重症患者急性肾损伤肾脏替代治疗临床实践指南（2026版）

重症患者急性肾损伤肾脏替代治疗临床实践指南（2026版）目录指南概述与制定背景AKI定义更新与分期体系风险预测与早期识别AKI预防策略RRT启动时机血管通路建立与维护RRT模式选择抗凝策略治疗剂量与处方CRRT处方液体管理特殊人群RRT策略撤机与随访管理指南34条推荐意见总览01020304050607080910111213指南概述与制定背景01指南发布背景与意义针对重症患者AKI的RRT临床实践，给出34条推荐意见2026年正式发布·中华医学会重症医学分会AKI高发与高风险ICU发生率超过50%，住院死亡风险增加10倍RRT技术亟需规范关键生命支持技术，临床实践差异大、规范化不足14年首次重大更新2012版KDIGOAKI指南后，中国亟需本土化指南指南覆盖六大关键领域RRT启动时机血管通路建立与维护治疗模式选择抗凝方式治疗剂量撤机策略指南制定方法学采用GRADE分级系统对证据质量和推荐强度进行分级，通过多轮德尔菲法确定关键临床问题4级证据质量分级高(A)/中(B)/低(C)/极低(D)2级推荐强度强推荐(1)/弱推荐(2)BPS特殊声明最佳实践声明(BPS)34条推荐意见分布分类数量说明启动时机3条RRT治疗启动时机相关推荐意见血管通路6条血管通路建立与维护相关推荐意见模式选择5条肾脏替代治疗模式选择相关推荐意见抗凝策略4条抗凝方案制定与监测相关推荐意见治疗剂量5条治疗剂量设定与调整相关推荐意见撤机策略4条RRT撤机时机与方法相关推荐意见其他7条其他RRT全流程相关推荐意见国际指南同步更新2026版KDIGOAKI/AKD指南2026年3月WCN大会发布草案2012版以来首次重大更新整合AKI与AKD连续谱管理核心更新方向五大关键变革连续谱管理：AKI与AKD纳入同一指南框架损伤标志物：正式纳入AKI诊断体系液体管理：推荐缓冲晶体液优先RRT策略：更支持延迟启动长期管理：强调出院后持续随访中国CRRT处方液体指南同步发布聚焦5大方面17个临床问题形成22条推荐意见中国医促会权威发布AKI定义更新与分期体系02AKI新定义核心变革AKI被定义为7天内发生的一种或多种肾功能或结构异常新定义使AKI识别窗口前移，为早期干预提供依据传统定义基于血清肌酐升高和尿量减少的功能性评估功能+结构转变将肾脏损伤标志物纳入AKI定义，实现综合评估转变胱抑素C纳入SCr准确性较低时，建议使用血清胱抑素C识别AKI（2B）亚临床AKI概念生物标志物阳性但SCr未升高，即sAKI（1S期）代表亚临床损伤阶段，为早期干预提供依据AKI三维分期体系维度分期判定依据临床意义功能分期C1-C3基于血清肌酐(SCr)升高程度反映肾功能损害的严重程度梯度尿量分期U1-U3基于尿量减少程度与持续时间反映容量状态与肾灌注信息标志物分期B0/B1B0阴性，B1阳性（肾损伤生物标志物）识别亚临床肾损伤，实现早期预警C1-C3反映肾功能损害的严重程度梯度U1-U3反映容量状态与肾灌注信息B0/B1识别亚临床肾损伤，实现早期预警三维联合可更精准地判断预后与指导治疗AKI持续性与AKD概念AKD概念强化了从急性损伤到慢性转归的全程管理意识AKI持续性分类（实践要点1.2.2）类型定义临床意义一过性AKISCr/CysC升高或尿量减少持续≤48h多为血流动力学介导，预后较好持续性AKISCr/CysC升高或尿量减少持续>48h多为实质性损伤，需更密切监测急性肾脏病（AKD）概念（实践要点1.3