中国慢性肾衰竭临床诊疗指南（2025版）

中国慢性肾衰竭临床诊疗指南（2025版）慢性肾衰竭（ChronicRenalFailure,CRF）是由各种原发性或继发性肾脏疾病持续进展导致的肾功能不可逆减退，最终可发展为终末期肾病（End-StageRenalDisease,ESRD）。我国流行病学数据显示，慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）患病率约为10.8%，其中CRF作为CKD的终末阶段（GFR＜15ml/min/1.73m²或已接受肾脏替代治疗），其发病率呈逐年上升趋势，且与心血管事件、感染等并发症密切相关，严重影响患者生存质量及预后。本指南基于国内外最新循证医学证据（截至2024年12月），结合我国临床实践特点，系统阐述CRF的诊疗规范，旨在为临床医师提供科学、可操作的指导。一、临床表现与分期CRF起病隐匿，早期可无特异性症状，随肾功能进展逐渐出现多系统受累表现：1.消化系统：食欲减退、恶心呕吐为最常见早期症状，与尿毒症毒素蓄积、胃肠黏膜水肿及代谢性酸中毒相关；病情进展可出现口腔氨味、消化道出血（胃黏膜糜烂或溃疡）。2.心血管系统：80%以上患者合并心血管并发症，包括高血压（水钠潴留、肾素-血管紧张素系统激活）、左心室肥厚（容量负荷与压力负荷增加）、心力衰竭（射血分数保留或降低型）、心包炎（尿毒症性或透析相关性）及心律失常（电解质紊乱、心肌损伤）。3.血液系统：正细胞正色素性贫血（促红细胞生成素缺乏、铁代谢障碍、炎症状态）为特征性表现，程度与GFR下降呈正相关；血小板功能异常可致出血倾向（皮肤瘀斑、鼻出血）。4.骨骼肌肉系统：肾性骨病（CKD-MBD）表现为骨痛、骨折风险增加（低转化骨病或高转化骨病）、近端肌无力；血管钙化（冠状动脉、主动脉）与钙磷代谢紊乱（高磷、低钙、PTH升高）及维生素D缺乏密切相关。5.神经系统：周围神经病变（肢体麻木、袜套样感觉减退）、中枢神经症状（注意力不集中、记忆力减退、尿毒症脑病），严重者可出现癫痫或昏迷。6.代谢与内分泌：糖代谢异常（胰岛素抵抗、低血糖风险）、脂代谢紊乱（高甘油三酯血症）、性功能减退（性激素水平下降）。CRF分期参考KDIGO2023标准，以估算肾小球滤过率（eGFR）为核心指标，结合白蛋白尿（UACR）及肾脏结构/功能异常证据：CKDG1期：eGFR≥90ml/min/1.73m²（伴肾脏损伤）CKDG2期：eGFR60-89ml/min/1.73m²（伴肾脏损伤）CKDG3a期：eGFR45-59ml/min/1.73m²CKDG3b期：eGFR30-44ml/min/1.73m²CKDG4期：eGFR15-29ml/min/1.73m²CKDG5期（CRF）：eGFR＜15ml/min/1.73m²或已行肾脏替代治疗二、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据1.病史采集：重点询问原发病史（如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害、多囊肾等）、用药史（肾毒性药物如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素）、家族史（遗传性肾病）及并发症史（高血压、糖尿病控制情况）。2.体格检查：监测血压（需记录坐位、卧位及立位血压）、水肿程度（眼睑、下肢）、贫血貌（睑结膜、甲床苍白）、皮肤改变（尿素霜、抓痕）、心脏杂音及心包摩擦音（提示心包炎）。3.