宋元时期的瘴疾与文化变迁

宋元时期的瘴疾与文化变迁

【内容提要】本文以宋元时期的瘴疾为

讨论对象，意在揭示历史上流行于南方的瘴

疾与华夏文化扩散之间的关系。根据宋元时

期史书的记载，瘴疾的分布有一个大体稳定

的区域；其分布地区的变迁，反映了中原王

朝的势力在这些地区的进退盛衰；各地区瘴

情的轻重差异，反映了此地为中原文化所涵

化的深浅程度。宋元时期医家在瘴疾的救治

方面，理论上有深化，证治上有提高，最终

使传统中医理论得到突破，具有更强的解释

能力；在瘴疾的预防方面，医家不仅强调习

其风土的重要性，而且开始以中原医学知识

改变南方民众的生活方式和生存环境。这一

时期有关瘴疾的记载表明，疾病对人体自然

机能的影响，在某种程度上是社会文化形态

变迁的表现。

【关键词】瘴疾/宋元时期/南方地区/文化

变迁

【正文】

有关瘴、瘴气、瘴病的研究，学者们已发表

了大量的研究成果，其中有三篇文章特别值

得提出。，第67-171页。龚胜生：《2000年

来中国瘴病分布变迁的初步研究》，《地理学

报》第48卷第4期，第304-315页。范家

伟：《六朝时期人口迁移与岭南地区瘴气病》,

《汉学研究》第16卷第1期，第27-58页。

关于“瘴”的研究成果的综述，可参看范家

伟上引文及拙作《汉唐时期的瘴与瘴意象》

的有关论述。）萧蟠阐明其着述的目的是希

望通过对南方的疾病、医疗卫生情况的梳理、

分析，探讨其“对当时人们的活动，特别是

南迁北人的影响，藉以增进我们对历史上中

国向南方的发展这一重大课题的一个侧面

的了解”。因此，萧氏利用大量的文献，重

建了汉至宋时期南方的自然环境、生活习俗

与某些地方流行疾病之间的关系，以及这些

疾病对南方政治、经济、社会生活等各方面

的影响。此文虽然在某些细微之处还可以商

榷，但是他提出的观点令人信服。龚胜生除

了描述瘴病的分布变迁以外，还集中探讨了

瘴病对南方社会经济发展速度的影响，并且

指出，两千年来中国南方的土地开发史和瘴

域变迁史之间存在着明显的因果关系。此文

是大陆学界较早从社会文化的角度来探讨

疾病的成果。范家伟则从人口迁移与疾病感

染的角度，以瘴气病为例，探讨了六朝时期

北人南迁进入岭南地区时所面对的疾病威

胁，对六朝时期瘴气的论述颇为全面。总之,

这三篇从医疗与社会的角度来研究瘴气的

文章，都对后来的研究者有着积极的影响。

上述三位学者对于瘴疾的看法，都是以现代

医学对疾病的认识为基础而提出的，在一定

程度上忽略了瘴疾作为一种地方性疾病，同

样也是某种观念形态的反映。笔者曾从这一

角度，阐释了汉唐时期的瘴疾，本文拟对宋

元时期的瘴疾与文化变迁进行初步的探讨。

一、景观驯化：宋元文献记载中的瘴疾

两宋时期文献中记载的瘴疾，主要集中在今

广东、广西、福建、四川、重庆、江西、湖

南、海南等省、市、自治区，以及越南等地。

其中以广东、广西为主的岭南地区的记载最

为多见，但行文中使用的地名往往不一样,

有广南、南方、岭海、岭外、岭表等称呼,

譬如“广南瘴疣之乡”，“南方夏秋毒暑烟

瘴”，或“岭外瘴毒”，等等。因此，朝廷

对任职岭南的官员优渥有加，规定“岭南官

