CSCO前列腺癌诊疗指南2025版

CSCO前列腺癌诊疗指南(2025版）一、诊断（一）筛查与高危人群界定CSCO指南不推荐对50岁以下无高危因素的普通人群开展常规PSA筛查，推荐以下高风险人群按要求定期筛查：①年龄≥50岁男性，从45岁开始每年1次PSA筛查；②年龄≥45岁且有前列腺癌家族史；③携带胚系BRCA2突变的男性，该人群前列腺癌终生患病风险为普通人群的8.6倍，发病年龄提前10年以上，推荐从40岁开始每年筛查。筛查方法首选血清PSA检测，直肠指检（DRE）作为补充。若DRE触及异常结节、或PSA＞4ng/ml，需进一步检查；PSA处于4~10ng/ml区间，结合游离PSA百分比（f/tPSA＜0.16提示异常）评估风险。（二）病理学诊断1.穿刺指征：①PSA＞10ng/ml；②PSA4~10ng/ml，伴f/tPSA异常、DRE异常或多参数MRI（mpMRI）异常；③DRE触及明显硬结，或影像学发现可疑病灶。2.穿刺方案：推荐经会阴系统12针穿刺联合mpMRI靶标穿刺，系统12针穿刺相比＜10针穿刺的临床有意义前列腺癌（定义为Gleason评分≥7分）检出率提高18%~22%，靶标穿刺对PI-RADS≥4分病灶的临床有意义前列腺癌检出率比单纯系统穿刺提高10.5%，可有效减少过度穿刺。3.分级与分子检测：采用WHO/ISUP2014版分级分组系统：1组（Gleason≤6）、2组（Gleason3+4=7）、3组（Gleason4+3=7）、4组（Gleason8）、5组（Gleason9~10），分级分组越高预后越差。分子病理推荐：①所有转移性前列腺癌患者，I级推荐（1A证据）检测胚系HRR通路基因（BRCA1、BRCA2、ATM、CHEK2、BARD1、RAD51D等），II级推荐（2A证据）检测体细胞HRR突变，约12%转移性前列腺癌携带致病性HRR突变，直接指导治疗决策；②所有转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者，I级推荐（1A证据）同时检测MSI/dMMR状态，约2.3%~6%的mCRPC为dMMR/MSI-H，可从免疫治疗获益。（三）影像学诊断mpMRI是可疑前列腺癌局灶诊断的首选，采用PI-RADSv2.1评分：1~2分提示良性，3分可疑，4~5分高度怀疑恶性，诊断灵敏度89%，特异度81%。分期影像学推荐：对于中高危、极高危前列腺癌，I级推荐（1A证据）68Ga-PSMA-11PET-CT，其对盆腔淋巴结转移的检出灵敏度为85%，特异度94%，相比常规增强CT灵敏度提高32%；对骨转移的检出灵敏度91%，特异度89%，相比99mTc全身骨扫描对＜1cm骨转移灶的检出率提高27%，可作为初始分期、生化复发后转移灶排查的首选。传统影像学（增强CT、全身骨扫描）作为PSMAPET-CT不可及情况下的替代，I级推荐。二、分期与危险分层采用AJCC第8版TNM分期，在此基础上将前列腺癌分为局限性、局部进展性、非转移性去势抵抗（nmCRPC）、转移性去势敏感（mHSPC）、转移性去势抵抗（mCRPC）五大类，分层标准如下：（一）局限性前列腺癌（T1-T2N0M0）危险分层1.低危：T1c-T2a，PSA＜10ng/ml，分级分组1，10年前列腺癌特异性死亡率（PCSM）＜1%；2.中危：符合任意1项：T2b-T2c，PSA10~20ng/ml，分级分组2~3，进一步分层：①有利型中危：仅1项中危因素，且Gleason为3+4；②不利型中危：≥2项中危因素，或Gleason为4+3；3.高危：符合任意1项：T3，PSA＞20ng/ml，分级分组4~5；4.极高危：符合任意1项：T4，≥2项高危因素，或Gleason评分9~10（分级分组5）。