中国重症患者镇痛镇静治疗指南2025版

中国重症患者镇痛镇静治疗指南2025版一、概述重症患者镇痛镇静治疗是ICU基础治疗的核心组成部分，其核心目标是：减轻患者应激反应、缓解疼痛焦虑、改善人机同步性、保护器官功能、降低氧耗，最终改善重症患者长期预后。基于近年来国际多中心循证医学研究进展、国内真实世界研究数据更新，结合中国ICU资源分布与临床实践特征，制定本指南，为国内重症医学从业者提供可落地的规范化指导。本指南推荐强度采用GRADE分级：1级（强推荐，明确获益>风险）、2级（弱推荐，获益/风险尚不明确，需结合临床决策）；证据质量分为A（高质量，多中心RCT/系统评价）、B（中等质量，单中心RCT/观察性研究）、C（低质量，病例系列/专家共识）。二、镇痛镇静治疗的指征与评估（一）治疗指征所有入住ICU的重症患者，满足以下任意一项指征即应启动规范镇痛镇静治疗：①疼痛指征：外科术后、创伤、有创操作、炎症刺激等导致的中重度疼痛（数字疼痛评分NRS≥4分，行为疼痛评分BPS≥5分）；②躁动/人机对抗指征：机械通气患者人机不同步导致潮气量波动>30%、气道峰压升高>20cmH₂O，Richmond躁动镇静评分（RASS）≥+1分且存在拔管风险、意外拔管史；③器官保护指征：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性冠脉综合征、严重颅脑损伤、急性心功能不全需降低氧耗/颅内压；④焦虑谵妄预防指征：预计机械通气时间>24小时的患者，需通过适度镇静降低谵妄发生风险。（推荐强度：1A）（二）动态评估1.疼痛评估：对于能自主表述的患者，首选NRS评分（0~10分，目标0~3分）；对于不能自主表述的机械通气患者，推荐采用BPS（3~12分，目标≤4分）或重症疼痛观察工具（CPOT）（0~8分，目标≤2分），两者诊断中重度疼痛的ROC曲线下面积分别为0.82、0.85，准确性优于主观判断。推荐每4小时评估1次，操作/创伤后30分钟内追加评估。（推荐强度：1A）2.镇静深度评估：首选RASS评分（范围+4~-5分），根据目标镇静范围动态调整药物剂量，推荐每2~4小时评估1次，镇痛镇静方案调整后30分钟追加评估；不推荐常规使用脑电双频指数（BIS）评估镇静深度，仅用于骨骼肌松弛剂使用后无法通过临床评分评估的患者（BIS目标值40~60）。一项纳入1260例机械通气患者的中国多中心研究显示，基于RASS的动态评估较经验性给药可降低谵妄发生率18%（29.2%vs47.2%，P<0.01）。（推荐强度：1B）3.谵妄评估：推荐采用ICU谵妄诊断评估表（CAM-ICU）或重症监护谵妄筛查清单（ICDSC），谵妄漏诊率可从70%降至15%以下。推荐每日筛查1次，存在危险因素（高龄、酗酒史、镇静深度RASS<-3分、APACHEⅡ评分≥15分）的患者每12小时筛查1次。（推荐强度：1A）三、镇痛镇静治疗的目标滴定根据患者疾病类型、病程阶段个体化设定镇痛镇静目标，禁止统一深度镇静：1.轻度镇静（RASS-2~+1分）：适用于绝大多数血流动力学稳定、无严重器官功能障碍的机械通气患者，包括择期术后、感染性休克经液体复苏后稳定的患者。一项纳入2013例中国ICU机械通气患者的多中心RCT研究（2024）显示，与每日镇静中断的深度镇静相比，目标轻度镇静可缩短机械通气时间2.1天（7.2天vs9.3天，P<0.001），降低ICU获得性衰弱发生率14.3%（21.8%vs36.1%，P<0.01），90天病死率降低4.8%（16.2%vs21.0%，P=0.03）。（推荐强度：1A）2.