高别体重Z评分<-2为消瘦。轻度营养不良优先膳食调整，增加能量密度高的辅食，补充优质蛋白质；中重度营养不良需循序渐进补充营养，纠正电解质紊乱和微量营养素缺乏，补充维生素A、铁、锌，预防低血糖和感染，定期监测生长发育情况。八、监测与随访所有营养不良患者需定期监测营养状态，调整治疗方案：①住院患者：治疗期间每周监测体重、血常规、血清白蛋白、前白蛋白、电解质，管饲患者每日监测出入量、胃潴留情况；②出院患者与社区管理患者：轻度营养不良每3个月随访1次，中度营养不良每2个月随访1次，重度营养不良每个月随访1次，随访内容包括体重变化、人体测量、膳食摄入调查、肌力评估，根据监测结果调整能量与蛋白质摄入目标，调整治疗方案。若连续干预3个