.1）定义：肾脏功能或结构异常持续≤3个月涵盖：AKI，也包括不满足AKI标准但GFR持续<60或eGFR下降≥35的情况价值：填补AKI与CKD之间的"灰色地带"，强调窗口期干预价值AKI与AKD恢复标准恢复类型AKI恢复标准AKD恢复标准完全恢复SCr降至基线值1.5倍以内，尿量恢复GFR恢复至≥60，结构异常消失部分恢复SCr下降但未达基线1.5倍以内GFR改善但未达60，结构异常减轻明确恢复标准有助于制定个体化随访方案和长期管理策略为预后判断和随访提供量化标准部分恢复患者需持续监测，警惕CKD进展恢复评估应结合功能指标与生物标志物综合判断风险预测与早期识别03临床风险预测模型302个AKI预测模型380万例验证患者数0.78(95%CI:0.76-0.80)外部验证AUC推荐意见2.1.1（2C）采用经外部验证的临床风险模型识别AKI高危人群推荐意见2.1.2（1C）使用经验证的风险模型识别需RRT的成人患者，辅助医患共同决策常见预测因子年龄、性别、糖尿病、血清肌酐、血红蛋白常用模型心脏手术Mehta评分、非心脏手术SPARK评分生物标志物在风险分层中的应用0.5595%CI：0.39-0.79生物标志物引导管理获益手术成人2/3期AKI风险降低2B成人推荐等级2C儿童推荐等级尿[TIMP-2]x[IGFBP7]用于成人ICU早期或高风险事件后识别中重度AKI风险尿NGAL用于识别儿童和成人严重AKI高危人群基线白蛋白尿（UACR）可为eGFR评估AKI风险提供额外预后价值肾功能储备（RFR）新版指南首次引入，建议对AKI高危人群在潜在暴露前评估RFR呋塞米负荷试验与肾功能评估呋塞米负荷试验推荐意见2C/2B适用人群血容量正常或过多的AKI1-2期成人(2C)和儿童(2B)患者临床价值评估肾小管功能储备，预测AKI进展为3期的风险动力学估算GFR推荐意见2B适用场景住院AKI患者或存在AKI风险的成人，非稳态下估算GFR可能影响决策时核心优势在肾功能快速变化时更准确反映实时滤过功能儿童特殊考量推荐意见2B评估工具建议使用肾绞痛指数（RAI）识别重度AKI及需RRT的高风险儿童临床意义早期识别高风险患儿，指导肾脏替代治疗（RRT）决策时机电子预警系统的价值与局限"电子预警的价值在于触发行动，而非传递信息"预警本身不是干预，必须配套系统性应答策略有效模式：预警+自动肾科会诊+标准化处理流程无效模式：仅发出肌酐升高提醒，无后续行动路径13项RCT29,979例患者荟萃分析·成人AKI电子预警效果评估单纯AKI电子预警未带来显著改善—死亡率—AKI进展—KRT需求—肾功能恢复AKI预防策略04液体管理策略推荐等级1B晶体液优先存在或已发生AKI/AKD风险者，推荐晶体液而非胶体液（含白蛋白、明胶、淀粉类）作为初始容量扩张治疗推荐等级1B缓冲晶体液优先无创伤性脑损伤者，推荐缓冲晶体液而非0.9%生理盐水进行容量扩张推荐等级2C严重酸中毒处理合并严重代谢性酸中毒（pH<7.20）的AKI/AKD患者，建议优先静脉碳酸氢盐治疗，除非存在其他需紧急启动RRT的指征推荐等级1B腹部手术液体策略接受择期重大腹部手术的成人，推荐宽松静脉液体管理（术后24h内1-2kg液体正平衡），而非限制性策略血流动力学管理核心原则MAP>65mmHg目标存在AKI高风险或已发生AKI的重症成人液体复苏及血管活性药物治疗目标平均动脉压目标（2C）存在AKI高风险或已发生AKI的重症成人建议以MAP>65mmHg为目标指导液体复苏及血管活性药物治疗利尿剂使用策略存在或已发生AKI/AKD风险且出现临床显著容量超负荷的儿童和成人建议使用利尿剂进行容量管理多模式肾脏保护策略（1B）高危外科患者推荐采用，包括：停用肾毒性药物优化容量状态与灌注压加强血流动力学监测避免容量过负荷与肾静脉充血心脏手术相关AKI预防预防性静脉氨基酸输注（2A）对无晚期CKD的成人心脏手术患者，可预防性使用静脉氨基酸输注以预防AKI。