急诊循环支持指南(2025年版)

急诊循环支持指南(2025年版)1循环衰竭初始评估与危险分层1.1快速初始评估急诊循环衰竭需在接诊10分钟内完成核心评估，评估内容包括：①意识状态、皮肤温度/花斑、尿量；②连续监测血压、心率、血氧饱和度；③即刻检测动脉血乳酸、血气分析、电解质、肾功能、心肌损伤标志物；④床旁超声快速评估（5分钟完成），明确心腔大小、室壁运动、下腔静脉内径、有无心包积液/胸腔积液。循环衰竭临床诊断标准：收缩压<90mmHg或平均动脉压（MAP）<65mmHg，或较基础收缩压下降>40mmHg；或存在隐匿性低灌注：体位性低血压（站立位收缩压较平卧位下降>20mmHg，舒张压下降>10mmHg），伴乳酸>2mmol/L，尿量<0.5ml/(kg·h)超过2小时。1.2危险分层根据循环障碍严重程度及预后风险分为4级：Ⅰ级（即刻濒死风险）：收缩压无法测出，意识丧失，自主呼吸不稳定，乳酸>10mmol/L，需即刻启动心肺复苏与循环支持；Ⅱ级（重度循环衰竭）：MAP<65mmHg，乳酸2~10mmol/L，存在明确器官低灌注表现（少尿、意识改变、皮肤花斑、乳酸进行性升高），需立即启动复苏；Ⅲ级（中度循环障碍）：MAP65~70mmHg，乳酸1.5~2mmol/L，无明确持续器官低灌注，需密切监测下优化循环；Ⅳ级（隐匿性循环障碍）：血压在正常范围，乳酸>2mmol/L，存在隐匿性组织低灌注，需早期干预降低恶化风险。2不同类型循环衰竭的循环支持原则循环衰竭分为低血容量性、分布性、心源性、梗阻性4类，针对病因的支持原则如下：2.1低血容量性循环衰竭分为失血性（创伤出血、消化道出血、妇产科出血等）与非失血性（呕吐、腹泻、脱水、液体重新分布等）两类。2.1.1失血性循环衰竭①止血优先：活动性出血需尽早通过外科手术、介入栓塞、内镜等方式控制出血，未控制出血前采用允许性低血压策略，收缩压维持在80~90mmHg，合并颅脑损伤、脑灌注不足者MAP维持≥80mmHg；②容量复苏：首选晶体液（等渗生理盐水、复方乳酸钠），不推荐使用低渗晶体，禁用羟乙基淀粉（增加急性肾损伤与病死率风险），低蛋白血症患者可联合应用白蛋白；遵循限制性容量复苏原则，未控制出血前避免过度扩容，降低出血加速风险；③输血治疗：血红蛋白（Hb）<70g/L输注红细胞，活动性大出血者按红细胞:新鲜冰冻血浆:血小板=1:1:1比例输注，纤维蛋白原<1.5g/L时补充冷沉淀或纤维蛋白原。2.1.2非失血性低血容量性循环衰竭根据脱水程度补充晶体液，纠正电解质与酸碱紊乱，低血钠患者根据缺钠程度缓慢纠正，24小时血钠升高不超过10mmol/L，避免纠正过快导致脑桥脱髓鞘病变。2.2分布性循环衰竭最常见为脓毒性休克，其次为过敏性休克、神经源性休克。2.2.1脓毒性休克①初始复苏：确诊后1小时内启动复苏，给予30ml/kg晶体液快速输注，后续根据容量反应性评估调整补液；②升压治疗：一线首选去甲肾上腺素，滴定剂量至目标MAP65mmHg，合并慢性高血压患者可将目标MAP上调至70~75mmHg；去甲肾上腺素剂量超过0.25μg/(kg·min)仍未达标者，加用血管加压素0.02~0.04U/min；③正性肌力治疗：合并心功能不全（心指数<2.2L/(min·m²)）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）<60%者，加用多巴酚丁胺或左西孟旦；④糖皮质激素：升压药依赖型脓毒性休克（去甲肾上腺素≥0.2μg/(kg·min)），给予氢化可的松200mg/d持续静脉输注，疗程3~5天，血压改善后尽早停用（Ⅰ类推荐）。2.2.2过敏性休克即刻肌内注射1:1000肾上腺素0.3~0.5mg，5~15分钟未缓解者重复给药，严重循环衰竭者给予肾上腺素0.05~1μg/min静脉维持，后续联合应用糖皮质激素与抗组胺药物，肾上腺素为唯一一线用药（Ⅰ类推荐）。