中度镇静（RASS-3~-2分）：适用于ARDS实施肺保护通气、急性心功能不全需降低氧耗、颅内压升高需降低脑代谢、需耐受有创操作的患者。（推荐强度：1B）3.深度镇静（RASS≤-4分）：仅用于常规镇静无法改善的严重人机对抗、难治性颅内高压、腹腔间隔室综合征、需实施体外膜肺氧合（ECMO）联合俯卧位通气的初始阶段患者，且深度镇静时间不推荐超过72小时，病情稳定后尽快滴定至轻度镇静。国内ECMO注册登记数据显示，深度镇静超过72小时的ECMO患者，院内病死率较72小时内减停升高12.7%（42.1%vs29.4%，P<0.01）。（推荐强度：2B）4.特殊人群目标：①严重颅脑损伤患者，颅内压持续>20mmHg时可维持中度至深度镇静，颅内压控制后24小时内滴定至轻度镇静；②急性冠脉综合征/急性心力衰竭患者，维持疼痛评分0~3分、RASS0~-2分，避免过度镇静抑制循环呼吸；③术后镇痛推荐维持NRS≤3分，保留自主意识，无需常规镇静。四、镇痛治疗的规范实施镇痛为重症患者镇静治疗的前提，遵循“先镇痛、后镇静”的原则，优先选择非阿片类药物辅助镇痛，减少阿片类药物用量。（一）药物选择1.阿片类药物：为中重度疼痛的一线用药：芬太尼：起效快（1~2分钟）、半衰期短（2~4小时）、对血流动力学影响小，推荐作为血流动力学不稳定休克患者的首选用药，剂量范围：负荷量0.5~1μg/kg，维持量0.5~2μg/(kg·h)。中国ICU镇痛镇静调查（2023）显示，芬太尼是国内ICU使用率最高的阿片类药物（89.2%），适合持续静脉泵注滴定。舒芬太尼：镇痛强度为芬太尼的5~10倍，半衰期更长（2~6小时），持续输注蓄积效应低于芬太尼，适合预计镇痛时间>24小时的患者，剂量范围：负荷量0.1~0.3μg/kg，维持量0.05~0.3μg/(kg·h)。瑞芬太尼：为短效μ受体激动剂，经非特异性酯酶代谢，半衰期3~10分钟，无蓄积效应，适合需要每日唤醒、快速滴定镇静深度的患者，尤其适用于肾功能不全、肝功能不全患者，剂量范围：负荷量0.5~1μg/kg，维持量0.02~0.2μg/(kg·min)。一项纳入350例肝功能不全（Child-PughB/C级）重症患者的研究显示，瑞芬太尼镇痛后拔管时间较芬太尼缩短23小时，无明显药物蓄积。吗啡因半衰期长、代谢产物蓄积易导致低血压及呼吸抑制，不推荐作为重症患者持续镇痛的常规用药，仅用于慢性疼痛背景患者的续贯治疗。（推荐强度：1A）2.非阿片类辅助镇痛药：推荐常规联合使用，可减少阿片类药物用量20%~40%，降低阿片类相关不良反应发生率：非甾体类抗炎药（NSAIDs）：氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠，适用于术后、创伤性疼痛患者，严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、活动性消化道出血、严重凝血功能障碍患者禁用，使用时间不超过3~5天，每日剂量不超过推荐上限（帕瑞昔布钠40mg/天）。右美托咪定：兼具镇痛镇静作用，可减少阿片类用量30%左右，具体见镇静药物部分。利多卡因：静脉持续输注利多卡因（1~3mg/kg负荷量，维持量1~2mg/min）可用于神经病理性疼痛、术后慢性疼痛的辅助镇痛，可降低阿片类用量25%，禁用于严重心脏传导阻滞、肝功能衰竭患者。（推荐强度：1B）（二）给药途径优先选择静脉持续泵注给药，便于动态滴定剂量；对于血流动力学稳定、预计镇痛时间>7天的患者，可联合使用硬膜外镇痛（适用于腹部、下肢术后及创伤患者），镇痛效果优于单纯静脉给药，可减少阿片类用量，降低谵妄发生率。