CSCO妊娠相关肿瘤诊疗指南2025版

CSCO妊娠相关肿瘤诊疗指南(2025版）1总则1.1定义与流行病学妊娠相关肿瘤指妊娠期至产后12个月内诊断的原发性恶性肿瘤，不含妊娠滋养细胞疾病。我国发病率约为1.2/1000次妊娠，较2010年升高31%，核心诱因为生育年龄推迟：2023年我国初产妇平均年龄达29.1岁，35岁及以上高龄产妇占比23.6%，较2010年升高14.2个百分点，妊娠相关肿瘤发病风险随年龄增长升高2.7倍。我国妊娠相关肿瘤发病顺位依次为：乳腺癌（31.2%）、宫颈癌（16.8%）、分化型甲状腺癌（15.3%）、淋巴瘤（9.7%）、卵巢癌（6.2%）、结直肠癌（4.1%）。1.2诊疗基本原则I级推荐：①以母体长期生存获益为首要目标，规范化抗肿瘤治疗为核心；②充分评估胎儿潜在风险，尽可能延长孕周改善胎儿结局；③个体化决策，基于肿瘤分期、孕周、患者生育意愿综合制定方案；④所有病例强制开展多学科协作（MDT）制定诊疗方案。1.3诊断基本原则影像学检查推荐①超声：首选初筛手段，无电离辐射，对乳腺、宫颈、附件肿物评估灵敏度达85%以上，I级推荐；②MRI平扫：无电离辐射，对肿瘤分期、深部病灶评估准确率高于超声，妊娠任何孕周均可开展，I级推荐；钆剂增强MRI仅用于怀疑中枢神经系统转移等危及母体生命的场景，充分知情后II级推荐；③胸部CT/腹部平片：电离辐射剂量分别约0.1~5mGy、0.1~1mGy，远低于胎儿致畸阈值（100mGy），怀疑肺转移、骨转移时可开展，需做好腹部盆腔辐射防护，I级推荐；腹部盆腔CT电离辐射剂量约10~30mGy，仍低于致畸阈值，怀疑腹膜后淋巴结转移、肠道转移时可选择，II级推荐；④PET-CT：¹⁸F-FDG的胎儿辐射剂量约10~15mGy，对胎盘病灶诊断价值有限，不推荐常规应用，仅常规检查未发现原发灶或需明确远处转移分期时，充分知情后II级推荐。其他诊断推荐①肿瘤标志物：妊娠生理状态可导致CA125、AFP、β-HCG、CEA升高，CA15-3、SCC、NSE、乳酸脱氢酶受妊娠影响较小，需结合影像学结果综合解读，避免过度诊断，I级推荐；②病理活检：疑似恶性肿瘤需明确病理时，均可开展穿刺活检或切除活检，操作相关流产率<2%，不增加肿瘤播散风险，I级推荐。1.4终止/继续妊娠指征终止妊娠指征（I级推荐）①妊娠<13周，需立即开展全身化疗或盆腔放疗，无法延迟治疗；②晚期肿瘤进展迅速，母体生命受到威胁，无论孕周大小；③胎儿合并致死性染色体异常或结构畸形；④患者及家属充分知情后主动选择终止妊娠。继续妊娠指征（I级推荐）①早期局限性肿瘤，可延迟至胎儿成熟后再行根治性治疗，不显著影响母体预后；②孕周≥24周，肿瘤稳定无进展，患者有强烈生育意愿；③孕周≥34周，可促胎肺成熟后提前分娩，再开始肿瘤治疗。2常见妊娠相关肿瘤诊疗策略2.1妊娠相关乳腺癌（PABC）PABC占妊娠相关肿瘤的31.2%，中位发病年龄34岁，诊断时约70%为II~III期，延迟诊断率达40%以上。