证据：6项RCT、4587例患者的荟萃分析表明可降低术后AKI发生率，显著降低3期AKI风险远端缺血预适应（RIPC）成人（2B）：在非丙泊酚麻醉条件下，对AKI高危心脏手术患者实施RIPC儿童（2D）：证据等级较低证据：8项RCT、1003例成人患者荟萃分析显示RIPC可降低术后AKI发生率及KRT启动风险循证证据数据对比氨基酸输注（6项RCT）RIPC（8项RCT）AKI病因诊断评估尿沉渣镜检（2D）建议作为AKI病因诊断的一部分，特别是病因不明或怀疑肾实质病变时关键指标：泥褐色颗粒管型和肾小管上皮细胞有助于鉴别急性肾小管损伤（ATI）与血流动力学介导的AKI尿钠/尿素排泄分数FeNa与FeUrea仅建议在特定临床情况下使用，用于区分血流动力学介导（肾前性）AKI与ATI肝硬化相关AKI：建议将FeNa或NGAL作为辅助手段，区分肝肾综合征（HRS）与ATI临床应用价值临床应用价值有限，仅适用于部分儿童和成人AKI患者注意：FeNa/FeUrea并非普适性诊断工具，需结合具体临床情境判断RRT启动时机05RRT启动时机核心原则RRT启动依据是"是否已出现威胁生命/器官的AKI后果"，而非"肾功能指标看起来有多难看"不推荐常规启动弱推荐AKI1-2期患者不建议常规启动RRT，启动时机取决于是否存在需要被RRT纠正的临床情况应尽早启动弱推荐危及生命的液体过负荷：保守治疗无效的容量超负荷电解质或酸碱平衡紊乱：难治性高钾血症、严重代谢性酸中毒尿毒症表现：BUN>40mmol/L或尿毒症脑病患者不应延迟启动保守延迟启动策略三大RCT试验证据AKIKI试验延迟策略不增加死亡率，减少不必要的RRT暴露安全IDEAL-ICU试验保守策略在脓毒性休克AKI中安全可行可行STARRT-AKI试验延迟启动不增加死亡风险，但可能伴随更高的90天RRT依赖性注意法国CUB-Rea数据库趋势39.7%2008-2019年35.9%2016-2019年ICU重症AKI患者RRT使用率显著下降-3.8%多项大型RCT支持保守延迟策略AKIKI试验延迟策略不增加死亡率，减少不必要的RRT暴露IDEAL-ICU试验保守策略在脓毒性休克AKI中安全可行STARRT-AKI试验延迟启动不增加死亡风险，但可能伴随更高的90天RRT依赖性不应延迟启动的情况致命性高钾血症、难治性酸中毒顽固容量超负荷、明显尿毒症表现预计很快需要RRT且无改善趋势特殊人群RRT启动推荐意见3心脏外科术后AKI建议对心脏外科术后进展为AKI2期的患者早期启动RRT北京安贞医院RCT证据6h确诊后早期启动vs8h延迟至3期后启动90天死亡率显著更低需个体化决策的人群新生儿/儿童肾脏代偿特点不同，需结合共享决策心源性休克早期RRT可能有助于容量管理与循环稳定器官移植受者免疫抑制状态增加AKI风险ECMO支持患者需综合评估抗凝与容量管理不推荐的做法不为"促进肾恢复"而提前启动RRTFST阴性不能单独作为启动指征生物标志物暂不能单独决定是否开始RRT血管通路建立与维护06置管部位与导管选择推荐意见4置管部