除赴以时，以避炎瘴“；史书表彰关心民瘦

的官员“在岭表时，不惮出入之勤，瘴毒之

浸”。诸如此类关于岭南地区瘴情的记录,

反映了这一时期岭南一带是人们所公认的

瘴域。

具体而言，广南东路的春州、梅州，史书称

其“炎历颇甚”，其他的地方如恩州、循州、

新州、英德府等州也是瘴肪严重之区，而以

英德府和春州最为厉害，英德府被称为“人

间生地狱”；春州在当时更是闻名遐迩的瘴

毒之地，当地的志书谓其“与夷獴杂居，瘴

疣以春州为首”，《宋史》卷270《李符传》

的记载则代表了当时普遍的看法：“珠崖虽

远在海中，而水土颇善。春州稍近，瘴气甚

毒，至者必死。”熙宁六年（1073）春州被废

为县，一个重要的原因就是这里的瘴毒可畏,

获罪贬官至此的人大多无以生还。六年，王

安石居相位，遂改春州为阳春县；隶南恩州。

既改为县，自此获罪者遂不至其地，此仁人

之用心也。”中华书局，1997年，第7页。）

广南西路的宾州、桂州、高州、雷州、化州、

钦州、容州、宜州、邕州、廉州、昭州等地

的瘴疾也多见于记载。周去非（H35-1189）

亦曾详细描述岭南之瘴地，说明的是南宋初

期的情形，从中可以看出岭南各地瘴情轻重

程度的一些变化：“岭外毒瘴，不必深广之

地。如海南之琼管、海北之廉、雷、化，虽

日深广，而瘴乃稍轻。昭州与湖南、静江接

境，士夫指以为大法场，言杀人之多也。若

深广之地，如横、邕、钦、贵，其瘴殆与昭

等，独不知小法场之名在何州……广东以新

州为大法场，英州为小法场，因并存之。”

徐梦莘同样记录了当时官员的看法：“雷虽

在广南，其地濒海，绝无烟瘴，土风不异于

中州。”这说明在滨海一带地方瘴疾的分布

较少，已大不如前人的记载了。另外，今贵

州之瘴地较少见于载记，宋时在大观年间

(1107-1110)只短暂地建立过黔南路，但

“时虽建城塞，其地荒瘴，遣兵守戍，岁有

死亡，无赋入，皆辇内地金帛输之"，故很

快就并入了广南西路。

福建路所记载的瘴地集中在剑州、泉州、汀

州、漳州。荆湖南路一些少数民族居住的地

方，如辰州、澧州、全州、邵州、道州、永

州、潭州、武岗军等都有瘴疾的记载。

江南西路靠近岭南的地方，瘴疾的记载也是

史不乏书，如南安军、虔州等。虔州又以龙

南、安远二县瘴疾最甚，宋代方勺在《泊宅

编》卷中中说：“虔州龙南、安远二县有瘴，

朝廷为立赏添俸甚优，而邑官常缺不补。他

官以职事至者，率不敢留，甚则至界上移文

索案牍行遣而已”。《宋史》卷473《秦桧传》

的描述也为此提供了确凿的例证：“赣有十

二邑,安远滨岭，地恶瘴深，谚曰：'龙南、

安远，一去不转。'言必死也。”

川蜀一带的泸州、黎州、雅州、维州、茂州、

戎州、达州、咸淳府、长宁军等从唐代以来

就是有名的瘴地，尽管这些州前后的辖境有

很大变化，可是“地苦瘴毒”的记载未曾减

少。越南，宋时称交趾或安南，曾是宋王朝

开疆拓土的对象，但由于山险路僻，雾潦瘴

毒，宋军死亡颇多，在朝廷中引起了很大的

争议，最后只得作罢。。又李森《续资治通

鉴长编》卷286神宗熙宁十年十二月甲辰

“张方平上书”条，载：“复发于安南，使

十余万人暴露瘴毒，死者十而五六。道路之

人毙于输送，资粮、器械不见敌而尽。”)