诊断推荐妊娠期乳房肿块≥1cm持续不消失，首选乳腺超声评估，BI-RADS≥4类需行空芯针穿刺活检，I级推荐；超声无法明确性质时补充乳腺MRI平扫，II级推荐；分期推荐：胸部CT（腹部防护）+腹部盆腔MRI+头颅MRI平扫，I级推荐；必须检测ER、PR、HER2、Ki-67明确分子分型，I级推荐。分层诊疗策略①原位癌/早期浸润癌（T1-2N0M0）：妊娠<13周，患者要求继续妊娠，可先行手术治疗，I级推荐；手术方式可选择保乳手术或全乳切除术，前哨淋巴结活检（SLNB）采用⁹⁹ᵐTc胶体示踪，胎儿辐射剂量<0.5mGy，安全性明确，I级推荐，不推荐使用异硫蓝染料，避免增加母体过敏风险。化疗延迟至妊娠13周后开始，分娩后再行放疗、内分泌治疗、抗HER2治疗。妊娠13~34周：手术完成后开始化疗，推荐蒽环类联合紫杉类方案：多柔比星60mg/m²+环磷酰胺500mg/m²q3w×4周期，序贯紫杉醇80mg/m²qw×4周期，或表柔比星90mg/m²+紫杉醇175mg/m²q3w，I级推荐。现有大样本队列研究（n=1456）显示，孕中晚期暴露于蒽环紫杉类化疗，胎儿重大先天畸形率为1.3%，远期生长发育、神经系统发育与普通人群无统计学差异。妊娠≥34周：促胎肺成熟后终止妊娠，产后2~4周开始规范抗肿瘤治疗，I级推荐。②局部晚期/晚期乳腺癌：妊娠<20周，推荐优先保障母体治疗，充分知情后可选择终止妊娠后行根治性治疗，I级推荐；患者强烈要求继续妊娠，可于妊娠13周后开始新辅助化疗，监测肿瘤反应，分娩后再行手术、放疗，I级推荐。分子分型分层管理：HR阳性：妊娠期不推荐内分泌治疗，他莫昔芬可增加胎儿生殖道畸形、早产风险，芳香化酶抑制剂缺乏妊娠安全数据，所有内分泌治疗均延迟至分娩后，I级推荐；HER2阳性：妊娠期不推荐常规使用抗HER2治疗（曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等），抗HER2治疗可增加羊水过少、胎儿肾发育不全、早产风险，发生率约18%，仅肿瘤进展危及生命时，充分知情后可尝试使用，II级推荐，分娩后立即启动标准1年抗HER2治疗，I级推荐；三阴性乳腺癌：蒽环紫杉一线治疗失败肿瘤进展，充分知情后可尝试顺铂周疗，II级推荐，不推荐常规使用铂类，缺乏大样本安全数据。放疗：妊娠期绝对禁忌胸部/区域淋巴结放疗，辐射剂量远超过致畸阈值，所有放疗均延迟至分娩后，I级推荐。2.2妊娠相关宫颈癌妊娠相关宫颈癌占妊娠相关肿瘤的16.8%，80%为鳞癌，其次为腺癌。诊断推荐妊娠期出现不明原因阴道出血，必须行妇科检查联合TCT、HPV筛查，检查相关流产率<0.5%，安全，I级推荐；筛查异常者行阴道镜下定位活检，不推荐常规宫颈管搔刮，增加流产风险，仅高度怀疑宫颈管内浸润时充分知情后进行，II级推荐；分期采用MRI平扫评估间质浸润深度、宫旁受累及淋巴结状态，I级推荐。