位弱推荐推荐意见5抗菌涂层导管弱推荐超声引导穿刺强推荐推荐意见6置管部位选择RRT导管置管部位可选择右侧颈内静脉或股静脉超声引导穿刺建立RRT血管通路过程中推荐采用超声评估、定位及引导下穿刺中质量证据强推荐导管深度与封管策略颈内静脉深度BPS推荐导管尖端应位于上腔静脉下1/3段内，或上腔静脉与右心房交界处上方约1-2cm股静脉深度BPS推荐导管尖端应位于下腔静脉内，位于或略高于髂总静脉汇合处水平封管液选择抗菌药物封管推荐意见8，弱推荐：不常规推荐，但存在CLABSI高危因素者可考虑抗凝药物封管推荐意见9，弱推荐：为预防导管内血栓形成，建议根据出血风险选择适宜的抗凝药物封管RRT模式选择07CRRT与IRRT模式选择连续和间歇RRT在总体生存上没有明确差异，选择应依据个体情况血流动力学不稳定合并血流动力学不稳定的AKI患者颅高压风险急性颅脑损伤引起颅高压的AKI患者精确容量管理需要精确容量管理的患者CRRT与IRRT对比维度CRRTIRRT血流动力学缓慢持续，波动小快速超滤，波动大溶质清除持续稳定间歇高峰容量控制精确渐进集中快速颅内压影响影响小可能升高CRRT具体模式选择CVVH连续性静脉-静脉血液滤过以对流清除为主，适合中大分子清除需求CVVHD连续性静脉-静脉血液透析以弥散清除为主，适合小分子高效清除CVVHDF连续性静脉-静脉血液透析滤过弥散+对流混合模式，兼顾大小分子清除中国CRRT处方液体指南建议：CRRT采用以透析或透析为主的模式（CVVHD或CVVHDF），而非CVVH模式IIa级推荐B级证据弥散与对流策略致命性高钾血症钾为小分子，弥散清除效率更高高透析液流速下弥散优势更明显优先选择高透析液流量的弥散性技术脓毒症患者理论上对流更利于清除中大分子炎症介质高质量证据未证明其对生存或肾恢复的额外获益弥散、对流、混合模式均可接受横纹肌溶解不应仅为"清肌红蛋白"而启动RRT仍应以AKI明确透析指征为前提避免过度治疗，严格把握启动时机置换液稀释方式前稀释与后稀释对比维度前稀释后稀释溶质清除效率略低（血液稀释效应）较高滤器寿命较长（降低血液浓缩）较短（易凝血）滤过分数较低较高抗凝需求相对较少相对较多临床建议反复凝血、滤器寿命短者可偏向前稀释需要更高溶质清除效率时可考虑后稀释前稀释模式需增加预设剂量5%-10%以补偿稀释效应抗凝策略08局部枸橼酸抗凝（RCA）39%72h管路通畅率2.4%静脉壶血栓发生率RCA已成为CRRT一线抗凝方案体外抗凝可靠，全身出血风险极低延长滤器寿命减少管路凝血事件，提升治疗连续性出血风险极低适用于高出血风险患者，安全性显著优于肝素临床数据优异CVVHDF模式下72h管路通畅率39%，静脉壶血栓仅2.4%枸橼酸蓄积（CA）风险限制RCA临床应用的主要因素，需密切监测总钙/离子钙比值，比值>2.4提示枸橼酸蓄积，需调整或暂停肝素抗凝与抗凝策略选择适用于无高出血风险的患者需监测APTT或抗Xa因子活性低分子肝素出血风险相对较低，但半衰期长，不易逆转抗凝策略选择原则患者特征推荐抗凝方案高出血风险局部枸橼酸抗凝(RCA)肝功能严重障碍谨慎使用RCA，密切监测低出血风险肝素类抗凝HIT患者避免肝素，选用RCA或阿加曲班枸橼酸盐抗凝时镁离子监测需加强镁离子监测，出现低镁血症应及时纠正治疗剂量与处方09CRRT治疗剂量定义与标准不支持常规高容量血液滤过，标准剂量20-25mL/(kg·h)已足够20-25mL/(kg·h)肾脏剂量对于无高钾血症的AKI，采用20-30mL/(kg·h)的"肾脏