慢性心力衰竭的治疗进展

慢性心力衰竭的治疗进展

【摘要】本文通过对心衰患者的

生存率、致残率、死亡率的叙述，分别从中西医两个观点来阐述了近

年来心衰的病因病机、病理生理及治疗等方面的进展。

说明心衰的治疗不止是改善症状，更重要的是提高患者生活质

量、提高生存率，从而降低住院率及死亡率；从生物学角度来讲，就

是从注意改善血流消力学、液体潴留机制，渐渐转变为延缓心肌重构

的机制。

预防与治疗并重。

突出了中医治疗心衰的优势。

【关键词】慢性心力衰竭；病理生理；病因病机；中

西医治疗【Abstract】Thisarticlethroughtothesurvival

ratesofpatientswithheartfailure,morbidity,andmortality

ofnarrative,respectivelyfromtwoperspectivesexpoundsthe

Chineseandwesternmedicineinrecentyearstheetiologyand

pathogenesis,pathology,physiologyandtreatmentofheart

failureandotheraspectsofprogress.Treatmentisnotonlyto

improvesymptomsofheartfailure,moreimportantistoimprove

thepatients'qualityoflife,improvethesurvivalrate,

thusreducinghospitalizationrateandmortalityrate.Inthe

aspectofbiology,frompayattentiontoimprovehemodynair.ics

andfluidretentionmechanism,graduallytransitiontothe

mechanismofdelaymyocardialremodeling.Payequalattention

topreventionandtreatment,highlightingtheadvantagesof

traditionalChinesemedicinetreatmentforheartfailure.