分层诊疗策略①IA1期伴淋巴脉管阴性：可延迟治疗至胎儿成熟，肿瘤进展风险<1%，产后6周再评估处理，I级推荐；②IA2-IB1期，肿瘤最大径<2cm，无淋巴结转移，患者要求继续妊娠：妊娠<24周，可行宫颈锥切术联合盆腔淋巴结清扫，保留子宫和胎儿，术后密切随访每2个月1次阴道镜和超声，分娩后行根治性手术，充分知情后I级推荐；妊娠≥24周，促胎肺成熟后34周分娩，再行根治性治疗，I级推荐；③IB2-IIB期：妊娠<20周，推荐终止妊娠后行根治性放化疗，I级推荐；妊娠20~32周，患者强烈要求继续妊娠，可予以顺铂+紫杉醇新辅助化疗每3周1次，化疗至34周，分娩后行根治性治疗，顺铂妊娠安全性明确，致畸率<1%，I级推荐；④IIIB-IV期：妊娠<24周，优先终止妊娠后根治性放化疗，I级推荐；妊娠≥24周，充分知情后可延长孕周至34周，促胎肺成熟后分娩，再行全身治疗联合放疗，II级推荐。注意事项：化疗仅可在妊娠13~34周进行，35周后停药避免分娩时骨髓抑制；HPV疫苗接种期间意外妊娠，无需终止妊娠，剩余剂次延迟至分娩后接种，I级推荐。2.3妊娠相关卵巢恶性肿瘤妊娠相关卵巢恶性肿瘤占6.2%，约60%为早期，70%为生殖细胞肿瘤或交界性肿瘤。诊断推荐妊娠16周后持续存在的附件实性/囊实性肿物，直径>10cm，超声提示血流丰富、囊壁不规则，结合肿瘤标志物和MRI平扫评估，高度怀疑恶性者及时手术探查，I级推荐；妊娠16~20周为最佳手术时机，子宫体积未过度增大，操作空间充足，流产率<5%，I级推荐。分层诊疗策略①交界性肿瘤：早期局限于一侧卵巢，要求继续妊娠，可行患侧附件切除术，保留子宫和对侧正常卵巢，完全切净后无需化疗，随访至分娩后再评估，I级推荐；②早期浸润性上皮性卵巢癌，IA/IC期G1/G2，要求继续妊娠：可行患侧附件切除+全面分期手术，保留子宫和对侧卵巢，术后完全切净低危者可延迟化疗至分娩后，I级推荐；③晚期上皮性卵巢癌：妊娠<24周，推荐肿瘤减灭术后终止妊娠，术后辅以铂类联合化疗，I级推荐；妊娠≥24周，患者强烈要求继续妊娠，可行满意肿瘤减灭术保留子宫胎儿，术后孕13周后开始TC方案化疗，分娩后再巩固治疗，充分知情后II级推荐；④恶性生殖细胞肿瘤：好发于年轻女性，多为单侧早期，对化疗敏感，要求保留生育功能者可行患侧附件切除+全面分期，保留子宫和对侧卵巢，术后妊娠13周后开始BEP方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂）化疗，I级推荐，现有数据显示BEP方案妊娠安全性良好，致畸率与普通人群无差异。急诊情况：卵巢肿瘤蒂扭转、破裂，无论孕周立即急诊手术，I级推荐。2.4妊娠相关淋巴瘤妊娠相关淋巴瘤占9.7%，约60%为霍奇金淋巴瘤（HL），40%为非霍奇金淋巴瘤（NHL）。诊断推荐淋巴结肿大原因不明，及时行淋巴结活检明确病理，分期采用全身MRI平扫，I级推荐，不推荐常规PET-CT。分层诊疗策略①惰性淋巴瘤/HL早期无症状：可延迟治疗至胎儿成熟，不显著影响母体预后，I级推荐；②侵袭性淋巴瘤（包括进展期HL、弥漫大B细胞淋巴瘤）：妊娠<12周，推荐充分知情后终止妊娠，尽早启动化疗，I级推荐；患者强烈要求继续妊娠，可延迟至妊娠13周后开始化疗，II级推荐；妊娠≥13周，立即启动化疗，HL采用ABVD方案，I级推荐，弥漫大B细胞淋巴瘤采用CHOP方案，CD20阳性者，孕13周后充分知情可联合利妥昔单抗，II级推荐（2025版更新：10年队列数据显示，孕中晚期暴露于利妥昔单抗，未增加胎儿先天畸形风险，获益优于不治疗导致的母体预后恶化）；化疗均停止于妊娠35周，避免分娩时骨髓抑制，I级推荐；③复发难治性淋巴瘤需要造血干细胞移植，推荐终止妊娠后优先母体治疗，I级推荐。