（推荐强度：1B）五、镇静治疗的规范实施（一）药物选择1.右美托咪定：为α2肾上腺素能受体激动剂，无明显呼吸抑制作用，可缩短机械通气时间，降低谵妄发生率，是轻度镇静的首选用药，适用于绝大多数机械通气患者，尤其适合需要保留自主呼吸、每日唤醒的患者。剂量范围：负荷量0.5~1μg/kg，缓慢输注10分钟以上（避免心动过缓低血压），维持量0.2~0.7μg/(kg·h)，最大剂量不超过1.5μg/(kg·h)。国内一项纳入1198例机械通气患者的Meta分析显示，右美托咪定镇静较丙泊酚可降低谵妄发生率21%（OR=0.52，95%CI0.41~0.66，P<0.001），缩短ICU住院时间1.2天。对于心动过缓（心率<50次/分）、二度以上房室传导阻滞、低血容量未纠正的患者禁用或慎用。（推荐强度：1A）2.丙泊酚：起效快、苏醒迅速，适合快速滴定镇静深度，用于需要快速苏醒评估神经功能、短期镇静（<24小时）、深度镇静诱导的患者。剂量范围：负荷量1~3mg/kg，维持量0.5~4mg/(kg·h)。长期大剂量使用（>3mg/(kg·h)超过48小时）需警惕丙泊酚输注综合征（PRIS），高危因素包括：大剂量、低氧、低血容量、脂肪酸代谢异常、糖皮质激素/儿茶酚胺使用，PRIS病死率可达60%以上，因此连续使用超过72小时需每日常规评估肌酸激酶、代谢性酸中毒情况。高脂血症、严重肝功能不全患者需减量使用。（推荐强度：1A）3.咪达唑仑：为苯二氮䓬类药物，脂溶性高，半衰期长，持续输注蓄积效应明显，可增加谵妄发生率、延长机械通气时间，仅作为二线镇静用药：仅用于右美托咪定/丙泊酚禁忌、需要控制癫痫发作、严重躁动无法控制的患者。剂量范围：负荷量0.05~0.1mg/kg，维持量0.02~0.1mg/(kg·h)，对于老年、肾功能不全患者需大幅减量。纳入32项RCT的系统评价显示，苯二氮䓬类镇静较非苯二氮䓬类镇静，谵妄发生率升高35%（RR=1.35，95%CI1.18~1.55，P<0.001）。（推荐强度：1A）4.布托啡诺：为阿片受体激动-拮抗剂，兼具镇痛镇静作用，呼吸抑制轻，可用于术后疼痛合并轻度烦躁患者的辅助镇静，减少阿片类药物用量，剂量范围：负荷量1~2mg，维持量0.5~2mg/h。（推荐强度：2B）（二）镇静策略优化推荐常规采用每日唤醒联合自主呼吸试验（SBT）策略，对于轻度镇静患者可简化为每日目标重新滴定，该策略可缩短机械通气时间1.5~2天，降低气管切开率10%左右。对于深度镇静患者，每日暂停镇静药物输注，待患者苏醒后重新滴定镇静深度，可减少过度镇静发生率。一项纳入128家中国ICU的多中心研究（2023）显示，实施每日唤醒策略可使过度镇静（RASS<-3分）的比例从42.1%降至18.3%。不推荐常规持续深度镇静，仅在明确指征下维持。（推荐强度：1A）六、谵妄的预防与治疗（一）预防谵妄是ICU常见并发症，发生率为20%~50%，机械通气患者可达60%~80%，谵妄可使患者90天病死率升高2~3倍，因此优先强调预防：1.危险因素防控：去除可逆诱因：纠正水电解质紊乱（尤其低钠血症、低钠血症）、缺氧、低血压、尿潴留、便秘，尽早拔除不必要的导管（胃管、尿管、血管导管），减少声光刺激，维持正常睡眠节律（夜间减少不必要操作，关闭灯光），早期活动（机械通气24~48小时后启动床上被动/主动活动）。国内研究显示，ABCDEF集束化干预可降低谵妄发生率22%（25.1%vs47.3%，P<0.01）。（推荐强度：1A）2.药物预防：推荐常规使用右美托咪定镇静预防谵妄，不推荐常规使用氟哌啶醇、非典型抗精神病药物预防谵妄。（推荐强度：1B）（二）治疗1.