实验室检查：肾功能：血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、eGFR（推荐CKD-EPI公式，中国人群需校正种族系数）；尿液分析：尿蛋白定量（24小时尿蛋白或随机尿蛋白/肌酐比值）、尿沉渣（红细胞、管型）；血液学：血红蛋白（Hb）、网织红细胞计数、血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT）；电解质与酸碱平衡：血钾（K⁺）、血磷（P）、血钙（Ca²⁺）、血镁（Mg²⁺）、碳酸氢根（HCO₃⁻）；内分泌：全段甲状旁腺激素（iPTH）、25-羟基维生素D[25(OH)D]、促红细胞生成素（EPO）；炎症指标：C反应蛋白（CRP）、血清白蛋白（评估营养状态）。4.影像学检查：肾脏超声（观察大小、皮质厚度、回声，CRF多表现为双肾缩小、皮质变薄、结构不清）；必要时行CT或MRI（鉴别梗阻性肾病、多囊肾）。5.肾活检：适用于病因不明且无禁忌证（如出血倾向、独肾）的患者，需在eGFR≥30ml/min/1.73m²时尽早进行，以明确病理类型（如IgA肾病、膜性肾病）并指导原发病治疗。（二）鉴别诊断1.急性肾损伤（AKI）：通过病史（急性起病）、实验室检查（Scr快速升高、尿钠排泄分数＞1%）、影像学（肾脏大小正常或增大）与CRF鉴别；2.继发性因素：如多发性骨髓瘤（血/尿M蛋白阳性）、系统性红斑狼疮（抗核抗体、抗ds-DNA抗体阳性）需通过血清学检查排除；3.肾前性/肾后性因素：肾前性（有效循环血容量不足）表现为尿比重升高、尿钠降低；肾后性（尿路梗阻）通过超声或CT可见肾盂积水。三、治疗原则与具体措施CRF治疗目标为延缓肾功能进展、控制并发症、改善生活质量并为肾脏替代治疗（RRT）做准备，需遵循个体化、多学科协作原则。（一）原发病与基础疾病管理1.糖尿病肾病：严格控制血糖（HbA1c≤7.0%，老年或合并症多者可放宽至7.5%-8.0%），优先选择肾代谢少的药物（如达格列净、利拉鲁肽）；2.高血压肾损害：目标血压＜130/80mmHg（糖尿病或尿蛋白＞1g/d者）或＜140/90mmHg（老年或低风险者），首选RAAS抑制剂（ACEI/ARB，需监测Scr及血钾，2周内Scr升高＜30%可继续使用）；3.慢性肾小球肾炎：尿蛋白＞1g/d者，在无禁忌证时使用RAAS抑制剂降低尿蛋白（目标尿蛋白＜0.5g/d）；4.多囊肾：托伐普坦（需评估肝功能）可延缓囊肿生长，但需严格监测血钠及体液平衡。（二）非透析治疗1.营养治疗：低蛋白饮食（LPD）：eGFR＜60ml/min/1.73m²时，蛋白质摄入0.6-0.8g/kg/d（其中优质蛋白占50%以上）；eGFR＜30ml/min/1.73m²时，可联合α-酮酸（0.12g/kg/d）以减少尿素氮生成，同时保证热量摄入（30-35kcal/kg/d，肥胖者适当减少）；限磷饮食（＜800mg/d）：避免高磷食物（加工食品、动物内脏、碳酸饮料），必要时使用磷结合剂（非钙磷结合剂如司维拉姆、碳酸镧优先，高钙血症者避免碳酸钙）；限钾饮食（＜2000mg/d）：高钾血症（K⁺＞5.0mmol/L）时需限制含钾高的食物（香蕉、橙子、菠菜），并口服降钾树脂（如环硅酸锆钠）；钠摄入：水肿或高血压者限制钠＜2g/d（相当于氯化钠5g/d）。2.并发症管理：贫血：目标Hb110-120g/L（不推荐＞130g/L）；铁剂治疗（口服多糖铁复合物150-300mg/d，或静脉铁[蔗糖铁/羧基麦芽糖铁]，TSAT＜30%且SF＜500μg/L时使用）；促红细胞生成素（EPO）或HIF-PHI（缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂，如罗沙司他，适用于非透析及腹膜透析患者），起始剂量EPO50-100U/kg/周，分2-3次皮下注射，根据Hb增速调整（每月上升＜10g/L）；钙磷代谢紊乱与肾性骨病：目标血钙2.1-2.5mmol/L，血磷1.13-1.78mmol/L，iPTH150-300pg/ml（CKDG5期）；活性维生