CSCO卵巢癌诊疗指南2025版

CSCO卵巢癌诊疗指南(2025版）一、诊断原则（一）临床表现1.早期卵巢癌多无明显特异性症状，随病情进展可出现下腹坠胀、腹胀、盆腹腔压迫感，部分患者可出现月经紊乱、不规则阴道流血；晚期可出现腹水、腹部包块、消化道症状、消瘦、恶病质等表现。2.三合诊检查是盆腔检查核心手段，可发现盆腔种植转移结节、附件区包块性质，怀疑直肠转移时需常规行直肠指检明确侵犯范围。（二）辅助检查1.肿瘤标志物【I级推荐】①血清CA125：对上皮性卵巢癌诊断敏感度达83%，特异度约79%；早期卵巢癌阳性率约50%，晚期阳性率超过80%，可用于诊断、疗效监测与复发随访。②人附睾蛋白4（HE4）：特异度高于CA125，尤其适合CA125正常的卵巢癌辅助诊断，联合CA125计算ROMA指数，对盆腔肿块良恶性鉴别准确率：绝经前人群约80%，绝经后人群约90%。【II级推荐】其他肿瘤标志物：AFP对卵黄囊瘤有特异性诊断价值，HCG用于原发性卵巢绒癌诊断，LDH、NSE可辅助恶性生殖细胞肿瘤诊断，性激素（雌二醇、睾酮、孕酮）可辅助性索间质肿瘤诊断。2.影像学检查【I级推荐】①盆腔超声检查：作为卵巢癌首选初筛手段，可判断肿块性质（囊性、实性、囊实性）、大小、位置、与周围组织关系，诊断符合率超过85%。②腹盆腔增强MRI：对盆腔肿块定位定性准确率高于超声与CT，可评估肿瘤侵犯范围、淋巴结转移情况，准确判断手术切除可能性。③胸腹部增强CT：用于排查远处转移、腹膜后淋巴结转移，明确肿瘤分期，指导治疗方案制定。【II级推荐】①PET-CT：适用于可疑复发、常规影像未发现明确转移灶、评估新辅助化疗后疗效，诊断准确率约90%，不推荐作为常规初筛手段。②胸部X线：用于基础排查胸腔积液，适合不能耐受CT检查的基础疾病患者。3.细胞学与组织病理学检查【I级推荐】合并大量腹水、胸腔积液的患者，可行穿刺细胞学检查明确恶性诊断；无法直接手术的晚期患者，可经皮穿刺活检、腹腔镜活检获取组织标本明确病理分型，指导后续治疗。【II级推荐】阴道后穹窿穿刺冲洗细胞学检查，用于可疑早期卵巢癌的排查。4.分子遗传学检测【I级推荐】①所有初治上皮性卵巢癌患者，确诊后均需行BRCA1/2基因胚系+体系检测：中国人群上皮性卵巢癌中BRCA总突变率约16%~25%，高级别浆液性卵巢癌中BRCA突变率达20%~30%；BRCA突变状态直接指导PARP抑制剂维持治疗选择，同时提示遗传风险，胚系突变患者需进行家系筛查。②BRCA1/2野生型的上皮性卵巢癌患者，进一步行同源重组缺陷（HRD）检测：中国人群高级别浆液性卵巢癌中HRD总阳性率（含BRCA突变）约45%~50%，国内统一采用“BRCA突变或基因组杂合性丢失（LOH）评分≥16分”定义为HRD阳性，HRD状态是维持治疗方案选择的核心依据。③复发卵巢癌患者若未接受过BRCA/HRD检测，复发时需补充检测；若既往已检测，复发后仍可再次行组织或液体活检检测，明确是否存在继发耐药突变。【II级推荐】复发患者可选择性检测微卫星不稳定性（MSI）/错配修复功能缺陷（dMMR）、肿瘤突变负荷（TMB）、叶酸受体α（FRα）、TROP2表达，用于指导免疫治疗、ADC药物选择。【III级推荐】其他靶点检测（如PIK3CA、MEK通路相关基因突变），用于特殊病理类型复发患者的靶向治疗选择。二、病理分型与分期（一）病理分型沿用WHO2020版女性生殖系统肿瘤分类，主要分为：1.上皮性肿瘤：占卵巢原发恶性肿瘤的90%以上，包括浆液性癌（高级别、低级别）、子宫内膜样癌、透明细胞癌、黏液性癌、癌肉瘤等；另包括交界性上皮性肿瘤（低度恶性潜能）。2.恶性生殖细胞肿瘤：占卵巢恶性肿瘤的3%~5%，包括无性细胞瘤、卵黄囊瘤、未成熟畸胎瘤、绒癌等。3.性索间质肿瘤：占卵巢恶性肿瘤的2%~3%，包括颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、支持间质细胞瘤等。4.其他特殊类型：包括转移性卵巢癌（最常见来源于胃肠道、乳腺、生殖系统原发肿瘤转移）。