CSCO腹膜癌诊疗指南2025版

CSCO腹膜癌诊疗指南(2025版）一、概述腹膜癌分为原发性腹膜癌（PPC）和继发性腹膜癌（SPC），继发性腹膜癌占所有腹膜癌的90%以上，是多种腹部、盆腔恶性肿瘤的常见转移形式。中国流行病学数据显示：胃癌患者初诊时10%~30%已合并腹膜转移，根治性手术后30%~50%复发的首发部位为腹膜；结直肠癌患者初诊15%~20%伴腹膜转移，术后5%~15%复发腹膜转移；上皮性卵巢癌初诊时超过70%已出现腹膜广泛种植；阑尾来源腹膜假黏液瘤占腹膜癌的5%~8%，原发性腹膜癌不足10%。既往腹膜癌被认为是恶性肿瘤终末期，自然中位总生存期（OS）仅为3~6个月，近年来随着肿瘤细胞减灭术（CRS）、腹腔热灌注化疗（HIPEC）及系统抗肿瘤治疗的进展，经规范多学科治疗后患者中位OS可提升至12~36个月，5年生存率可达15%~35%，因此规范诊疗对改善患者预后至关重要。本指南推荐分级：Ⅰ级推荐（1A/2A证据）：循证证据充分，可及性好，明确使患者获益；Ⅱ级推荐（1B/2A证据）：循证证据充分，可及性稍差，或获益明确仅适用于选择性人群；Ⅲ级推荐（2B/3类证据）：基于专家共识或早期研究结果，待进一步验证。二、诊断与评估2.1临床表现腹膜癌早期多无特异性症状，进展期常见表现包括：①腹胀、腹围增大（合并腹水者占70%以上）；②腹部隐痛、腹部包块；③消化道症状：恶心、呕吐、进食困难、排便习惯改变；④全身症状：体重下降、营养不良、乏力。2.2影像学检查检查项目推荐级别证据级别临床应用说明多层螺旋CT（MDCT）增强Ⅰ级1A敏感度85%~90%，特异度90%~95%，可清晰显示＞1cm腹膜转移灶，准确评估种植部位、器官侵犯、淋巴结转移及消化道梗阻，为常规首选检查盆腔磁共振成像（MRI）Ⅰ级1B对盆腔深部、腹膜后＜1cm病灶敏感度达82%~88%，优于MDCT，适用于盆腔腹膜转移评估、碘对比剂过敏患者¹⁸F-FDGPET-CTⅡ级2A可排查隐匿性转移、原发肿瘤病灶，鉴别复发与治疗后瘢痕，对＜5mm病灶假阴性率达30%以上，不推荐常规筛查，用于复发灶评估、分期复核诊断性腹腔镜探查Ⅰ级1A为腹膜癌诊断金标准，对影像学阴性的可疑腹膜转移敏感度达95%以上，可同期行活检、完成腹膜癌指数（PCI）评分，推荐用于诊断不明确、拟行CRS的患者分期评估2.3实验室与病理检查1.血清肿瘤标志物：Ⅰ级推荐，2A证据，常规检测CEA、CA125、CA19-9，动态监测辅助诊断、评估疗效、监测复发；消化道来源腹膜癌多伴CEA、CA19-9升高，原发性腹膜癌、卵巢来源腹膜癌多伴CA125显著升高。2.腹水细胞学检查：Ⅰ级推荐，1A证据，初诊伴腹水者常规送检，阳性率约60%~70%，多次送检可提升至80%，腹水肿瘤标志物浓度高于血清，辅助提高诊断准确率。3.组织病理与分子检测：Ⅰ级推荐，1A证据，所有疑似腹膜癌患者均需获取组织标本明确病理分型，常规行分子检测包括：错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）、KRAS/NRAS/BRAFV600E、HER2、BRCA1/2、NTRK融合，用于指导系统治疗方案选择。2.4诊断分型与分期1.分型：①原发性腹膜癌：起源于腹膜间皮，病理多为浆液性癌，占腹膜癌不足10%；②继发性腹膜癌：原发肿瘤腹腔种植转移导致，占90%以上，最常见来源为胃、结直肠、卵巢、阑尾；③特殊类型：腹膜假黏液瘤（PMP，多来源于阑尾）、恶性腹膜间皮瘤。2.分期：除遵循原发肿瘤TNM分期外，腹膜癌常规采用PCI评分评估肿瘤负荷，CC评分评估减瘤效果，指导后续治疗方案制定。