（二）转移性前列腺癌分层1.mHSPC依据CHAAARTED标准分层：低瘤负荷：≤4处骨转移，无内脏转移；高瘤负荷：＞4处骨转移，或任何部位内脏转移；仅区域淋巴结转移（N1M0）归为低瘤负荷。2.nmCRPC转移风险分层：PSA倍增时间（PSADT）＜10个月为高转移风险，PSADT≥10个月为低转移风险。三、不同分期前列腺癌的治疗推荐本指南推荐等级：I级为证据充分、专家组一致推荐，II级为证据较充分、专家共识度较高，III级为证据有限，可供选择；证据级别1A为高质量RCT结果，2A为中等质量研究，专家共识一致。（一）局限性前列腺癌1.低危局限性前列腺癌I级推荐（1A证据）：主动监测（AS），适合所有符合低危标准的前列腺癌，尤其预期寿命＜10年者。主动监测的10年PCSM为1.2%，与立即根治性治疗无统计学差异，可避免60%以上患者承受尿失禁、勃起功能障碍等治疗相关并发症。监测方案：前2年每3个月复查PSA、DRE，每年复查一次mpMRI，PSA升高＞10ng/ml或分级升高转为根治性治疗。II级推荐（1A证据）：根治性前列腺切除术（RP）+盆腔淋巴结清扫，或根治性外放疗（EBRT），适合预期寿命＞10年、主动监测依从性差的患者。2.中危局限性前列腺癌预期寿命＜10年：I级推荐：主动监测；预期寿命＞10年：有利型中危I级推荐（1A证据）：RP+盆腔淋巴结清扫，或根治性EBRT+短程ADT（4~6个月）；不利型中危I级推荐（1A证据）：RP+盆腔淋巴结清扫，或根治性EBRT+ADT（6个月）。中位随访10年数据显示，根治性放疗联合ADT相比单纯放疗降低PCSM11%。3.高危/极高危局限性前列腺癌预期寿命＜5年：I级推荐：ADT±新型内分泌治疗（NHT）；预期寿命＞10年：I级推荐（1A证据）：①RP+扩大盆腔淋巴结清扫；②根治性EBRT+盆腔淋巴结照射+长期ADT（2~3年）；II级推荐（2A证据）：新辅助ADT+NHT6个月后根治性治疗，适合极高危患者，数据显示新辅助阿比特龙+ADT相比单纯ADT，病理完全缓解率提高12%，3年无生化复发生存率提高18%，可降低切缘阳性率。（二）局部进展期前列腺癌（T3-T4N0M0/N1M0）N0M0、预期寿命＞5年，推荐同高危局限性前列腺癌；N1M0：I级推荐（1A证据）：根治性EBRT+长期ADT（2~3年），10年总生存率（OS）为58%，单纯ADT为38%，降低PCSM16%；II级推荐（2A证据）：RP+扩大盆腔淋巴结清扫+术后辅助ADT+放疗，适合身体状况良好的年轻患者。（三）非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）定义：血清睾酮维持去势水平（＜1.7nmol/L，即＜50ng/dl），连续3次PSA升高（间隔≥1周），较最低值升高≥50%，PSA＞0.2ng/ml，影像学未发现远处转移。高转移风险（PSADT＜10个月）：I级推荐（1A证据）：ADT联合阿帕他胺/恩扎卢胺/达罗他胺，三项大型RCT证实：NHT相比安慰剂，降低远处转移或死亡风险60%~62%，延长中位OS10.7~14个月，不良反应可耐受。不能耐受NHT的患者，I级推荐：ADT基础上观察；II级推荐：多西他赛化疗。低转移风险（PSADT≥10个月）：I级推荐（1A证据）：ADT基础上观察，每6个月复查影像学，避免过度治疗。（四）转移去势敏感性前列腺癌（mHSPC）所有mHSPC的基础治疗为持续ADT（手术去势或药物去势）。低瘤负荷mHSPC：I级推荐（1A证据）：ADT+NHT（阿比特龙/恩扎卢胺/阿帕他胺/达罗他胺），Meta分析显示，ADT+NHT相比单纯ADT，降低死亡风险38%，5年OS从33%提高到56%。II级推荐（1A证据）：ADT+NHT+原发灶根治性放疗，STAMPEDE研究显示，低瘤负荷mHSPC原发灶放疗降低死亡风险24%，5年OS提高10%。ADT+多西他赛为II级推荐，适合不能耐受NHT的患者。