2.2.3神经源性休克首先给予容量复苏，容量补足后仍低血压者，给予去甲肾上腺素升压维持MAP，合并急性脊髓损伤者可短期应用大剂量糖皮质激素。2.3心源性循环衰竭常见病因为急性ST段抬高型心肌梗死、暴发性心肌炎、急性失代偿性心力衰竭、恶性心律失常。①容量管理：仅对于存在容量不足（CVP<8mmHg）、容量反应性阳性者给予200~250ml晶体液试验性补液，避免盲目大量补液导致容量超负荷；②药物治疗：低血压合并低心排者，首选去甲肾上腺素升压维持MAP，联合正性肌力药物，多巴酚丁胺为一线正性肌力药，合并冠心病、正在应用β受体阻滞剂者首选左西孟旦；容量超负荷者尽早给予利尿剂静脉推注，利尿效果不佳者给予肾脏替代治疗脱水；③病因治疗：急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克，推荐2小时内紧急冠状动脉造影，完成血运重建（Ⅰ类推荐）；恶性心律失常导致者即刻行电复律/临时起搏纠正心律失常；暴发性心肌炎尽早给予糖皮质激素与免疫球蛋白治疗。2.4梗阻性循环衰竭常见病因为急性大面积肺栓塞、心脏压塞、张力性气胸、升主动脉夹层。核心原则为即刻解除梗阻：①心脏压塞：急诊超声引导下心包穿刺引流，创伤性心脏压塞即刻外科手术；②张力性气胸：即刻锁骨中线第2肋间穿刺排气，后续行胸腔闭式引流；③高危急性肺栓塞合并血流动力学不稳定，无绝对溶栓禁忌证者即刻溶栓，溶栓禁忌/溶栓失败行急诊介入取栓或外科取栓，循环不稳定可予ECMO桥接；④升主动脉夹层合并休克：即刻控制收缩压至100~120mmHg，心率降至60次/分以下，紧急外科手术干预。3循环功能监测与容量反应性评估3.1循环功能监测①常规监测：连续监测心电、血压、血氧饱和度，留置导尿监测每小时尿量；②有创监测：重度循环衰竭需行有创动脉血压监测，必要时放置中心静脉导管监测CVP、ScvO2；③无创血流动力学监测：推荐床旁超声、脉搏轮廓分析等技术监测心输出量、每搏量，动态评估循环状态；④组织灌注监测：初始每2~4小时复查动脉血乳酸，直至乳酸降至<2mmol/L；乳酸清除率<10%/2h提示预后不良，需立即调整复苏方案；皮肤花斑评分（0~5分）≥2分提示外周低灌注，预后不良。3.2容量反应性评估容量反应性阳性定义为补液后每搏量增加≥10%，仅容量反应性阳性者需补液治疗，阴性者禁止盲目补液，液体过负荷可使循环衰竭患者病死率升高25%~30%，2025版指南推荐优先采用动态指标评估容量反应性：①机械通气患者：脉压变异度（PPV）>13%，每搏量变异度（SVV）>10%，下腔静脉呼吸变异度>12%，提示容量反应性阳性；②自主呼吸患者：被动抬腿试验后每搏量增加≥10%，下腔静脉呼吸变异度>18%，提示容量反应性阳性；③复苏后阶段：循环稳定后尽早启动去复苏策略，采用限制性补液方案，存在容量过负荷时主动脱水，降低器官损伤风险。4血管活性药物与正性肌力药物规范应用4.1升压药物①去甲肾上腺素：所有类型休克的一线升压用药，通过激动α1受体收缩血管升高MAP，对心率影响小，心律失常发生率低；起始剂量0.05~0.1μg/(kg·min)，滴定至目标MAP，最大推荐剂量≤1μg/(kg·min)；需经中心静脉给药，外渗可引起组织坏死，一旦外渗需局部注射酚妥拉明解毒（Ⅰ类推荐）；②肾上腺素：过敏性休克的一线首选用药，脓毒性休克、心源性休克二线用药，用于去甲肾上腺素联合血管加压素效果不佳者；过敏性休克予0.3~0.5mg1:1000肾上腺素肌内注射，静脉维持剂量0.05~1μg/min；不良反应为心动过速、心肌缺血、心律失常，需密切监测；③血管加压素：脓毒性休克二线用药，去甲肾上腺素基础上加用，可减少去甲肾上腺素用量，推荐剂量0.02~0.04U/min，不推荐超过0.04U/min，避免引起皮肤、内脏缺血；④多巴胺：仅推荐用于年轻窦性心动过缓合并低血压患者，不推荐作为休克一线升压用药，心律失常风险显著高于去甲肾上腺素。