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/d或帕立骨化醇）用于iPTH＞300pg/ml且血钙磷正常者；严重高磷血症（＞2.26mmol/L）需紧急透析；代谢性酸中毒：HCO₃⁻＜22mmol/L时口服碳酸氢钠（1.5-3.0g/d），维持HCO₃⁻22-26mmol/L；严重酸中毒（HCO₃⁻＜15mmol/L）需静脉补碱或透析；高血压：联合用药（RAAS抑制剂+钙通道阻滞剂，如氨氯地平），避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）；容量性高血压需限制水钠摄入并调整利尿剂（呋塞米40-120mg/d，eGFR＜30ml/min时需增加剂量或改为托拉塞米）；心血管并发症：控制容量（干体重评估）、纠正贫血及钙磷紊乱；心力衰竭者使用利尿剂（需注意低血压风险）、β受体阻滞剂（美托洛尔，需从小剂量开始）；心律失常（如高钾血症致房室传导阻滞）需紧急处理（葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖、透析）。3.药物调整：根据eGFR调整经肾排泄药物剂量（如抗生素、降糖药、抗凝药），避免使用马兜铃酸类中药（如关木通）及造影剂（必要时选择等渗对比剂并充分水化）。（三）肾脏替代治疗（RRT）启动与选择1.启动时机：eGFR＜10ml/min/1.73m²（糖尿病肾病可提前至eGFR＜15ml/min/1.73m²），或出现以下指征：尿毒症症状（难以控制的恶心呕吐、尿毒症脑病）；严重水钠潴留（急性左心衰、肺水肿）；高钾血症（K⁺＞6.5mmol/L）；代谢性酸中毒（HCO₃⁻＜15mmol/L）；营养不良（血清白蛋白＜30g/L，体重进行性下降）。2.RRT方式选择：血液透析（HD）：适用于血流动力学稳定、血管条件好（动静脉内瘘成熟）的患者，每周3次，每次4-5小时；需监测透析充分性（Kt/V≥1.2）、血压（避免低血压）及内瘘功能（听诊杂音、触诊震颤）；腹膜透析（PD）：适合居家治疗、残余肾功能保留较好（eGFR＞5ml/min/1.73m²）或血管条件差者，推荐持续不卧床腹膜透析（CAPD，每日4次交换）；需监测透出液（浑浊提示腹膜炎）、腹膜转运特性（PET试验）及容量平衡；肾移植：为最佳RRT方式，适用于无严重合并症（如活动性感染、恶性肿瘤）的患者；术前需完善配型（HLA、PRA）、评估供肾质量（活体供肾优先）；术后需长期免疫抑制治疗（他克莫司+吗替麦考酚酯+激素），监测血药浓度及排斥反应（血肌酐升高、蛋白尿）。四、随访与患者教育（一）随访计划CKDG3a-G3b期：每3-6个月随访1次，监测Scr、eGFR、尿蛋白、Hb、电解质、iPTH；CKDG4期：每1-3个月随访1次，评估RRT准备情况（内瘘/腹透置管）；CKDG5期（未透析）：每2周随访1次，监测症状及并发症；透析患者：血液透析每月1次（评估Kt/V、营养状态），腹膜透析每2周1次（评估透出液、腹膜功能）；肾移植患者：术后1年内每月1次（监测血药浓度、肾功能），1年后每3-6个月1次。（二）患者教育1.疾病认知：解释CRF进展机制，强调原发病控制（如血糖、血压）的重要性；2.饮食指导：发放个性化饮食手册（低蛋白、限磷、限钾食谱），教会患者阅读食品标签（识别磷添加剂）；3.用药依从性：制定用药清单（标注药物名称、剂量、注意事项），避免自行调整或停用RAAS抑制剂、铁剂等；4.症状监测：记录每日体重（波动＜1kg）、尿量、血压，出现胸闷气促、意识障碍等及时就医；5.心理支持：鼓励加入患者互助小组，必要时转诊心理科（抑郁发生率约30%，需早期干预）。五、特殊人群管理1.老年患者：合并症多（心血管疾病、认知障碍），治疗目标以改善生活质量为主，避免过度干预（如Hb目标可放宽至100-110g/L）；2.儿童患者：关注生长发育（监测身高、