两宋时文献记载的瘴域大体集中在以上地

区。《元史》记载简略，但广东、广西、江

西、福建、川蜀、越南等地依然是人所惮行

的瘴域。江西、福建与川蜀一带都只记载部

分地区存在着瘴。另外，文献新增加的一个

瘴地是云南，《元史》卷196《也速答儿传》

中就记有官员游宦云南染瘴而逝之事：“武

宗时，由四川迁云南……南征叛蛮，感瘴毒,

还至成都卒。”其实，早在唐朝时云南就出

现过很多瘴的记载，但由于这一地区先有南

诏的崛起，后有大理的建国，其与唐宋王朝

的官方交往遂甚为寥落，因而在中原王朝所

修撰的史书中，此一时段的状况鲜有反映。

元朝统一后云南重新归入中原王朝的版图，

政治、军事、经济各方面的往来增多，遂使

瘴疾的记载又出现在官方的记录中。这个现

象所隐含的意蕴似乎值得揣摩。理论上，如

果云南在唐朝前期、元朝时都是瘴地，那么

唐末两宋时自然也不例外，而偏偏这一时段

的资料中不见云南有瘴疾，换言之，瘴疾在

文献中的记载与其实际的分布区域之间发

生了某种游离，果如上文之言，将其归于记

载的缺失固然简洁，但假使考虑到我们现在

所见到的史料都出自中原人士之手，表达的

是以华夏文化为中心的观点，或者说是一种

偏信之言，则读者也许会有新的想法。综观

古籍中记录的南方各地瘴疾的起伏变化，至

少可说明如下问题：

其一，在古人心目中，瘴疾既可以是致病之

因，又可以是某种疾病，它产生于暑湿的风

土之中。根据这样的观点分析，瘴疾应该有

一个大体稳定的分布区域，且在整体的医疗

卫生条件没有突破性的改变之前，这个区域

不会有所谓的逐渐南移或缩小的趋势。

历史时期文献所记载的瘴疾的地域范围其

实并无多大的改变。如果将笔者对汉唐时期

的瘴疾的研究、上文的论述以及龚胜生之文

结合起来进行分析，就可看出不同时期瘴疾

的分布大体都以今两广、福建、云南、贵州

以及江西、川蜀的部分地区为主，各时期的

差异只是体现在整个区域内部的变化上，即

汉唐时期由点到线到面地扩展，宋元以后则

有了轻重程度之别，或者某些地方在某时段

不见录于史册。这些既反映了北人或华夏文

化向这些地域扩张的进程，也符合人们对事

物的认识过程。另外，尽管现在已有学者研

究证实，瘴疾包含了多种不同的疾病，但在

瘴疾主要是指疟疾特别是恶性疟疾这一点

上，学者们并没有多大的分歧。现代流行病

学对疟疾流行区域的调查表明，中国绝大部

分地区都有疟疾分布，且由北而南越来越严

重，总的趋势与纬度相平行；第183页。）

这样的区域流行态势，从古至今应该是相对

稳定的。。龚胜生认为气候的变化是引起瘴

疾分布变化的主要原因之一。对此笔者存有

异议，认为无论其前提或结论都尚需再加推

敲。龚文所持气候冷暖变迁的理论是以竺可

桢先生的研究为基础的，这一研究迄今已有

多位学者补充修正，例如就唐代的气候而论,

满志敏的研究就表明隋唐时期并非是一个

温暖期，而可分冷暖不同的前后两期。如果

此论不虚，那么不同类型的疟区也会相应地

随之进退，而并非是一味地南移。在这一方

面，前引范家伟之文亦有与此类似的看法，

见其文中注72。）既然这样，那么我们就没

有足够的理由相信瘴疾在近两千年来呈现

出逐渐南移的趋势。在采用现代医学手段进

行大规模地预防和消灭疟疾以前，中国的高

疟区大致分布在北纬25度以南的地区，也

就是南岭以南和云贵高原南部地区。第356、

183-187页。书中根据地理纬度的流行特征，

将我国划分成了四个类型的疟区，分别是：

北纬33度以北地区，北纬25-33度之间地

区，北纬25度以南地区和西北地区。）以此

对照笔者所划定的瘴疾的范围，当可发现两

者具有较高的拟合度，疟疾高度流行的高疟

区和中度疟区的山地基本上可归入历史时

期文献所记载的瘴地之中。综上所述，笔者

认为古代瘴疾的分布区域应当是大体稳定

的。

其二，文献中瘴疾在各地分布的变迁，反映

了中原王朝的势力在这些地区的进退盛衰。

