CSCO肿瘤恶心呕吐防治指南2025版

CSCO肿瘤恶心呕吐防治指南(2025版）1肿瘤治疗相关恶心呕吐（CINV）的分类与风险分层1.1CINV临床分类根据发生时间、诱因和临床特征分为5类：（1）急性CINV：发生于化疗给药后24小时内，高峰多在给药后5-6小时，主要机制为化疗药物刺激胃肠道嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT），激活迷走神经传入纤维的5-HT₃受体，触发呕吐反射。（2）延迟性CINV：发生于化疗给药24小时后，可持续1-5天，顺铂诱导的延迟性呕吐高峰出现在给药后48-72小时，发生率达50%-70%，核心机制为P物质激活中枢神经系统NK-1受体、血脑屏障渗透性改变。（3）预期性CINV：发生于化疗给药前，由条件反射、焦虑等心理因素诱发，既往CINV控制不佳者发生率可达60%-70%，总体发生率为15%-35%。（4）爆发性CINV：接受规范预防后仍发生的CINV，总体发生率约30%-50%。（5）难治性CINV：既往多个疗程化疗中，预防和救援治疗均失败的CINV，占比约10%-20%。1.2抗肿瘤治疗致吐风险分层根据治疗方案引发呕吐的概率，分为4级：（1）高度致吐（HEC）：呕吐发生率≥90%，常见方案：顺铂≥50mg/m²、环磷酰胺≥1500mg/m²、多柔比星≥60mg/m²、表柔比星>90mg/m²、卡铂AUC≥4、异环磷酰胺≥2g/m²、达卡巴嗪、大剂量阿糖胞苷（>3g/m²）、大剂量甲氨蝶呤（>1g/m²）、AC方案（多柔比星+环磷酰胺）、全剂量放化疗联合。（2）中度致吐（MEC）：呕吐发生率30%-90%，常见方案：顺铂<50mg/m²、环磷酰胺<1500mg/m²、多柔比星<60mg/m²、卡铂AUC<4、奥沙利铂、伊立替康、紫杉醇、多西他赛、培美曲塞、阿糖胞苷（100mg/m²-3g/m²）、甲氨蝶呤（50mg/m²-1g/m²）、氟尿嘧啶、吉西他滨。（3）低度致吐：呕吐发生率10%-30%，常见方案：卡培他滨、替吉奥、口服依托泊苷、白蛋白紫杉醇<260mg/m²、硼替佐米、西妥昔单抗、吉非替尼、厄洛替尼。（4）轻微致吐：呕吐发生率<10%，常见方案：博来霉素、长春新碱、利妥昔单抗、曲妥珠单抗、帕博利珠单抗单药、纳武利尤单抗单药、奥希替尼、阿来替尼。1.3患者个体风险因素除治疗方案外，以下因素会增加CINV发生风险：①年龄<50岁；②女性；③既往晕动病病史；④既往妊娠呕吐病史；⑤长期低酒精摄入（<10g/天）；⑥焦虑抑郁状态；⑦既往CINV控制不佳；⑧脱水、电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）；⑨慢性肾功能不全；⑩胃排空障碍。2化疗相关CINV防治推荐2.1初治患者预防性止吐推荐2.1.1高度致吐风险化疗（HEC）I级推荐（1A类证据）：四药联合方案，具体用法：第1天：5-HT₃受体拮抗剂（5-HT₃RA，静脉/口服）+NK-1受体拮抗剂（NK-1RA，静脉/口服）+地塞米松6mg+奥氮平5-10mg（睡前口服）第2-4天：地塞米松3.75mgqd+奥氮平5-10mgqd；NK-1RA按剂型调整：阿瑞匹坦第1天125mg口服，第2-3天80mg口服；福沙匹坦第1天150mg静脉滴注，无需后续给药；罗拉匹坦第1天180mg口服，无需后续给药。激素禁忌证患者：调整为5-HT₃RA+NK-1RA+奥氮平5mgqd共4天，仍为1A类证据。II级推荐（2A类证据）：三药联合方案（5-HT₃RA+NK-1RA+地塞米松），适用于不能耐受奥氮平镇静不良反应的患者。2.1.2中度致吐风险化疗（MEC）对于致吐风险50%-90%的中高危MEC：I级推荐（1A类证据）：三药联合方案，第1天：5-HT₃RA+NK-1RA+地塞米松+奥氮平5-10mg；第2-3天：地塞米松qd，联合NK-1RA时地塞米松剂量减半；激素禁忌证同HEC调整方案。