2.5其他常见妊娠相关肿瘤①妊娠相关分化型甲状腺癌：占15.3%，发病率逐年升高，若孕早期发现肿瘤<1cm，无淋巴结转移，可观察至分娩后再手术，I级推荐；肿瘤>2cm、可疑淋巴结转移，可于妊娠14~24周手术，术后予以左旋甲状腺素替代治疗，安全，I级推荐；放射性碘治疗绝对禁忌妊娠期，必须延迟至分娩后，I级推荐；②妊娠相关结直肠癌：发病率约4/10万，妊娠期症状易被误诊为妊娠反应，对于不明原因便血、腹痛、体重下降，需及时行肠镜检查，妊娠中期肠镜安全，I级推荐；早期肿瘤妊娠中期可手术，晚期肿瘤根据孕周和分期个体化决策，化疗首选卡培他滨联合奥沙利铂，孕中晚期安全，II级推荐。3围产期与产科管理3.1药物暴露孕周限制：妊娠<13周为胎儿器官形成期，所有细胞毒性化疗均禁忌，致畸风险达10%~15%，I级推荐；妊娠13~34周可开展规范全身化疗，I级推荐；妊娠≥35周停止所有化疗，避免分娩时母体骨髓抑制、感染、出血风险，I级推荐。3.2放疗禁忌：除挽救性的脑转移、骨转移止痛放疗外，任何盆腔、腹部、胸部放疗均禁忌，胎儿辐射剂量远超安全阈值，I级推荐。3.3促胎肺成熟：计划34周前终止妊娠者，常规予以地塞米松6mg肌注q12h×4次促胎肺成熟，不增加母体肿瘤进展风险，I级推荐。3.4分娩方式：无产科剖宫产指征，无论肿瘤类型，均可阴道分娩，I级推荐；仅宫颈癌肿瘤体积大阻塞产道，或存在产科剖宫产指征时行剖宫产，不推荐常规剖宫产，I级推荐。3.5哺乳：所有接受化疗、内分泌治疗、靶向治疗的患者，药物可通过乳汁分泌，影响胎儿生长发育，不推荐哺乳，I级推荐；仅完成手术未进行任何辅助治疗，可正常哺乳，I级推荐。4生育力保护4.1治疗前咨询：所有确诊妊娠相关肿瘤的育龄期患者，治疗前常规进行生育力咨询，I级推荐。4.2非继续妊娠者的生育力保护：终止妊娠后，有生育需求者，根据患者情况选择：①胚胎冻存：已婚有配偶患者首选，I级推荐；②卵子冻存：未婚无配偶患者首选，I级推荐；③卵巢组织冻存：青春期前患者或需立即化疗患者，I级推荐；④化疗期间联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）抑制卵巢功能，可提高化疗后卵巢功能恢复率，价格低廉适用广泛，II级推荐。4.3继续妊娠者的生育力保护：手术时尽可能保留正常卵巢组织和子宫生育功能，避免不必要的器官切除，I级推荐。5MDT管理与知情同意所有妊娠相关肿瘤患者首诊后必须进行MDT讨论，MDT团队需包含肿瘤内科、肿瘤外科、妇科肿瘤、产科、放射诊断、病理科、生殖医学、新生儿科、临床心理科，I级推荐；所有诊疗决策需充分告知患者及家属母体肿瘤预后风险、胎儿致畸、早产、远期发育风险，签署知情同意书后执行，I级推荐。