上文阐述的云南史料对此已有所说明，与此

相似的是青海一带的“瘴气”，在唐以前亦

屡有所见，两宋时随着政治形势的改变，就

不再出现在史书的记载中。比如贵州，唐以

前的文献中贵州地区甚少有瘴疾的记载，其

地基本上是少数民族所聚居的羁縻州县，为

中原王朝势力所不及。宋朝时曾短暂地设置

了黔南路，但不久即废入广南西路。其时王

祖道以虚辞徼富贵，遂促成此事，被蔡京誉

为“混中原风气之殊，当天下舆图之半”，

实际情形是“徭、黎渠帅不胜忿，蜂起侵

剽”，根本不曾归服款化。元代对贵州的记

载明显增多。明朝永乐十一年（1413）正式设

立贵州布政使司，此后该地区瘴疾的记载的

分布也比前代更为广泛。两文中的有关说

明。）故大体可以认为，史书中所记录的瘴

地的分布情况，大体折射出中原王朝的势力

在这些地区的消长变化。

其三，在华夏文化占主导地位以前，瘴情在

南方各地的轻重差异，在一定程度上反映了

此地为华夏文化所涵化的深浅。到宋元时期,

华夏文化渗透、改造这些地区的过程仍在继

续进行之中。从上文所引述的资料中，可以

寻绎出某些蛛丝马迹。如以雷州为例，北宋

时的人们“说着也怕”，到南宋初期产生

“瘴乃稍轻”的看法，再后来则认为“绝无

烟瘴，土风不异于中州”。这就是说，瘴明

显地减轻直到消失之后，地方的土风就逐渐

与中原地区的类似乃至相同了。如此说来，

则瘴疾与中州之气就是相对应的事物且呈

现出此消彼长的态势；瘴情的轻重有无所代

表的意义，也就是华夏文化对南方各地影响

程度的大小。换言之，是历史时期北人南迁

过程中潜移默化的影响，才使岭南的一些地

方呈现出了与往日气质迥异的景观。

再以桂林为例。虽然唐代白居易在诗中称

“桂林无瘴气，柏署有清风”，但实际上白

居易并没有到桂林生活的经历，不能知其详

情，再说这样的送别壮行之诗，一般都是褒

扬劝勉之辞，不宜将目的地说得一无是处，

因此诗中之语不能全然置信。根据前文摘引

之史料，北宋时期本应戍守桂林的士兵都撤

退到荆湖南路辖境内的全州与永州了，这意

味着此时来自北地的戍卒并不适应桂林的

风土，但是到南宋以后，士大夫们却认为：

“自荔浦以北为楚、以南为越。今静江有中

州清淑之气，荔浦相距才百余里，遂入瘴乡，

是天所以限楚越也。”马端临：《文献通考》

卷323《舆地考九》。）所谓的“有中州清淑

之气”，在北来十人眼中，就是指此地已归

化于中原华夏文化之中，不再属于异族的瘴

乡蛮土了。不难想见，与唐代一样，宋元时

期的“瘴”依然与“蛮”有着不解之缘，

“瘴”的深浅是与“蛮”的生熟联系在一

起的。另外，梅莉等在分析明清时期瘴疾的

分布与变迁时，集中讨论了北方移民的南迁

与瘴区的南移、缩小之间的关系，认为经济

开发是瘴区缩小、瘴病减轻的主要原因。假

使换一种说法，应可作如是理解，即历史上

地区开发的逐渐成熟，也就是中原华夏文化

不断地涵化少数民族文化的过程。既然如此,

则将瘴的轻重有无看作是一种观念的变迁，

就算不得唐突了。换言之，由于人们以华夏

文化为准绳持续地影响、驯化南方各地的景

观，使得这些地方逐渐与中原的风气趋同，

因此人们认为是“中原清淑之气”冲淡、疏

减了瘴气。这一文化变迁同样反映在宋元时

期的医书医方之中。

二、风土改良：宋元医家视野中的瘴疾

宋元时期的医书医方是以另外的方式来表

述岭南一带的文化变迁的。在医家的眼中，

瘴疾是一种实实在在的疾病，或者至少是致

人患病的因素。在面对瘴疾的威胁时，他们

首先关心的是如何解释其病因病机，以及采

取积极的措施进行救治并阻止其蔓延。然而

这种努力要受到医家的知识背景和医疗水

平的制约，医家的知识水平决定了他认识疾

病的方式，其医疗水平则决定了疾病救治的

有效程度。唐以前的医家对瘴疾还处于感性

认识的阶段，在治疗方面也显得比较粗略；

而两宋时期的医家无论是理论还是实践都

大有进展，在此主要从三个方面加以分析:

其一，医家根据《内经》等医典中的风土观

对瘴疾的原因给予了合理的解释；其二，医

家对瘴疾在治疗上的争论与改进；其三，医

家面对瘴疾所提出的风土驯化与改良的要

求。

中国北方的黄河流域是华夏文明的肇基之

地，在宋以前这里一直都是文明的中心地所

在，其周边的民族则处于相对落后的阶段,

这使黄河流域的人们认为他们所生活的地

方就是“中国”，是文物丰盛的礼仪之邦、

世界的中心。这里地处暖温带，四季分明；

有世界上最大的黄土高原，草木丰茂，因而

造就了发达的农耕文明。在如此优越的气候

条件和地理环境中，人们所形成的风土观,

就是认为这里土厚水深，阴阳合和，最利于

万物的生长发育，即所谓“中国，天地之中,

阴阳之际也，日月经其南，斗极出其北，含

众和之气，产育庶物”。其四周则是蛮夷戎

狄所生活的地方，为积阴或积阳的“不毛之

地”，不利于人的生存，特别是南方地区，

阳气常泄，水土恶弱。这一风土观在中国古

代文化的各个方面都打上了深深的烙印，也

构成了中医理论的基础，并且始终影响着医

家对地方风土的评价。笔者以为，北方之所

以一直被视为元气最强的地区，是因为中医

早期的理论体系、治疗方法，以及由此撰成

的医书如《黄帝内经》等，都是以北方的气

候、地理环境为依据的，它们被后世的医家

奉为圭臬，从而使北方的风土成为了人们认

识的“原型”。）

南方的瘴疾从其出现之日起就被认为与外

部环境的暑湿密不可分，如《后汉书》卷54

《马援传》、《隋书》卷31《地理志下》说“下

潦上雾，毒气重蒸”，“自岭已南二十馀郡,

大率土地下湿，皆多瘴疣，人尤夭折”，医

书中则说瘴疾的产生是因为“南地暖，故太

阴之时，草木不黄落，伏蛰不闭藏，杂毒因

暖而生”，巢元方：《巢氏诸病源候总论》

卷10,温病诸候之瘴气候条。）都表达了类

似的思想，所以瘴气最初多指山岚溪源蒸郁

而生的毒气，到北宋末年时，这样的认识随

着医家对瘴的了解增多而不断深化。如宋徽

宗时编撰的《圣济总录》，就详细地论述了

瘴气发生的原因、时间及拯治方法，其中对

瘴气原因的分析，显示出编撰者极力将它嵌

入传统中医理论框架内的企图，其文日：

“传言：瘴气乃山川毒厉之气，又云江山雾

气多瘴，凡以其气郁蒸而然也……且阳生于

子，盛于巳；阴生于午，盛于亥；阳不极则

阴不萌，阴不极则阳不长。而广南位当巳午，

则阴阳之气蕴积于此可知矣。天不满西北，

地不满东南；西北阴也，土地高厚；东南阳

也，地土卑下，而广南属东南，则土地之卑

下可知矣。以土地卑下而阴阳二气所蕴积，

是以四周之山，崇高相环；百川之流，悉皆

归赴。及秋草木不凋瘁，冬令蛰虫不伏藏，

寒热之毒，蕴积不散；雾露之气，易以伤人，

此岐伯所谓南方地下水土弱，盖雾露之所聚

也，故瘴气独盛于广南。”程林：《圣济总

录纂要》卷5,疟疾门之瘴气条。）这一段话

先转述了前人关于瘴疾的种种传言，继而按

照宋代官方所推重的五运六气学说和《内经》

的思想来阐述瘴之缘由，虽然将广南划归到

东南部显得有些削足适履，但它不再仅仅以

南方暑湿的特性一言以蔽之，而是从经典医

书中找寻依据进行解释，使之较为圆满地进

入了中医理论体系，为后来的医家进一步的

探究指明了一条合理的路径。至南宋初期，

李琰撰成《瘴疟论》，开篇即论述瘴气所生

之由：“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而

土薄。炎方土薄，故阳螟之气常泄；濒海地

卑，故阴湿之气常盛，而二者相薄，此寒热

之疾所由以作也。”接着他又从岭南的气候

环境与人体病理之间的关系上仔细加以论

证，强调要根据西北、岭南之人不同的体质

状况来用药：“大抵西北地寒，土厚水深，

又人食酥酪之类，病者多宜发散转利，伤寒、

温疫至有汗不得出而毙者，气常收敛故也；