对于致吐风险30%-50%的低中危MEC：I级推荐（1A类证据）：二药联合方案：第1天5-HT₃RA+地塞米松，第2天按需给予地塞米松。II级推荐（2A类证据）：加用NK-1RA或奥氮平，适用于合并2个及以上个体风险因素的患者。2.1.3低度致吐风险化疗I级推荐（2A类证据）：单药预防，可选甲氧氯普胺10mgtid、地塞米松4mgqd或5-HT₃RA，仅需化疗日给药。2.1.4轻微致吐风险化疗I级推荐（2A类证据）：无需常规预防性止吐，发生恶心呕吐时按需给予止吐药物。2.1.5持续/口服化疗口服化疗、每日持续给药化疗的致吐风险多为低度至轻微，I级推荐（2A类证据）：无需常规预防，按需给予止吐药物；对于既往有CINV病史、中高度致吐风险口服化疗，可每日给予低剂量5-HT₃RA或甲氧氯普胺预防。2.2特殊类型CINV防治推荐2.2.1预期性CINV核心防治原则是首次化疗即充分控制CINV，从源头降低发生率。I级推荐：1.行为干预：渐进式肌肉放松训练、系统脱敏疗法、催眠干预、音乐疗法，1类证据，可降低预期性CINV发生率约20%；2.药物干预：化疗前1晚口服阿普唑仑0.5-1mg，化疗当日晨起加服0.5-1mg，2A类证据。II级推荐：常规5-HT₃RA联合地塞米松预防，合并既往呕吐史者加用奥氮平。2.2.2爆发性CINV处理原则：①加用不同作用机制的止吐药，避免重复使用同类药物；②按时给药而非按需给药，控制后持续用药1-3天；③下一疗程化疗调整预防方案，升级止吐强度。I级推荐：1.奥氮平10mg口服qd，连续用药3天，1A类证据，完全缓解率可达65%-70%；2.四药联合方案：苯海拉明20mgiv+劳拉西泮1mgiv/口服+甲氧氯普胺10mgtid+地塞米松8mgqd，适用于奥氮平效果不佳者，2A类证据。II级推荐：未使用过NK-1RA者加用NK-1RA，或静脉给予帕洛诺司琼0.25mg联合地塞米松。2.2.3难治性CINVI级推荐（2A类证据）：参加临床试验，探索新型止吐方案。II级推荐：调整为奥氮平为基础的四联方案，或加用沙利度胺50-100mgqd睡前服用，临床研究显示沙利度胺可将延迟性CINV完全缓解率提高18%-22%，对神经递质介导的难治性呕吐效果明确。3放疗相关恶心呕吐（RINV）防治推荐3.1RINV风险分层根据放疗部位和剂量分为4级：①高度致吐（≥90%）：全身照射、全骨髓照射、上腹部照射（照射体积>50%，总剂量≥20Gy）；②中度致吐（30%-90%）：头颈部放疗、胸部放疗、盆腔放疗、颅脑全脑照射；③低度致吐（10%-30%）：局部头颈部放疗、乳腺放疗、四肢放疗、颅脑局部放疗；④轻微致吐（<10%）：外阴放疗、皮肤局部放疗。3.2防治推荐所有放疗前均需评估致吐风险，每次放疗前预防性给药，持续至放疗结束后1-2天。I级推荐：1.高度致吐RINV：同HEC方案，5-HT₃RA+NK-1RA+地塞米松+奥氮平联合，1A类证据；2.中度致吐RINV：5-HT₃RA+地塞米松二联，1A类证据；3.低度及轻微致吐RINV：按需给予止吐药，无需常规预防，2A类证据。4免疫检查点抑制剂（ICIs）及靶向治疗相关恶心呕吐防治推荐ICIs单药治疗恶心呕吐发生率约12%-28%，3级以上发生率<3%，多数恶心呕吐与免疫相关不良反应（irAE）相关，如免疫相关性胃肠炎、垂体炎、肝炎等；小分子靶向治疗恶心呕吐发生率约15%-60%，3级以上发生率约2%-5%，联合化疗时致吐风险叠加。4.1分级处理推荐I级推荐：1.1级恶心呕吐（轻度，不影响进食）：首先调整饮食（少量多餐、清淡饮食、避免刺激性食物），按需给予甲氧氯普胺10mgtid或氯丙嗪12.5mgqd，完善检查排查病因，1类证据；2.2级恶心呕吐（中度，影响进食，不影响日常生活）：5-HT₃RA联合地塞米松4mgqd，同时排查irAE或其他病因（如肠梗阻、电解质紊乱），确诊irAE者给予中等剂量激素治疗，1类证据；3.3级及以上恶心呕吐（重度，需要住院干预，合并脱水）：静脉给予5-HT₃RA联合地塞米松10mgqd，纠正水电解质紊乱，重度irAE给予大剂量激素（甲泼尼龙1-2mg/kg/d）治疗，排除梗阻、颅内转移等其他病因，1类证据。