高瘤负荷mHSPC：I级推荐（1A证据）：①ADT+NHT；②ADT+多西他赛；III级推荐（1A证据）：ADT+NHT+多西他赛三联治疗，适合ECOG评分0~1分、身体状况良好的患者，PEACE-1研究显示，三联治疗相比ADT+多西他赛，中位OS从3.4年延长到5.7年，降低死亡风险25%。特殊推荐：存在HRR突变的mHSPC，II级推荐（1A证据）：ADT+NHT+奥拉帕利，PROpel研究显示，奥拉帕利联合阿比特龙相比阿比特龙单药，延长中位影像学无进展生存（rPFS）16.6个月，降低进展或死亡风险34%，OS获益显著。（五）转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）一线治疗（未接受过针对CRPC的系统治疗）①无HRR突变：I级推荐（1A证据）：NHT（阿比特龙/恩扎卢胺/阿帕他胺），或多西他赛，NHT中位rPFS为16~20个月，OS获益优于化疗，优先推荐；对于合并快速进展内脏转移的患者，优先推荐多西他赛。②存在致病性HRR突变（尤其是BRCA1/2突变）：I级推荐（1A证据）：PARP抑制剂（奥拉帕利/卢卡帕利）联合NHT，PROfound研究显示，奥拉帕利相比继续NHT，对BRCA突变患者延长中位OS17.3个月（19.1mvs14.7m），降低死亡风险31%。③dMMR/MSI-H型mCRPC：II级推荐（2A证据）：帕博利珠单抗单药治疗，客观缓解率约40%，5年生存率约20%。二线及后线治疗①一线NHT进展后，未接受过化疗：I级推荐（1A证据）：多西他赛；②一线化疗进展后，未接受过NHT：I级推荐（1A证据）：NHT；③经NHT和多西他赛进展后，存在HRR突变：I级推荐（1A证据）：PARP抑制剂；④经NHT和多西他赛进展后，PSMA表达阳性：I级推荐（1A证据）：177Lu-PSMA靶向核素治疗，VISION研究显示，177Lu-PSMA相比常规治疗，中位OS延长4个月（15.3mvs11.3m），客观缓解率约30%，不良反应可控；⑤仅骨转移无内脏转移，多线进展后：I级推荐（1A证据）：镭-223核素治疗，ALSYMPCA研究显示，镭-223延长中位OS3.6个月，降低骨相关事件（SRE）发生率30%；⑥多线进展后：II级推荐：戈沙妥珠单抗（TROP2ADC）、卡博替尼、帕博利珠单抗联合化疗，可供临床选择。四、特殊情况处理（一）骨转移与骨相关事件防治所有前列腺癌骨转移患者，无论是否存在骨痛，I级推荐（1A证据）常规使用骨改良药物预防SRE。推荐：地舒单抗120mg每4周一次皮下注射，或唑来膦酸4mg每4周一次静脉滴注。地舒单抗相比唑来膦酸，延迟首次SRE发生时间延长18个月，降低SRE风险18%，肾毒性更低，优先推荐用于肾功能不全患者。中重度骨痛患者，I级推荐局部姑息放疗，有效缓解率约80%；病理性骨折、脊髓压迫患者，I级推荐手术减压+术后放疗，改善生存质量。（二）生化复发前列腺癌根治性治疗后，RP后连续2次PSA≥0.2ng/ml、放疗后PSA较最低值升高≥2ng/ml定义为生化复发。无远处转移的生化复发，PSADT＜10个月：I级推荐PSMAPET-CT排查转移，无转移者推荐挽救性RP（适合术后复发）或挽救性放疗（适合放疗后复发）联合ADT±NHT；PSADT≥10个月者推荐观察或NHT。（三）寡转移前列腺癌定义为转移灶≤5处，无内脏转移。I级推荐（2A证据）：系统治疗（ADT±NHT）基础上联合所有转移灶立体定向体部放疗（SBRT），可延长中位去势抵抗发生时间2年，5年OS提高15%，适合一般状况好的年轻患者。（四）遗传咨询所有检出胚系致病突变的前列腺癌患者，I级推荐其一级亲属（兄弟、父亲、儿子）进行遗传咨询和胚系突变筛查，提前干预，降低患病风险。五、随访1.局限性前列腺癌根治性治疗后：术后前2年，每3