"剂量（Ia，A级证据）25-30mL/(kg·h)处方剂量预期废液流速20-25mL/(kg·h)实际交付剂量真实清除率前稀释效应稀释血液浓度，降低实际溶质清除效率滤器凝血膜表面血栓形成，有效滤过面积下降蛋白膜吸附蛋白质沉积于膜表面，增加传质阻力机器故障暂停报警停机、换袋操作等中断治疗时间特殊情况剂量调整需提高剂量高钾血症或中毒患者建议50mL/(kg·h)高剂量脓毒症、高分解代谢患者可提高至30-40mL/(kg·h)需降低剂量脑水肿合并高渗透压患者建议采用最低剂量15-20mL/(kg·h)严重高钠或低钠血症患者建议采用最低剂量15-20mL/(kg·h)前稀释补偿剂量调整原则前稀释模式需增加预设剂量5%-10%计算示例即25-35mL/(kg·h)（基于标准20-30mL/(kg·h)上调）剂量监测与动态调整≥0.8实际/预设剂量比目标阈值—治疗时间比效率监测FUN/BUN滤器性能评估更换提示剂量不足溶质清除不充分代谢紊乱加重风险警示剂量过量低磷/低钾血症、营养丢失增加干扰药物疗效风险警示调整原则渐进式调整，避免骤升骤降结合电解质、营养、药物浓度监测操作规范CRRT处方液体管理10置换液与透析液选择碳酸氢盐vs乳酸盐建议使用碳酸氢盐而非乳酸盐置换液/透析液IIa级B级成品vs手工配制建议将成品置换液作为首选，可根据病情动态调整成分IIa级D级溶质组成与个体化选择IIa级C级CRRT置换液/透析液通常含：钠、钾、钙、镁、氯、磷、葡萄糖等个体化选择原则：建议根据患者病情及医疗条件个体化选择不同溶质组分模式与液体给予方式建议CRRT采用以透析或透析为主的模式（CVVHD或CVVHDF），而非CVVH模式IIa级B级推荐模式优势CVVHD/CVVHDF优于CVVH，溶质清除效率更高，液体管理更精准IIa级B级溶质丢失与营养补充0.3-0.5g/(kg·d)氨基酸/蛋白质额外补充推荐等级IIa，C级葡萄糖管理推荐使用含葡萄糖的置换液或透析液，浓度5-10mmol/LIa，D级磷补充血磷正常或低磷血症患者建议使用含磷置换液/透析液；无含磷液体时建议口服或静脉补磷IIa，C级镁补充建议采用含镁置换液，浓度0.50-0.75mmol/L；枸橼酸盐抗凝时需加强镁监测IIa，C级能量供给注意不建议采用枸橼酸葡萄糖（ACD）作为抗凝剂以避免过度营养IIa，C级葡萄糖管理推荐等级Ia，D级•推荐使用含葡萄糖的置换液或透析液•浓度5-10mmol/L能量供给注意推荐等级IIa，C级⚠不建议采用枸橼酸葡萄糖（ACD）作为抗凝剂，以避免过度营养维生素与微量元素补充水溶性维生素B和CIIa，C级根据治疗剂量或血浆水平，适当增加维生素B和C的补充剂量脂溶性维生素III，D级丢失及补充缺乏证据支持锌、硒、铜、铬等微量元素IIa，C级建议适当补充锌、硒、铜、铬等微量元素CRRT营养物质丢失机制•对流和弥散均可导致小分子水溶性物质丢失•治疗剂量越大、治疗时间越长，丢失越显著•需定期监测血浆水平，动态调整补充方案脓毒症患者CRRT液体管理抗菌药首剂不减量维持剂量依赖总清除尽量进行治疗药物监测（TDM）脓毒症AKI行CRRT需兼顾感染控制与容量复苏液体管理需兼顾感染控制与容量复苏目标；初始复苏后应尽早转向去复苏策略，避免持续正平衡置换液成分调整严重酸中毒患者可适当提高碳酸氢盐浓度；需密切监测电解质，尤其是钾、磷、镁；高剂量CRRT时更需关注营养物质丢失抗感染药物剂量调整抗菌药首剂不减量；维持剂量依赖总清除（残余肾功能+CRRT清除）；尽量