中国内镜下圈套器切除指南

中国内镜下圈套器切除指南一、适应证与禁忌证（一）适应证1.上消化道病变直径≤2cm的带蒂（亚蒂、长蒂）息肉，无论发生于食管、胃还是十二指肠；直径≤1cm的无蒂广基息肉，圈套切除安全有效；对于部分直径1~2cm的无蒂广基息肉，联合黏膜下注射后也可进行圈套切除。此外，上消化道手术残留缝线、吻合口钉残留，以及直径≤2cm的胃肠道平滑肌瘤、间质瘤等起源于黏膜肌层或黏膜下层的隆起性病变，也符合适应证。符合《中国消化内镜诊疗相关肠道指南（2023，北京）》数据，92%的结肠良性息肉可通过圈套切除完成治疗。2.下消化道病变结直肠各段带蒂息肉、亚蒂息肉，直径≤2cm的无蒂息肉，以及内镜随访发现的残留复发息肉，符合切除条件者均可选择圈套切除术；对于结直肠侧向发育型肿瘤（LST-NG）直径≤2cm、肿瘤分化程度高、无黏膜下浸润征象者，也可选择圈套切除术治疗。3.其他适应证包括胃镜、结肠镜检查发现的可圈套切除的息肉样隆起病变，术后残端息肉复发，以及部分直径≤1.5cm的黏膜下病变，经评估圈套切除可完整移除者；内镜下息肉电凝切除术后残留病变，也可补行圈套切除。（二）禁忌证1.绝对禁忌证严重心肺功能不全（NYHA心功能分级Ⅳ级、严重呼吸衰竭无法耐受内镜操作）、未纠正的凝血功能障碍（INR>2.5、血小板计数<50×10⁹/L）、消化道穿孔、严重感染处于休克期、病变怀疑浸润至固有肌层深层且肿瘤范围超过2cm、生命体征不稳定无法耐受操作。2.相对禁忌证妊娠状态、严重脊柱畸形导致内镜进镜困难、基础疾病不稳定需调整后再操作、直径>2cm的无蒂广基病变未行充分分期评估、病变合并活动性大出血未初步控制。二、术前准备（一）患者评估1.详细询问病史，包括抗凝/抗血小板药物使用史：阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，根据操作出血风险与血栓风险调整，对于高血栓风险患者（如支架植入术后6个月内），可不停用阿司匹林，换用短效抗血小板药物过渡；华法林使用者术前需停用3~5天，监测INR降至1.5以下方可操作，NOAC类药物术前停用1~2个半衰期即可；低分子肝素术前12~24小时停用。2.完善术前检查：血常规、凝血功能、传染病筛查、心电图，对于年龄>65岁或合并心肺基础疾病者，完善胸部X线或CT、超声心动图检查；怀疑消化道恶性肿瘤病变者，术前完善超声内镜（EUS）或腹部CT检查，评估病变浸润深度与淋巴结转移情况，排除进展期癌。3.告知操作风险、获益与替代方案，签署知情同意书。（二）器械准备1.内镜选择：根据病变部位选择常规电子胃镜、结肠镜，对于肠道细小结肠可选择细径结肠镜，上消化道高位病变可选择前视镜配合反转操作暴露病变。2.圈套器选择：根据病变大小、形态选择适配规格：带蒂长蒂病变选择直径1.5~2.5cm的椭圆形圈套器，可一次性完整套入病变；直径≤1cm的小息肉选择直径1~1.5cm的小型圈套器；无蒂广基病变选择六角形或椭圆形圈套器，便于平整抓取病变；目前主流圈套器分为钢丝型与电切型，一次性圈套器的感染控制效果优于复用型，建议优先选择一次性圈套器，尤其对于乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染患者。3.辅助器械：高频电发生器，推荐设置功率：电切25~40W，电凝15~30W，根据组织厚度调整；黏膜下注射针，用于无蒂广基病变术前抬举；热活检钳、止血夹、氩气刀，用于术中止血；回收网篮/异物钳，用于回收切除标本送病理。4.设备调试：术前调试电切电凝功能，确认回路连接正常，避免电极板接触皮肤不良导致灼伤。（三）消化道准备1.上消化道：术前禁食8小时、禁水4小时，胃排空障碍者延长禁食时间至12小时以上。2.下消化道：按照肠道准备指南进行，推荐聚乙二醇电解质散方案，术前4~6小时服用，要求肠道清洁度达到波士顿肠道准备评分（BBPS）≥6分，各段评分≥2分，避免粪水残留影响操作视野。三、操作规范（一）病变暴露与评估进镜到达病变部位后，充分冲洗，吸除表面黏液与粪水，清晰暴露病变，观察病变大小、形态、蒂部直径、基底位置，确认病变边界，对于可疑病变进行NBI或色素染色放大内镜评估，排除黏膜下浸润征象，确认符合圈套切除适应证。（二）操作步骤1.