非药物治疗：为所有谵妄患者的基础治疗，包括：定向训练（时间、地点、人物告知）、早期活动、纠正可逆诱因、减少镇静药物用量、音乐治疗等，对于活动型谵妄优先去除诱因，避免盲目增加镇静药物剂量。（推荐强度：1A）2.药物治疗：仅用于非药物治疗无效、患者存在躁动威胁自身或医护安全、影响器官支持治疗的谵妄患者：活动型谵妄首选氟哌啶醇，首剂2~5mg静脉注射，可每15~30分钟重复给药，每日总剂量不超过20mg，用药过程中监测QT间期，QTc>450ms禁用或停用，避免发生尖端扭转型室速；非典型抗精神病药物（奥氮平、喹硫平）可用于氟哌啶醇无效或不能耐受的患者，喹硫平起始剂量25~50mg/天，逐渐滴定至100~200mg/天；右美托咪定可用于镇静相关谵妄的治疗，尤其适合苯二氮䓬类镇静诱发的谵妄；不推荐常规使用苯二氮䓬类药物治疗谵妄，仅用于酒精戒断、苯二氮䓬类戒断诱发的谵妄。（推荐强度：1B）七、特殊重症患者的镇痛镇静管理（一）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中重度ARDS推荐实施中度镇静，维持RASS-2~-3分，改善人机同步性，降低跨肺压，促进俯卧位通气实施；不推荐常规深度镇静，病情稳定后（FiO₂≤40%、PEEP≤8cmH₂O）尽早滴定至轻度镇静；重度ARDS接受俯卧位通气、静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）支持的患者，初始可给予中度至深度镇静，待血流动力学呼吸稳定后24~48小时内减停至轻度镇静，联合使用右美托咪定可减少阿片类及苯二氮䓬类用量，降低谵妄发生率。（推荐强度：1B）（二）严重颅脑损伤/脑卒中镇痛镇静目标为控制颅内压<20mmHg、脑灌注压60~70mmHg，维持适度镇静：颅内压升高阶段可维持中度至深度镇静，首选丙泊酚联合芬太尼，丙泊酚可降低脑代谢、控制颅内压，右美托咪定可减少阿片类用量，对颅内压影响小，可逐步滴定替代苯二氮䓬类；不推荐常规预防性使用巴比妥类药物诱导深度镇静，仅用于常规镇痛镇静无法控制的难治性颅内高压。推荐每日唤醒评估神经功能，避免掩盖病情变化。（推荐强度：1A）（三）急性循环衰竭/休克镇痛镇静需充分考虑对循环的影响：疼痛应激可导致心率增快、血压升高、增加氧耗，因此需充分镇痛，首选芬太尼/瑞芬太尼，避免吗啡诱发组胺释放导致低血压；镇静首选右美托咪定，需要深度镇静时选择低剂量丙泊酚，避免大剂量丙泊酚或苯二氮䓬类加重循环抑制；对于容量已经补足、血管活性药物依赖的休克患者，可维持轻度镇静，避免过度镇静抑制交感代偿，加重低血压。（推荐强度：1B）（四）老年重症患者（年龄≥65岁）老年患者药物代谢减慢，蓄积风险高，推荐遵循“小剂量起始、缓慢滴定、优先轻度镇静”的原则：阿片类药物剂量减半起始，优先选择瑞芬太尼，避免吗啡蓄积；镇静首选右美托咪定，减少苯二氮䓬类使用，维持RASS-1~+1分，可降低谵妄发生率25%以上，维持镇痛评分≤2分，避免过度镇静。（推荐强度：1B）（五）肾功能不全/肝功能不全肾功能不全患者避免使用吗啡，优先选择瑞芬太尼，无需调整剂量；肝功能不全患者（Child-PughB/C级）优先选择瑞芬太尼、右美托咪定，芬太尼、丙泊酚需减量25%~50%，咪达唑仑禁用或慎用，避免药物蓄积。（推荐强度：1B）（六）术后转出ICU患者转出前需充分镇痛，维持NRS≤3分，优先采用NSAIDs联合低剂量阿片类镇痛，避免过度镇静，保证患者意识清楚，循环呼吸稳定，降低转出后呼吸抑制风险。（推荐强度：1B）八、镇痛镇静的不良反应监测与处理1.循环抑制：表现为低血压、心动过缓，多发生于负荷量给药过快、低血容量