进行治疗药物监测（TDM）特殊人群RRT策略11心脏术后AKI的RRT30-50%心脏手术AKI发生率显著增加死亡风险AKI2期早期启动RRT推荐意见3早期识别难点术后AKI早期症状隐匿，传统肌酐指标存在滞后性需结合尿量变化、新型生物标志物及血流动力学监测容量管理矛盾需平衡心功能恢复与肾脏灌注过量补液加重心衰，限制液体加剧肾缺血；CRRT的精准容量调控成为关键解决手段RRT启动建议进展为AKI2期者建议早期启动RRT早期干预可改善预后，降低死亡风险肝硬化与肝肾综合征诊断与鉴别RRT实施考量HRS与ATI区分需区分肝肾综合征（HRS）与急性肾小管损伤（ATI）FeNa辅助鉴别建议将FeNa作为辅助鉴别手段NGAL辅助鉴别建议将NGAL作为辅助鉴别手段凝血功能障碍抗凝谨慎凝血功能障碍常见，抗凝策略需谨慎血流动力学不稳定选CRRT血流动力学不稳定者优先选择CRRT枸橼酸代谢能力评估需关注枸橼酸代谢能力，肝功能严重障碍者慎用RCA容量管理肝硬化患者常伴顽固性腹水，RRT有助于容量控制但需避免过快超滤儿童与新生儿RRT儿童AKI特点病因谱与成人不同，先天性心脏病术后、脓毒症为常见原因肾脏代偿能力与成人有差异RRT实施要点推荐1导管尺寸与体重匹配，避免血管并发症2治疗剂量按体重精确计算3枸橼酸抗凝在儿童中需更密切监测新生儿特殊考量新版KDIGO指南强调新生儿/儿童RRT启动可能存在差异需结合共享决策与提前规划风险评估工具建议使用肾绞痛指数（RAI）识别重度AKI及需RRT的高风险儿童2B级推荐ECMO联合RRT高ECMO患者AKI发生率高发特征常需联合RRT比例常规联合显著出血风险等级高风险技术整合方式CRRT可与其他生命支持技术协同应用在线连接模式：CRRT管路串联于ECMO回路独立运行模式：CRRT独立血管通路运行抗凝管理挑战ECMO本身需全身抗凝，与CRRT抗凝策略需协调出血风险显著增加，RCA可能更具优势需密切监测凝血功能与出血征象容量管理CRRT能有效控制容量负荷为心功能恢复创造条件撤机与随访管理12RRT撤机时机与策略看尿量趋势+高钾/酸中毒/液体状态，不要只看利尿后尿量撤机评估需综合动态观察，避免单一指标判断尿量趋势尿量持续增加是肾功能恢复的最可靠指标电解质与酸碱无需RRT即可维持稳定容量状态可通过残余肾功能和利尿剂维持平衡溶质清除BUN/SCr持续下降或稳定在可接受范围CRRT逐步降低治疗剂量或延长治疗间隔IRRT减少透析频率，观察间歇期肾功能维持情况AKI后随访与长期管理新版指南强调：出院后的持续随访与长期管理是改善远期预后的关键环节"AKI不是终点，而是肾脏长期管理的新起点—临床随访核心理念AKI后远期风险幸存者远期进展为CKD及ESKD风险显著升高AKI后1年内CKD发生率可达30%以上随访管理要点出院后定期监测肾功能（SCr、eGFR、尿蛋白）避免肾毒性药物暴露控制血压、血糖等CKD进展危险因素部分恢复患者需持续监测，警惕CKD进展指南34条推荐意见总览13推荐意见汇总（一）：启动与通路RRT启动时机编号推荐内容证据/强度1不建议AKI1-2期常规启动RRT极低/弱2危及生命情况应尽早启动极低/弱3心脏术后AKI2期建议早期启动极低/弱血管通路编号推荐内容证据/强度4置管部位选右侧颈内或股静脉极低/弱5不常规推荐抗菌涂层导管极低/弱6推荐超声引导穿刺中/强7导管尖端位置要求BPS8不常规推荐抗菌药物封管极低/弱9根据出血风险选择抗凝封管低/弱推荐意见汇总（二）：模式与抗凝RRT模式选择（5条