【Keywords］Chronicheartfailure；Pathologyandphysiology；

Etiologyandpathogenesis；Chineseandwesternmedicine

treatmentFirst-authorsaddress：

YunnanCollegeofTraditionalChineseMedicine,Kunming

650000,Chinadoi：

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.037慢性心力衰竭（下

称心衰）是由于任何心脏结构或功能异样导致心室充盈或射血实力受

损的一组困难临床综合征，是一种不能根治的疾病，一旦起先即使没

有临床症状，也会不断向前进展，直至进入终末阶段［1］。

其5年生存率与恶性肿瘤相当，重症患者一般存活不到1年

⑵。

随着年龄的增长，心衰发病率不断上升，50岁年龄段患病率为

1%,80岁年龄段已升至10%,目前在世界范围内，心衰已经成为主

要的公共卫生问题之一［3］。

其死亡数量在心血管疾病中占40%,住院率占20%。

近年来，随着对心衰的探讨，临床上对心衰的治疗也在潜移默化

中有了重大的转变，并相识到心衰的治疗不仅仅是改善症状，更重要

的是提高患者生活质量、提高生存率，从而降低住院率及死亡率；从

生物学角度来讲，就是从注意改善血流淌力学、液体潴留机制，渐渐

转变为延缓心肌重构的机制，预防与治疗并重［4］。

1西医对心衰的相识和治疗1.1西医对心衰病理生理

的相识不同时期人们对心衰的病理生理机制的相识不同，心衰的病

理生理机制从早期的液体潴留到后来的血流淌力学障碍再发展到神

经内分泌机制等，这取决于当时的科学技术水平及对心衰的探讨程

度。

心衰本身的病理生理机制特别困难，目前认为心衰的发生发展并

不是只有单一的病理生理机制，而是上述全部机制综合作用的结果

⑸。

1.2西医对心衰的治疗随着心衰治疗策略的转变，其药物

治疗也从强心、利尿、扩血管转变为神经内分泌抑制剂，随着科学技

术的发展，非药物的器械治疗也跻身其中［6］。

目前主要的治疗，（1）药物治疗：

慢性心衰的标准或常规药物治疗包括利尿剂、ACERARB、受体

阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，依据临床状况用或不用地高辛。

近年来为了顺应从心脏生物学性质方面治疗心衰的策略，众多新

型药物也不断问世。

如，①伊伐布雷定：

通过降低心率，QT间期延长，促进心脏泵血，增加冠脉血流，

能有效地改善左室功能和结构；②奈西立肽：

又称重组人B型利钠肽，结构与利钠肽相像，进入人体后与靶

细胞利钠肽受体结合，增加环鸟甘酸的水平，有扩张静、动脉血管的

关于其机制还没有明确结论，目前认为通过肯定的技术引导干细

胞的分化，在理论上可以取代坏死的心肌细胞及血管，为心衰的治疗

供应了新的方法，但其实际效果有待临床验证；⑤血液透析：

近年来血液透析亦成为心衰治疗的有效方法。

（3）康复治疗：

主要包括（运动康复、中医针灸推拿康复、物理疗法、体外反搏

等）。

例如蒙恩绩等⑼对慢性心衰患者在常规药物治疗的基础上进行

康复运动视察。

结果显示治疗前后康复组生活质量改善明显优于比照组。

（4）基因治疗：

主要通过调整心肌细胞钙离子转运，肾上腺素能系统的表达，肌

球蛋白重链（MyllCs）基因的表达，以及对抗心肌细胞的重塑和凋亡

等治疗心衰。

2中医对心衰的相识及治疗2.1中医对心衰病名的相

识心衰病名最早见于《内经》，心胀者，烦心短气，卧担心心痹者，

脉不通，烦则心下鼓，上气而喘心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好

卧等。

在此之前中医学中并无心衰病名，多归属于心痹、心胀、心水、

心咳、水肿、喘证、心悸等疾病的范畴，以前三者多见［10］。

不同的医家论著对其有不同的见解，《金匮要略》中述：

心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿，通过分

析可见张仲景所述的证候不仅接近现代医学的充血性心力衰竭症状，

而且他所提及的病机与心衰早期的心-肾机制学说特别相像［11］。

《素问？咳论》有：