（二）分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2014版手术病理分期：Ⅰ期：病变局限于卵巢/输卵管ⅠA：病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水/腹腔冲洗液无恶性细胞；ⅠB：病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水/腹腔冲洗液无恶性细胞；ⅠC：病变局限于单或双侧卵巢，伴以下任意一项：包膜破裂、卵巢表面有肿瘤、腹水/腹腔冲洗液找到恶性细胞。Ⅱ期：肿瘤累及单或双侧卵巢，伴盆腔内扩散ⅡA：蔓延或种植到子宫/输卵管；ⅡB：蔓延到其他盆腔组织。Ⅲ期：肿瘤累及单或双侧卵巢，伴盆腔外腹膜种植/区域淋巴结转移ⅢA：腹膜后淋巴结转移，或镜下盆腔外腹膜转移；ⅢB：肉眼盆腔外腹膜转移病灶最大径≤2cm；ⅢC：肉眼盆腔外腹膜转移病灶最大径＞2cm，或腹膜后/腹股沟淋巴结转移。Ⅳ期：远处转移ⅣA：胸腔积液找到恶性细胞；ⅣB：腹腔外器官实质转移（包括肝实质转移、腹股沟/腹腔外淋巴结转移）。三、上皮性卵巢癌初始治疗（一）手术治疗1.早期（FIGOⅠ期）上皮性卵巢癌【I级推荐】全面分期手术：手术范围包括留取腹腔冲洗液、全子宫切除+双附件切除、大网膜切除、盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫（清扫范围需达到肾血管水平），明确手术病理分期，指导后续治疗。对年轻有生育需求的患者，满足ⅠA/ⅠC期、肿瘤分化好、对侧卵巢外观正常、无高风险遗传病史，可行保留生育功能手术（保留子宫和对侧正常卵巢），完成生育后再评估补充手术。【II级推荐】腹腔镜分期手术：适合早期肿块体积小、无明显转移的患者，兼具诊断与微创治疗价值。2.晚期（FIGOⅡ~Ⅳ期）上皮性卵巢癌【I级推荐】①初始肿瘤细胞减灭术（PDS）：经影像学评估可达到R0（无肉眼残留）切除的患者，首选PDS，手术要求尽可能切除所有肉眼可见病灶，明确分期，为后续治疗创造条件。②新辅助化疗+中间型肿瘤细胞减灭术（IDS）：评估无法达到R0切除、或合并严重基础疾病无法耐受初始手术的患者，首选2~3个疗程新辅助化疗后行IDS，新辅助化疗疗程不超过4个疗程；推荐IDS尽可能达到R0切除，对达到R0/R1残留的Ⅲ期患者，术中给予腹腔热灌注化疗（HIPEC），可显著延长中位总生存（OS），中位OS从35个月延长至55个月，降低死亡风险33%。【II级推荐】腹腔镜探查评估减灭可能性：对于可疑晚期患者，术前通过腹腔镜评估肿瘤负荷，判断能否R0切除，避免不必要的开腹手术。【III级推荐】新辅助化疗联合PARP抑制剂，目前仅推荐在临床试验中探索。（二）术后辅助化疗1.早期上皮性卵巢癌【I级推荐】①ⅠA/ⅠB期G1（高分化）：术后观察随访，无需辅助化疗。②ⅠA/ⅠB期G2~G3（中/低分化）、所有ⅠC期：术后给予3~6个疗程辅助化疗，方案首选紫杉醇+卡铂（TC方案，每3周1次）。2.晚期上皮性卵巢癌【I级推荐】6个疗程TC方案化疗，每3周1次，对于III-IV期患者，化疗联合贝伐珠单抗（第1~6个疗程每3周1次），后续贝伐珠单抗维持治疗。【II级推荐】①剂量密集型紫杉醇周疗（紫杉醇80mg/m²d1、d8、d15，卡铂AUC5-6d1，每3周1次）：适合体力状态评分好（ECOG0~1分）的患者，较3周方案可延长中位无进展生存（PFS）3~4个月。②静脉腹腔联合化疗：对PDS达到满意减灭（残留≤1cm）的患者，推荐顺铂腹腔化疗联合紫杉醇静脉化疗，可改善长期生存。四、初始治疗后维持治疗维持治疗是延长卵巢癌PFS、降低复发风险的核心手段，根据BRCA/HRD状态分层推荐：1.BRCA突变人群【I级推荐】所有FIGOⅡ~Ⅳ期初始治疗后达到完全缓解（CR）/部分缓解（PR）的患者，给予PARP抑制剂维持治疗，维持时长2年；Ⅰ期BRCA突变患者初始治疗缓解后，II级推荐PARP抑制剂维持治疗。【III级推荐】Ⅲ期达到R0切除的患者，可延长PARP抑制剂维持治疗至3年，最新临床研究显示延长维持可进一步降低复发风险约20%。2.BRCA野生型/HRD阳性人群【I级推荐】FIGOⅡ~Ⅳ期初始治疗缓解后，若初始化疗联合贝伐珠单抗，推荐PARP抑制剂联合贝伐珠单抗维持治疗；未联合贝伐珠单抗的患者，推荐PARP抑制剂单药维持治疗；PAOLA-1研究显示，HRD阳性人群联合维持治疗中位PFS可达37.2个月，较单纯贝伐维持延长15.8个月，降低进展风险44%。