三、治疗3.1总则与多学科诊疗（MDT）原则Ⅰ级推荐，1A证据，所有腹膜癌患者初诊即需MDT讨论，MDT团队需包括腹部肿瘤外科、肿瘤内科、影像科、病理科、介入科、营养科医师；核心治疗原则为：①可达到满意减瘤（CC0/CC1）者，首选CRS联合围手术期HIPEC，联合系统治疗；②初始不可满意减瘤者，行新辅助转化治疗，达到转化标准后再行CRS+HIPEC；③不可转化者，行姑息系统治疗联合对症支持治疗，改善生存质量，延长生存。3.2不同类型腹膜癌分层治疗3.2.1原发性腹膜上皮癌治疗原则同上皮性卵巢癌：1.初始可满意减瘤（CC≤1）：Ⅰ级推荐：CRS+HIPEC（顺铂，42℃，90min）+术后辅助卡铂+紫杉醇化疗6周期，1A证据；Ⅱ级推荐：BRCA突变患者化疗后给予PARP抑制剂维持治疗，2A证据。2.初始不可满意减瘤（CC＞1）：Ⅰ级推荐：新辅助卡铂+紫杉醇化疗3~4周期，重新评估，转化成功后行CRS+HIPEC+辅助化疗±维持治疗，1B证据；Ⅱ级推荐：新辅助腹腔热灌注化疗（NIPEC）联合全身化疗提高转化成功率，2B证据。3.复发腹膜癌：铂敏感复发可满意减瘤者，Ⅰ级推荐二次CRS+HIPEC+化疗+维持治疗，1B证据；铂耐药复发者，Ⅰ级推荐姑息系统治疗，根据分子分型选择靶向/免疫治疗，联合对症支持，1A证据。3.2.2阑尾来源腹膜假黏液瘤（PMP）PMP为腹膜癌特殊类型，整体预后优于其他类型腹膜癌：1.可耐受手术、预期可达到CC0/CC1：Ⅰ级推荐CRS+HIPEC，1A证据；低级别PMP患者术后5年OS可达70%~80%，高级别PMP术后5年OS可达40%~50%，显著优于单纯减瘤或化疗。2.PCI＞20、预期不可满意减瘤：Ⅰ级推荐姑息减瘤手术缓解症状+术后氟尿嘧啶类为基础的全身化疗，2A证据；Ⅱ级推荐新辅助化疗后重新评估转化，2B证据。3.术后辅助治疗：Ⅰ级推荐，低级别PMPCC0/CC1术后无需辅助全身化疗，定期随访，2A证据；高级别PMP或CC2/CC3残留，术后给予氟尿嘧啶+奥沙利铂辅助化疗，2A证据。3.2.3胃癌腹膜转移胃癌腹膜转移为中国最常见腹膜癌类型，分层治疗如下：1.初诊局限型腹膜转移（PCI≤10，无其他远处转移，无难治性消化道梗阻）：Ⅰ级推荐：新辅助腹腔+全身联合化疗（NIPEC：紫杉醇腹腔化疗；系统：替吉奥+奥沙利铂）3~4周期，重新评估，转化成功（PCI下降、预期可达到CC0/CC1）者行CRS+HIPEC+术后辅助全身化疗，1A证据；中国CHINA-PAC研究显示该方案中位OS可达17.8个月，显著优于单纯全身化疗的10.2个月。Ⅱ级推荐：身体条件良好、PCI＜6者可直接行CRS+HIPEC联合术后化疗，2B证据。2.初诊广泛腹膜转移（PCI＞10，或合并其他远处转移）：Ⅰ级推荐：一线全身系统治疗，分子分型指导：HER2阳性者采用曲妥珠单抗联合氟尿嘧啶+铂类，1A证据；MSI-H/dMMR者采用帕博利珠单抗单药，1A证据；普通型采用氟尿嘧啶+铂类，1A证据；Ⅱ级推荐：全身治疗达到部分缓解后，选择性行CRS+HIPEC，可将中位OS从6个月延长至14个月，2A证据。3.根治术后复发腹膜转移，无其他远处转移：局限复发者按初诊局限型腹膜转移处理，Ⅰ级推荐；广泛复发者行姑息系统治疗，Ⅰ级推荐，转化治疗后手术可将中位OS从5~9个月延长至12~15个月。4.合并恶性腹水：Ⅰ级推荐：腹腔穿刺引流后腹腔灌注顺铂或贝伐珠单抗，腹水控制率可达60%~70%，1A证据。3.2.4结直肠癌腹膜转移结直肠癌腹膜转移分期为M1c，分层治疗：1.孤立性腹膜转移（仅腹膜转移，无其他远处转移）：①PCI≤15，预期可满意减瘤：Ⅰ级推荐CRS+HIPEC联合围手术期全身化疗，1A证据；法国PRODIGE7研究显示该方案中位OS可达41.5个月，5年OS达31%，显著优于单纯全身化疗的20.3个月；分子分型指导：RAS/BRAF野生型左半结肠癌加用抗EGFR单抗，RAS突变或右半结肠癌加用抗VEGF单抗，MSI-H者一线采用免疫检查点抑制剂单药，BRAFV600E突变者采用BRAF抑制剂+MEK抑制剂+抗VEGF治疗，均为Ⅰ级推荐，2A证据。