心咳之状，咳则伤心，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹，亦有五

脏六腑皆令人咳，非独肺也；此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾，而

面浮肿气逆也的论述，由此可认为心咳以心病兼咳为特征，属心肺同

病，与心衰的某一阶段或某一侧面相关［12］。

近几十年来，随着中医学的发展，多方面的探讨均取得了巨大的

进步［13］。

通过大量的古籍调研，再结合现代临床的科学探讨，众多医家都

支持将本病命名为心衰病［14］。

现今在临床中被广泛应用。

2.2中医对心衰病因病机的相识古代医家对心衰基本病机

的相识趋于一样，认为心气虚、心阳虚为心衰发病的病因，气阳不足,

推动温煦无力，导致血瘀、水饮内停，心气虚覆盖了心衰发展的全程

［⑸。

随着现代中医对慢性心衰理论探讨和临床探讨的不断深化，中医

对心衰的相识又有了诸多新奇的见解。

如：

颜德馨［16］教授依据气为百病之长，血为百病之胎的理论认为心

衰的基本病因病机与气血失常关系亲密，为本虚标实之证。

心主血脉，心气血不足，推动无力，往往出现瘀血之证；心阳虚

衰，故出现虚寒证侯。

故颜教授认为心阳气虚、心血瘀阻是心衰病机的关键，并提出有

一分阳气，便有一分朝气、瘀血乃一身之大敌的观点。

陈东亮等［17］认为心力衰竭其病机特点为本虚标实，以心阳虚弱

为本。

心阳不足，无力鼓动血液运行，则血脉瘀滞，水饮内停，痰浊不

化，故阳虚-血瘀-水泛为该病病机演化的一般规律。

刘裕青［18］认为慢性心力衰竭为本虚标实之证，病机特点为虚实

相兼，标本俱病，以虚为本，心气虚乏，心阳衰微，本虚为气虚、阳

虚，标实为血瘀、水湿、痰饮，心气虚是病理基础，血瘀是中心环节,

痰饮和水湿是主要的病理产物，心阳虚是疾病发展的根本，心肾阳虚

则是疾病的终末阶段。

综上所述，阳虚贯穿于心衰病的始终。

随着对心衰的相识不断深化，近代中医学者结合临床对心衰病的

病因病机进行了系统的整理，使心衰病的病机学日趋系统化［19］。

心衰早期病位在上焦，心阳虚，则胸阳不振、气机痹阻、血行瘀

滞；心衰中晚期病位在中下焦，脾肾阳虚，脾阳虚则运化失职、水湿

内停，肾阳虚则温化无权［20］。

2.3中医对心衰的治疗始终以来心衰的中医治疗主要以辩

证论治为主，以益气、活血、温阳、化瘀、利水为法，临床上再依据

不同的兼症而治之［21］。

随着祖国医学的发展，心衰的中医治疗已不再局限。

2.4中医时心衰的传统治疗概述2.4.1辩证分型治疗

辩证分型治疗运用便利、敏捷，疗效显著，但分型的种类过多、过杂。

如郭维琴教授认为气虚血瘀、阳虚水泛是心衰主要病机，故治则

总以益气活血，温阳利水为基础，治疗心力衰竭的基本方为：

党参、生黄黄、泽兰、车前子、猪苓、茯苓、享茄于、丹参、红

花等［22］。

郭腊飞等［2等将心衰分为11型：

心阳虚型，方用参附汤合苓桂术廿汤；心淤血型，方用血府逐瘀

汤；心肺气虚型，方用六君子汤加味；痰瘀互结型，方用草茄大枣泻

肺汤合桃红四物汤；气虚血瘀型，方用人参蛤蛇散合桃红四物汤；心

脾阳虚型，方用附子理中汤合五苓散；心肾阳虚型，方用人参四逆汤

合真武汤；瘀水互结型，方用血府逐瘀汤合五苓散或用膈下逐瘀汤合

五苓散；阳气虚脱型，方用参附龙牡汤合参蛤散；气阴两虚型，方用

生脉散；阳气亏虚型，方用四君子汤和苓桂术甘汤。

黄翱翔［24］认为气虚是心衰的根本，瘀血是心衰的中心环节，水

饮内停是心衰的结果，治当以益气活血、温阳利水。

2.4.2从胜腑论治杨晶等［25］认为，心衰病位在心，但从

病机来讲，则不仅限于心，而与五脏均有关系。

薛己在《薛氏医案》中述：

肝气通则心气和，清代陈士铎《石室秘录》曰安心当治肾，治肾

当安心。

故本病的治疗应注意脏腑之间协调，视其所主，先其所因，补虚

泻实，从而达到治疗心衰的目的。

因此，有不少学者对心衰从一脏或者多脏治疗，均取得满足疗效。

从肝论治，可用柴胡疏肝散加减来疏肝理气，用逍遥散加减来舒

肝养血；从脾论治，可选胃苓汤加减运脾益气化湿，选实脾饮加减温

脾活血利水，选人参养营汤合生脉散健脾养阴生血，泻心汤合增液汤

加减和胃降逆通腑；从肺论治，轻证用泻白散合五皮饮加减宣气肃肺,

利水消肿，重证则用摹茄大枣泻肺汤；从肾论治：

可选调心饮子加减温阳化瘀；从心肺、心肾、心肝和心脾等两脏