3.BRCA野生型/HRD阴性人群【I级推荐】初始化疗联合贝伐珠单抗的患者，推荐贝伐珠单抗维持治疗，中位PFS较安慰剂延长4~6个月，降低进展风险25%。【II级推荐】对于Ⅲ~Ⅳ期达到满意减灭（残留<1cm）的HRD阴性患者，可给予PARP抑制剂维持治疗，中国人群SHAPE研究显示，该人群PARP维持可降低进展风险38%，中位PFS延长5.7个月。五、复发卵巢癌治疗根据复发类型分为铂敏感复发（停药时间>6个月）和铂耐药复发（停药时间≤6个月）：（一）铂敏感复发卵巢癌【I级推荐】①二次肿瘤细胞减灭术：满足复发病灶可完整切除、无远处不可切除转移、腹水<500ml、R0切除概率高的患者，首选二次肿瘤细胞减灭术，R0切除患者中位OS可延长10个月以上。②含铂联合化疗：首选TC方案，也可选择卡铂+吉西他滨、卡铂+多西他赛，化疗联合贝伐珠单抗可延长PFS与OS。③维持治疗：化疗达到CR/PR后，BRCA突变者、BRCA野生型HRD阳性者均推荐PARP抑制剂维持治疗；研究显示，铂敏感复发BRCA突变患者PARP维持中位PFS可达19.1个月，较安慰剂延长13.6个月。【II级推荐】BRCA野生型HRD阴性患者化疗缓解后，II级推荐PARP抑制剂维持治疗。（二）铂耐药复发卵巢癌治疗目标以延长生存、改善生活质量为主：【I级推荐】①非铂单药化疗：首选紫杉醇周疗、脂质体阿霉素、吉西他滨、拓扑替康、口服依托泊苷。②贝伐珠单抗联合化疗：客观缓解率（ORR）约40%，中位OS较单纯化疗延长3.5个月，推荐一线使用。③FRα高表达患者，推荐叶酸受体ADC药物mirvetuximabsoravtansine，ORR可达42.3%，中位OS达16.4个月，安全性良好。【II级推荐】①PARP抑制剂再挑战：既往未使用PARP抑制剂、或停用PARP抑制剂超过1年的BRCA突变患者，可推荐PARP抑制剂单药治疗，ORR约30%~40%。②TROP2阳性患者，推荐戈沙妥珠单抗，ORR约30%，中位PFS约4个月。③MSI-H/dMMR患者，推荐PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗，ORR可达35%以上。【III级推荐】PD-1/PD-L1抑制剂联合抗血管生成治疗，用于无明确靶点的铂耐药复发患者。六、特殊类型卵巢癌诊疗推荐1.交界性卵巢肿瘤【I级推荐】首选手术全面分期切除，年轻有生育需求者可行保留生育功能手术；无浸润性种植者术后无需辅助化疗，定期随访；合并浸润性种植者术后按浸润性上皮性卵巢癌处理。2.低级别浆液性癌【I级推荐】早期行全面分期手术，晚期行肿瘤细胞减灭术，术后辅助TC方案化疗；低级别浆液性癌对化疗不敏感，复发后推荐MEK抑制剂（比美替尼）、内分泌治疗（芳香化酶抑制剂）。3.卵巢透明细胞癌【I级推荐】早期全面分期手术，晚期减灭术后TC方案化疗；化疗联合贝伐珠单抗可提高缓解率，复发患者优先推荐参加临床试验。4.恶性生殖细胞肿瘤【I级推荐】无论分期，年轻有生育需求者均可保留生育功能（保留子宫和对侧正常卵巢）；术后辅助化疗首选BEP方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂），Ⅰ期完全切除术后可观察随访，Ⅱ~Ⅳ期给予4个疗程BEP化疗，完全缓解后无需维持治疗；残留病灶可化疗后补充手术切除。5.性索间质肿瘤【I级推荐】早期行全面分期手术，晚期行肿瘤细胞减灭术，高危患者术后给予BEP或TC方案化疗4~6个疗程；复发进展者推荐内分泌治疗（芳香化酶抑制剂、孕激素），可改善生存。七、不良反应管理1.PARP抑制剂相关不良反应：最常见为血液学毒性（贫血、中性粒细胞减少、血小板减少），发生率约30%~40%，3/4级不良反应发生率约15%~20%，用药前3个月每1~2周监测一次血常规，后续每月监测，出现3/4级不良反应需暂停用药、减量或对症输注成分血处理；少见严重不良反应为骨髓增生异常综合征/急性髓系白血病（MDS/AML），发生率约0.8%~1.2%，以及间质性肺炎，发生率低于1%，长期用药需定期监测。2.贝伐珠单抗相关不良反应：最常见为高血压、蛋白尿，3级发生率约10%~15%，用药期间每周监测血压，定期检测尿蛋白，严重高血压、肾病综合征需停药；少见严重不良反应为肠穿孔、出血、血栓栓塞，发生率约2%~3%。3.化疗相关不良反应：常规给予5-HT受体拮抗