岭南阴气不收，又复卑湿，又人食槟榔之类，

气疏而不实，四时汗出，病者岂宜更服发散

等药，此理明甚！”这就完全立足于中原传

统医学理论，使人们对瘴疾有了清楚的认识,

从而为临证治疗确立了基本原则。

在瘴疾的治疗方面，隋唐以前就有针对岭南

的风土、疾病而编撰、搜集的医方见于着述，

从流传至今的有关医书中可知，直到唐朝初

年，瘴疾依然被分列于不同的疾病证候类别,

似乎表明医家对瘴疾的了解还很模糊。当然,

六朝时有的医家已将某些瘴病与疟疾相比

照，称之为“山瘴疟”，其病症与疟疾类似，

主要表现为使人“发寒热，休作有时”，隋

朝时医家则提出“夫岭南青草、黄茅瘴，犹

如岭北伤寒也”的说法，这说明医家是从症

状，而非病因上来推定两者之间的联系的；

而且他们遵循《内经》的思想所建立的中医

理论，在面对新的气候环境时，还不能合理

地解释瘴疾与疟疾的关系。《素问・疟论篇》

认为：“疟者，风寒之气不常也”；“夏伤

于暑，秋必病疟”，认为疟疾是由于人感

“六淫”之气而产生的病症，瘴疟则是因

“山溪源岭嶂湿毒气”而引起的，两者的病

因不一样，所以隋唐乃至北宋时期的医书，

譬如《外台秘要方》和《圣济总录》等，虽

然都把瘴疾大体归为疟病之一类，但往往对

其病因另有说明，并不将瘴疾径直指为疟，

正好反映出这种理论的断层。应该指出的是,

王素的《外台秘要方》卷5《疟病・山瘴疟

方》曾摘引前代佚书《备急方》中的观点，

认为瘴与疟实际上是同一种疾病，而且所论

颇详。然而，根据现有的资料来看，两宋时

的医家似乎没有把二者等量齐观，如《圣济

总录》认为：疟疾"或本于痰，或本于瘴历，

或本于鬼神，或本于邪气”，即瘴肪只是感

染疟疾的原因之一，瘴包含在疟之中；而瘴

同样包括了多种疾病，在治疗上也有种种不

同，《圣济总录纂要》卷5说“阅诸方论，

治瘴气之法不一，或谓其症与伤寒相类，有

在表可汗者，有在里可下者，有在膈可吐者,

或以治疟法治之者”，这说明在当时的医家

看来，两病各自包容了对方的一部分，不能

互相代替。

或许是基于上述的认识，两宋时的医家对瘴

疾的治疗显示出了一个提高、细化的过程。

比如，苏轼、沈括的《苏沈良方》卷3中记

载了一条治疗瘴疾的方子，此方认为“瘴疾

皆因脾胃实热所致，常以凉药解膈上壅热,

并以此药通利，弥善；此丸本治岚瘴及温疟,

大效”，大概是把瘴疾看作了外感病邪化热

入里，壅滞脾胃而产生的病症，与温疟稍有

差别。稍后唐慎微在《经史证类备急本草》

卷5《水气》中提出瘴疾是由湿所引起之疾，

并可以与它病同治：“江湖间露气成瘴，两

山夹水中气疟，一冷一热相激成病症，此三

疾俱是湿为，能与人作寒热，消银骨肉，南

土尤甚，若欲医疗，须细分析，其大略皆瘴

类也，人多一概医之，则不差也。”这样的

观点到南宋时就不再被认为正确了，此时的

医家指出，瘴疟病“虽是时行之疾，然老少

虚实，受病有浅深，大率不同”，应当“随

症用药，若只言瘴病，一概治之，万一不能

取效也”，因此，医家按照瘴病症状的不同,

将其加以细分，且对症各有疗治之法。

具体而言，南宋至元初医家对瘴疾的看法，

可从宋末元初的医僧继洪所编之《岭南卫生

方》中窥见大概。书中辑录有李琰《瘴疟论》、

张致远《瘴疟论》、王菜《指迷方瘴疟论》、

汪南容《治冷热瘴疟脉证方论》、章杰《岭

表十说》、继洪《卫生补遗回头瘴说》、《治

瘴用药七说》、《治瘴续说》等，全书探讨了

岭南瘴疟的病因病机，在防治原则上主张重

用温法、慎用清法。此书各篇所作时间不一,

如能考定其大致作成之年代，当可见出当时

医家认识上的进步。据有关资料，笔者粗略

推算，李、张二文当作于南宋绍兴年间，王

桀的《指迷方瘴疟论》要稍微晚出一些，然

亦当写成于周去非撰写《岭外代答》之前。

关于章杰《岭表十说》的时间问题，前引萧