论治，分别选用黄黄生脉饮益气养阴，济生肾气汤加减，詹文涛自拟

疏肝活血汤加减，五苓五皮饮加减，二术二陈汤加减，参苓白术散加

碱等治疗。

2.4.3中成药徐立宏［26］以通心络胶囊治疗舒张性心力衰

竭30例，总有效率为93.3%o

刘军［27］以复方丹参滴丸治疗气滞血瘀的舒张性心力衰竭，结

果：

治疗组总有效率95.24%,远高于比照组。

朱黎姝［28］在基础抗心衰治疗的方案上加用黄防强心胶囊能够

有效缓解心衰患者的症状，提高心衰患者生活质量及心功能。

2.4.4中药注射剂刘毅［29］运用参附注射液在比照组基础

治疗心衰患者，结果治疗组临床疗效及心功能改善状况优于比照组。

刘兴艳［30］对心衰患者在综合治疗基础上加用参麦注射液治疗，

结果治疗组的总有效率为95.83%,优于比照组的83.33%比较差异

有统计学意义(P0.05)o

2.4.5专方专药还有医家在总结前人阅历、结合临床的基

础上，渐渐形成了自己治疗心衰的专方专药，并取得了较好的临床效

果。

这些专方大致包括自拟新方和古方化裁两类［31］。

如：

李庆海教授以阅历方参麦宁心合剂治疗心衰，他认为慢性心衰的

病机主要为气阴两虚、水瘀互结，治当以益气养阴、活血利水，则以

参麦宁心合剂为主，依据病情随证增减，取得满足疗效［32］。

于丽［33］以参附舒心汤治疗气虚血瘀型心衰，也取得满足疗效，

此方不仅可益气活血化瘀，而且方中的诸药还具有改善患者血管内皮

功能、调整免疫力、增加患者心排血量、改善患者的血管通透性等作

用，明显改善患者症状。

2.5中医对心衰治疗的新进展2.5.1中医体质治疗

《素问？四季调神大论》曰：

圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。

夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥,

不亦晚乎。

随着医学的发展，祖国医学在治疗心衰上的优势日益突出。

人们对健康的概念不仅仅是不生病，而是更加重视疾病的预防，

值就是中医学中所说的未病先防、既病防变的思想。

中医体质学也渐渐受到了中医学者的重视，并应用到慢性疾病的

防治中，理论上通过调整患者的体质，可以达到预防疾病发生发展,

以及改善患者预后的效果［34］。

有关于对疾病的体质分布特点的探讨显示，疾病可能与某种体质

有显著亲密的相关性，也可能与几种体质相关［35］。

孙静等［36］对心衰患者的体质做了调查，通过统计得出心衰患者

中气虚质夹阳虚质患者所占比例较高，这与心衰病因病机相吻合，说

明心衰患者的体质形成与病因病机亲密相关。

鉴于体质的可变性、可调性，临床治疗上可以通过调整患者的体

质偏颇，以提高患者生活质量，降低患病率及病死率。

2.5.2针灸治疗运用中医特色疗法，如李金波运用针刺法

治疗无症状心力衰竭患者［37］,并与西药比照组相比较，发觉治疗后

针灸组患者的心肌收缩功能改善程度与西药组无明显差异，说明针灸

对于心衰的治疗也有肯定的作用，为心衰的中医治疗又开拓了一条道

路。

3结语从目前来看，尽管在心衰的治疗上，西医通过大

量的探讨相继推出了不少新型制剂，但其药物的副作用仍不大明确，

仍须要时间的检验；在治疗效果上，除了ACEI、ARB、受体阻滞剂醛

固酮受体拮抗剂这几大类药物以外，至今尚没有任何药物能取代其治

疗心衰的地位［6］。

祖国传统医学在治疗心衰方面有着悠久的历史和丰富的阅历，在

临床方药视察方面也取得了相当的成果，并且已经起先从分子生物学

的微观的水平来说明中药治疗心衰的机制138］o

但是仍存在一些问题，目前中医方面心衰的临床证型困难繁多，

尚缺乏统一的辨证分型及疗效判定标准，给临床上治疗带来肯定的困

难［39］。

近年来，中医体质疗法渐渐成为各医家探讨的热点，体质与疾病

的发生发展关系亲密，鉴于体质的相对稳定性、可调性、可变性，我

们可以通过订正体质偏颇，达到预防及治疗疾病的目的。

目前对于慢性心衰患者中医体质的探讨不多，应开展更多的探

讨，拓展慢性心衰体质及其相关性探讨，同时加强慢性心力衰竭的辨

证分型的规范化探讨，构建一个完善的、全面的、具有中医特色的慢

性心衰防治体系，从而更好地指导临床治疗。

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