②PCI＞15，预期不可满意减瘤：Ⅰ级推荐新辅助全身化疗2~3周期后重新评估，转化成功率25%~35%，转化后行CRS+HIPEC中位OS可达30个月，2A证据。2.腹膜转移合并其他远处转移：Ⅰ级推荐全身系统治疗，MDT评估若所有转移灶均可达到R0切除，可选择性行分期/同期CRS+转移灶切除+HIPEC，Ⅱ级推荐，2B证据，选择性患者可获益。3.不可转化者：Ⅰ级推荐姑息系统治疗联合对症支持，根据分子分型选择方案，1A证据。3.2.5上皮性卵巢癌腹膜转移初诊70%以上上皮性卵巢癌合并腹膜转移：1.初治：Ⅰ级推荐：满意CRS+HIPEC（顺铂，42℃，90min）+术后铂类联合化疗+维持治疗，1A证据；OWS研究显示CRS+HIPEC较单纯CRS中位OS延长12.6个月，复发风险降低25%。维持治疗遵循分层：BRCA突变用PARP抑制剂，HRD阳性用PARP抑制剂联合贝伐珠单抗，HRD阴性用贝伐珠单抗，均为Ⅰ级推荐，1A证据；初始不可满意减瘤者，Ⅰ级推荐新辅助化疗3~4周期后行CRS+HIPEC+辅助化疗+维持治疗，预后与直接手术相当，减瘤成功率提高20%，1B证据。2.复发：铂敏感复发可满意减瘤者，Ⅰ级推荐二次CRS+HIPEC+化疗+维持治疗，中位OS延长6~10个月，1B证据；铂耐药复发行姑息系统靶向/免疫治疗，Ⅰ级推荐，1A证据。3.3HIPEC治疗规范1.适应证：①CRS后残留病灶≤2.5mm（CC0/CC1）；②年龄18~75岁，ECOG评分≤1分；③无严重重要器官功能障碍；Ⅰ级推荐，1A证据。2.禁忌证：①不可控制的活动性感染；②严重心肝肺肾功能不全不能耐受大手术；③PCI＞30，残留病灶＞2.5cm；④合并未控制的远处转移；Ⅰ级推荐，1A证据。3.规范方案：Ⅰ级推荐：温度41~43℃，灌注时间60~90min；药物选择：消化道来源腹膜癌用奥沙利铂（300~400mg/m²）或顺铂（50~100mg/m²），妇科来源腹膜癌用顺铂或紫杉醇（60~175mg/m²），1A证据。HIPEC围手术期3级以上并发症发生率为5%~8%，主要为出血、感染、吻合口漏，规范操作可降低并发症风险。3.4系统治疗进展与推荐1.MSI-H/dMMR任何来源腹膜癌：一线帕博利珠单抗/纳武利尤单抗单药，Ⅰ级推荐，1A证据。2.HER2阳性胃癌/胃食管结合部腺癌腹膜转移：一线曲妥珠单抗联合化疗，Ⅰ级推荐，1A证据；二线推荐德曲妥珠单抗（DS-8201），Ⅱ级推荐，2A证据，中位OS可达12.5个月，优于常规化疗。3.BRCA突变腹膜癌：一线缓解后PARP抑制剂维持治疗，Ⅰ级推荐，1A证据。4.合并恶性腹水：贝伐珠单抗腹腔灌注，Ⅰ级推荐，1A证据，腹水控制率达70%以上。3.5对症支持治疗腹膜癌患者常见并发症，规范支持治疗可改善生存质量：1.恶性腹水：少量腹水：Ⅰ级推荐限钠（＜2g/d）+螺内酯联合呋塞米利尿，1A证据；中大量腹水：Ⅰ级推荐腹腔穿刺引流+腹腔灌注化疗/抗血管生成药物，1A证据；难治性腹水可选择性行腹腔静脉分流术，Ⅱ级推荐，2B证据。2.消化道梗阻：Ⅰ级推荐禁食胃肠减压+营养支持，近端梗阻可行内镜下支架植入或经皮胃造瘘，孤立部位梗阻可行姑息造口术缓解症状，2A证据。3.癌性疼痛：Ⅰ级推荐遵循WHO三阶梯镇痛原则，规范化镇痛，1A证据；药物控制不佳者可行神经阻滞，Ⅱ级推荐。4.营养不良：超过60%腹膜癌患者存在中重度营养不良，Ⅰ级推荐常规行NRS2002营养风险筛查，评分≥3分者给