燔之文中提到一条线索似可作参考。又据

《岭表十说》的内容推测，章杰可能与李谬、

张致远为同时代人或稍后一点。释继洪为宋

末元初人，然其所述，大抵踵事增华而已。

从李琰和张致远两人的《瘴疟论》来看，南

宋初年医家在辨证施治时，都非常强调异法

方宜的原则，这可说是对岭南陋医的拨乱反

正，此前岭南的医家全然不顾地方的风土以

及民众的体质迥异于北方，盲目执守成方,

将岭南之瘴与岭北之疟视作同种疾病进行

疗治，结果常常造成误诊，甚至葬送患者的

生命，所以李琰感慨万分，叹息“瘴疣未必

遽能害人，皆医杀之也”。章杰的《岭表十

说》比较注重瘴疾的预防，他抨击了当时岭

南之民喜食槟榔、北来之人往往饮酒避瘴的

做法，同时认为岭南之病不能全都概括为瘴

疾，“岭外虽以多暑为患，而四时亦有伤寒、

温疫之疾，其类不一，土人不问何病，悉谓

之瘴，治疗多误，天阕者何可胜数。”“仆

观古方，饮溪涧水中毒，令人失音，则知凡

失音者，未必皆瘴也。”王莱的《指迷方瘴

疟论》是他游宦桂林等地时，在研究岭南的

方书和李、张二文的基础上，以自己的医疗

经验对瘴病的救治和预防作了一番评价。在

他的时代，岭南的医疗水平已大有提高，医

家不再将所有的病都称为瘴了，往日的瘴疟

也被细分为冷瘴、热瘴和疵瘴，只是在治疗

方面还不如人意。王氏认为冷瘴就是岭北的

疹疟，热瘴乃热气蒸郁或饮食积热所致，症

瘴疑为伤寒失音之证或中风失语之证；周去

非则说“冷瘴以疟治，热瘴以伤寒治，症瘴

以失音伤寒治”。从这些病名和治则的比照

可以看出，瘴疾不断地向着疟疾、伤寒等岭

北的疾病靠拢，这就在无形之中拓宽了医家

对疟疾的认识。到南宋嘉定年间(1208-1224)

许洪编纂《指南总论》时，又对伤寒与瘴疟

等疾病进行细分和区别，它提出了十六条伤

寒之证，湿温、温毒、热病、温病、温疟、

晚发疫病等名列其中，继而特别指出：“中

暑、伤痰、食积、虚劳、瘴疟、脚气与伤寒

相似，而实非伤寒。此证人不晓，皆言即伤

寒也。”这种精细的认识随着时代的发展又

出现由博返约的趋势，南宋末年时，医家对

疟疾进行了理论上的归类整合，如杨士瀛的

《仁斋直指》卷12在阐述疾疟时，就只把

瘴疟与风疟、寒疟、暑疟、湿疟、牝疟、食

疟等数种平行列出，而于其总论曰：“风寒

暑湿，邪自外来；饮食居处，邪由内作，此

疹疟感受之胚胎也，岂特夏伤于暑，秋必为

疟哉！古人盖以其受病最多者言之耳。”虽

为古人开脱，其实表达了医家对疹疟病因认

识的突破，它不仅是对传统中医理论的更新,

而且暗示着中医所涵盖的地域范围的扩大

和环境适应性的加强，其中北人南迁所带来

的文化的扩张与包容，当不可小视。

当然，按照《素问》中的思想，高明的医家

应该“治未病”，即提醒人们既要亡羊补牢,

但更应未雨绸缪，在日常生活中多注意摄节

有致，未病先防。北方人认为南方水土恶弱，

极不利于人的健康，故而在南行时，往往采

取很多措施来防治可能侵害人体的疾病，如

隋唐时期有人佩带绛囊防治瘴气，两宋时医

家强调要讲究修养之法，避色节欲等等，这

些旨在驯化风土的措施，多以中原医学的防

病养生思想为依据，注重增强南来北人的抗

病能力。无论效果如何，其所提示的思想，

乃是积极地适应地方风土，以求与土着居民

一样，“久而与之俱化”。当然，这并不是

说土着居民从来不会罹患疾病，而是说“生

于凌者安于凌”，土人已经适应了生在其中

的风土。其实，据史料记载，直到宋元时期，

岭南依然是缺医少药的地方，当地居民也缺

乏基本的医疗卫生意识，“岭南无医，凡有

疾病，但求巫祝鬼，束手待毙”。针对这种

信巫不信医的习俗，或有任职岭南的官员请

求朝廷颁赐医书医药以接济百姓，此乃中原

医学知识渐被南方的要因，与医家的愿望相

当一致：“夫民虽至愚，而孰不能趋利避害?