4.2正性肌力药物①多巴酚丁胺：低心排血量综合征一线用药，通过激动β1受体增加心肌收缩力与心输出量，降低心脏充盈压；起始剂量2~5μg/(kg·min)，滴定至心输出量改善，最大剂量≤20μg/(kg·min)；不良反应为心动过速、低血压，大剂量增加心肌氧耗（Ⅰ类推荐）；②左西孟旦：钙增敏剂，不增加心肌氧耗，适用于合并冠心病、慢性心力衰竭、正在应用β受体阻滞剂、脓毒症心肌病合并低心排的患者；用法为12μg/kg负荷量10分钟静脉推注，之后0.05~0.1μg/(kg·min)维持24小时，低血压患者可省略负荷量直接维持；③米力农：磷酸二酯酶抑制剂，二线用药，仅用于慢性心力衰竭急性发作、对多巴酚丁胺反应不佳的患者，不良反应为低血压、心律失常。用药原则：所有血管活性与正性肌力药物均采用最小有效剂量维持，循环稳定后尽早减量停药，避免长期大剂量应用增加不良反应风险。5急诊机械循环支持（MCS）规范应用5.1适应证①Ⅰ类推荐适应证：a可逆性病因导致的心搏骤停，常规心肺复苏10分钟无效，立即启动体外心肺复苏（ECPR），最新临床数据显示ECPR可使可纠正病因的心搏骤停出院存活率提升至29%，显著高于传统CPR的10%左右；b心源性休克，药物治疗后MAP<60mmHg超过30分钟，乳酸进行性升高>2mmol/L，器官低灌注无法维持，尽早启动MCS；c高危急性肺栓塞合并梗阻性休克，溶栓失败，作为手术/介入治疗前的桥接支持；②Ⅱa类推荐适应证：难治性脓毒性休克合并可逆性心功能不全，药物治疗无效，予VA-ECMO桥接支持；高危介入操作（复杂PCI、气道介入）合并基础心脏病，预防性循环支持；③禁忌证：不可逆脑损伤、无法控制的活动性大出血、终末期恶性肿瘤、不可逆多器官功能衰竭。5.2急诊操作流程与管理重度循环衰竭符合MCS指征者，10分钟内启动MCS多学科团队，30分钟完成术前准备，60分钟内完成置管启动支持；VA-ECMO初始流量维持2.5~3L/min，活化凝血时间（ACT）维持180~220s，目标MAP60~70mmHg，每日评估心功能恢复情况，心功能改善后尽早逐步撤机；目前不推荐单纯应用主动脉内球囊反搏（IABP）作为心源性休克的一线辅助支持，IABP仅作为ECMO或Impella的补充辅助。6特殊人群循环支持要点6.1老年循环衰竭①隐匿性循环衰竭比例高达41%，需常规监测体位血压与乳酸，避免漏诊；②心脏代偿能力差，容量耐受下降，补液每次予100~200ml试验性输注，严格评估容量反应性，避免液体过负荷；③升压药从小剂量起始滴定，避免MAP过高导致心脑血管事件；④禁用羟乙基淀粉，密切监测肾功能，降低急性肾损伤风险。6.2妊娠合并循环衰竭①优先维持孕妇循环灌注稳定，再考虑胎儿安全；脓毒性休克尽早给予30ml/kg初始补液，去甲肾上腺素为安全一线升压药，肾上腺素可减少子宫血流，需慎用；②围生期心肌病导致的心源性休克，尽早启动MCS，多数患者心功能可完全恢复，预后良好；③产后失血性休克，止血优先，遵循允许性低血压原则，按1:1:1比例输注血制品。6.3创伤性循环衰竭未控制出血者严格执行允许性低血压，积极纠正低体温、酸中毒、凝血功能障碍“致死三联征”，补液需加温，及时补充凝血因子与血小板，降低凝血障碍风险。6.4终末期疾病合并循环衰竭以改善组织灌注、缓解症状为核心目标，不推荐过度有创循环支持，根据患者预嘱与意愿调整支持强度。7常见并发症防治①液体过负荷：定义为24小时液体正平衡>2000ml，或体重较基线增加>10%，合并器官水肿；预防为严格评估容量反应性，仅容