4.2联合治疗推荐靶向/免疫联合化疗时，按照化疗方案的致吐风险分层进行预防性止吐，同化疗相关CINV推荐。5特殊人群防治推荐5.1老年患者（≥65岁）老年患者多合并基础疾病，药物相互作用多，对不良反应耐受性差，I级推荐（2A类证据）：①根据肾功能调整5-HT₃RA剂量，肌酐清除率<30ml/min时昂丹司琼剂量减半，帕洛诺司琼无需调整；②奥氮平从小剂量2.5-5mgqd开始，睡前服用，避免过度镇静；③地塞米松剂量减少1/3-1/2，监测血糖、感染风险；④避免同时使用多种镇静类药物，降低跌倒风险。5.2儿童患者儿童CINV发生率高于成人，青春期前儿童风险更高，I级推荐（2A类证据）：①致吐风险分层同成人，HEC推荐5-HT₃RA+地塞米松+阿瑞匹坦，按体重调整剂量：体重<10kg予阿瑞匹坦5mg/d，10-25kg予10mg/d，25-50kg予25mg/d，>50kg按成人剂量；②爆发性呕吐使用奥氮平时剂量为0.1-0.2mg/kg，最大剂量不超过10mg；③预期性CINV优先行为干预，苯二氮䓬类药物慎用，避免呼吸抑制。5.3肝肾功能异常患者I级推荐（2A类证据）：①中重度肝功能异常（Child-PughB/C）：昂丹司琼剂量减半，阿瑞匹坦慎用，奥氮平无需调整剂量；②重度肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）：5-HT₃RA剂量减半，NK-1RA无需调整，奥氮平小剂量起始；③帕洛诺司琼（轻中度肾功能异常）、地塞米松（所有肾功能异常）无需调整剂量。5.4合并脑转移颅内压升高患者恶心呕吐多由颅内压升高直接诱发，而非CINV，I级推荐（2A类证据）：首先给予甘露醇脱水、激素降颅压，符合条件者予以手术/放疗减压，在此基础上联合中枢止吐药（异丙嗪、氯丙嗪），按需加用5-HT₃RA。5.5合并恶性肠梗阻患者I级推荐（2A类证据）：首先予以禁食禁水、胃肠减压、纠正水电解质紊乱，药物首选生长抑素（奥曲肽）减少消化液分泌，联合小剂量中枢止吐药（奥氮平2.5-5mgqd、氯丙嗪12.5mgbid），禁用促胃肠动力药，按需加用5-HT₃RA。5.6终末期肿瘤患者止吐治疗以改善生活质量为核心，避免过度治疗，I级推荐（2A类证据）：优先口服给药，按需给药，根据病因处理，推荐甲氧氯普胺联合小剂量奥氮平或氯丙嗪，避免大剂量多药联合，减少不良反应。5.7妊娠合并肿瘤患者I级推荐（2A类证据）：首选非药物干预（饮食调整、心理干预），需要药物干预时，优先选择妊娠B级药物，昂丹司琼、帕洛诺司琼为B级，可安全使用，妊娠中晚期可加用地塞米松，NK-1RA为妊娠C级，仅在获益大于风险时使用，妊娠前3个月尽量避免化疗及不必要的止吐药物。6止吐药物不良反应管理6.15-HT₃RA常见不良反应：头痛（5%-10%）、便秘（5%-15%）、一过性转氨酶升高，少见QT间期延长。处理：头痛予对乙酰氨基酚对症，便秘予缓泻剂，合并QT间期延长病史、服用抗心律失常药的患者，避免使用大剂量昂丹司琼，优先选择QT间期延长风险更低的帕洛诺司琼。6.2NK-1RA不良反应轻微，发生率<5%，主要为轻度厌食、乏力、消化不良，核心注意事项为药物相互作用：阿瑞匹坦为CYP3A4中度抑制剂，联合地塞米松时地塞米松剂量减半，联合华法林时需密切监测INR，调整华法林剂量，联合紫杉醇、伊立替康、阿霉素等化疗药物无需调整化疗剂量。6.3地塞米松常见不良反应：失眠、血糖升高、消化道溃疡、感染风险增加，长期使用可诱发精神症状。处理：糖尿病患者监测血糖，调整降糖药物剂量，有消化道溃疡病史者加用质子泵抑制剂，有严重精神病史者慎用。6.4奥氮平常见不良反应为嗜睡（10%-20%），多发生于用药前2天，大部分患者1-2天即可耐受，推荐睡前给药，从小剂量起始，用药后避免驾驶及高危作业，少见不良反应为体重增加、血糖升高，