况性命所系，晓然易见，若医者能愈人疾，

彼何若不用？盖岭外良医甚鲜，凡号为医术

者，率皆浅陋，又郡县荒僻，尤乏药材，会

府大邦，间有医药，且非高价不售，岂闾阎

所能辨，况于山谷海屿之民，何从得之！彼

既亲戚有疾，无所控告，则不免投诚于鬼，

因此而习以成风者也。近岁北医渐至，长吏

父老，倘能使之转相传习，不亦善哉。”从

这些呼吁中可以感受到，北医南至对于改善

岭南的医疗卫生条件当功不可没，虽然这些

人在治疗瘴疾时可能因率尔操辄，“用北方

伤风、伤寒法，或汗或下”，使很多人付出

了生命的代价，但毕竟慢慢地改变了“过桂

林以南无医药”的状况。不仅如此，在改善

生活条件以帮助当地居民抵御疾病侵袭方

面，医家也提出了建议：“岭外虽以多暑为

患，……问有一岁盛寒，近类中州，而土俗

素无蚕绩，冬不挟纷，居室疏漏，未尝塞向

瑾户。忽遭岁寒，则次年瘟疫必兴。医者之

治瘟疫，当以本法治之，而随其风土气候，

与夫人之强羸，少出入焉可也。长吏父老，

当化其民俗，使有御寒之具，庶不蹈于疾灰。”

这些改良南方风土、化成民俗的建议是否得

到实施已经不得而知了，但它透露出的信息

不言而喻。医家既协助北人适应南方的自然

条件，又在努力改善南方居民的生存环境，

二者相辅而行，结果就是重塑了南方的社会

文化景观，或许南迁之北人所见所感的“中

州清淑之气”，就呈现在这样的景观之中。

总之，宋元时期的医家在瘴疾的救治方面，

显示出这样一条轨迹，即在理论上不断调适

深化、在证治上逐渐提高细化，最终使传统

中医理论得到升华，具有了更强的解释能力;

在瘴疾的预防方面，医家不仅强调习其风土

的重要性，而且更多地表现出以中原医学知

识改造南方风土的热情，这种尝试对于促进

南方民众的生活方式和生存环境的改变，无

疑具有积极的意义。

三、疾病流行与社会文化变迁

宋时的字书往往将瘴疾解释为“疣”或

“热病”。言瘴为疣，实沿袭前代人的看法。

宋人已经认识到冷瘴“专与疹疟相类，秋来

则多患此，天凉及寒时少有之，却与伤寒不

同，不传染，不传经，无变证，所以易医”；

释瘴疾为热病，是将瘴疾看作流行于岭南一

带的地方病，故宋人云：“赣之龙南、安远，

岚瘴甚于岭外。龙南之北境，有地日'安宁

头’，言自县而北达此地，则瘴雾解而人向

安矣。”又云：“六十七里至兴安县，十七

里入严关，两山之间仅容车马，所以限岭南

北。相传过关即少雪有瘴。”从侧面揭示出

瘴疾在古人心目中有着相对稳定的分布区

域，现存的史料与现代的研究亦已证实这一

点。根据前文的分析可知，瘴疾在某种意义

上代表着一个文化符号，其分布状态的改变

以及在南方各地的轻重差异，折射而出的是

岭南地区文化上的变迁。这样的变迁，同样

透过人们对瘴疾本身的认识过程表现出来，

瘴疾在病因病机上被纳入中医理论的范畴，

瘴疾在辨证施治时被视作岭北的疟疾、伤寒,

医家在瘴疾的防治方面改良风土的努力，揭

示出岭南地区的土着文化逐渐为中原华夏

文化所濡化的内涵。

借助现代医学的眼光来分析宋元时期的瘴

疾，也是一件饶有兴味的事情。笔者的研究

认为，瘴疾是北人南迁后因水土不服等原因

所罹患的疾病，诚如其他学者所说，它虽然

包含了某些外感热病，但主要是指恶性疟疾。

根据疟疾的流行病学分析可知，疟疾有两种

流行形式：一是地方性流行，一是爆发性流

行。地方性流行常见于高疟区，这些地区具

备疟疾流行的各种因素，这些因素相对稳定,

导致疟疾经常性流行，但除婴幼儿童外，一

般人群免疫水平高，因此在稳定性疟区较少

出现爆发性流行。爆发性流行多见于低、中

度疟区，人群免疫力较低，其诱因常常有以

下几种：第一，输入传染源；第二，无免疫

力人群进入疟区或由低疟区进入高疟区；第

三，由于自然或人为条件导致按蚊孳生地增

加，或增加了按蚊吸血的频度；第四，前次

流行后的人群的免疫力水平已自然降低。，

上海第一医学院