带蒂/亚蒂病变切除（1）对于长蒂病变（蒂长>1cm）：将圈套器张开后，从病变远端向近端套入，在距离蒂基底部2~3mm位置收紧圈套器，避免过分靠近肠壁或胃壁导致全层损伤；收紧过程中确认未套入周围正常黏膜，轻轻提拉病变，使病变离开肠壁，形成“提举征”，减少电凝对深层组织的损伤。荟萃分析显示，带蒂病变提拉操作可将穿孔风险从2.1%降至0.4%。（2）对于蒂直径>1cm的粗蒂病变，为降低术后出血风险，可预先在蒂根部放置止血夹夹闭蒂部后再行圈套切除，或注射1:10000肾上腺素盐水至蒂部黏膜下，收缩血管减少出血。（3）电凝电切模式选择：推荐采用混合电流模式，或先电凝后电切，收紧圈套后逐步通电，直至病变完整切除；避免一次性暴力收紧后直接通电，导致切割过快引发出血。2.无蒂广基病变切除（联合黏膜下注射，即EMR圈套法）（1）术前进行黏膜下注射，注射药物选择生理盐水、1:10000肾上腺素盐水或玻璃酸钠，在病变基底部周围分点注射，使病变完全抬举离开固有肌层，抬举征阳性为操作成功关键，若抬举征阴性提示病变浸润至固有肌层，需终止圈套切除，改为外科手术或ESD治疗。注射量根据病变大小调整，一般每点注射1~5ml，确保病变充分抬举。（2）张开圈套器，将抬举后的病变完整套入圈套内，套入过程中可适当吸气，使肠壁松弛，便于完整套入病变，避免残留，确认边界后缓慢收紧圈套器，在基底部轻轻提拉，避免牵拉过紧导致切除过深。（3）通电切除：功率设置较带蒂病变稍高，电切30~40W，电凝20~30W，逐步通电完成切除，若一次圈套无法完整切除，可分块切除（piecemealEMR），分块切除需明确标记病变边界，逐块切除，避免病变残留。据文献报道，直径2~3cm的无蒂病变分块圈套切除的完整切除率可达85%以上。3.特殊部位病变处理（1）食管入口、贲门病变：操作时避免圈套过度深压，由于食管壁薄，此处圈套切除功率需适当降低，电切20~30W即可，避免穿孔；靠近主动脉部位病变，操作需轻柔，避免损伤大血管。（2）十二指肠乳头旁病变：距离乳头>1cm、直径≤1.5cm的病变方可进行圈套切除，操作时避免损伤乳头与Oddi括约肌，术后需密切观察是否出现胰腺炎。（3）结直肠盲肠、升结肠病变：盲肠壁薄，操作时避免过度提拉，圈套收紧力度适当减小，降低穿孔风险。（三）标本处理病变切除后，用网篮或异物钳完整回收标本，所有标本均需送组织病理学检查，明确病变性质、分化程度、切缘是否阴性；分块切除标本需分别标记部位，便于病理评估切缘状态。四、术中并发症处理与预防（一）出血出血是圈套切除最常见的并发症，发生率约1.5%~4.0%，分为即刻出血与迟发性出血。1.即刻出血：多为切割过快、血管未凝固闭合，或蒂部血管较粗未预处理导致。少量渗血可采用氩气刀凝固止血，或局部注射1:10000肾上腺素盐水止血；活动性搏动性出血，立即用止血夹夹闭出血点，一般2~3枚即可有效止血；若出血量大视野不清，可先通过冰水冲洗暴露出血点，再进行止血操作。2.迟发性出血：多发生于术后24小时~7天，粗蒂病变发生率更高，可达6%。预防：粗蒂病变术前常规预处理（止血夹夹闭或肾上腺素注射），术后创面常规检查，如有血管残端暴露，预防性放置止血夹。处理：多数出血可通过内镜止血成功，内镜下无法控制的出血需行血管栓塞或外科手术。（二）穿孔穿孔发生率约0.3%~1.0%，多见于壁薄部位操作、圈套切除过深、过分提拉导致。1.预防：无蒂病变必须行黏膜下注射，确认抬举征阳性；收紧圈套时避免过度牵拉，避免套入过深的肌层组织；电切功率避免过高。2.处理：术中发现的小穿孔（直径<1cm），可立即用止血夹夹闭穿孔，术后禁食、胃肠减压、抗感染、静脉营养支持，多数可保守治愈；穿孔较大、内镜无法闭合，或术后发现腹膜炎体征明显者，立即行外科手术治疗。（三）灼伤多因电极板接触不良、电凝时间过长导致，轻者为黏膜灼伤，重者可出现全层灼伤甚至迟发性穿孔。预防：术前确认电极板贴合良好，电凝时间单次不超过3秒，避免反复长时间电凝。处理：轻度灼伤无需特殊处理，重度灼伤需禁食观察，若出现穿孔按穿孔处理。（四）黏膜撕裂多因套入病变时牵拉过度导致，预防：套入过程中避免暴力牵拉，适当吸气松弛肠壁，小撕裂可止血夹夹闭，大撕裂按照穿孔处理。五、术后管理（一）一般处理1.术后卧床休息6~24小时，直径>1cm的病变切除后需卧床24小时，避免剧烈活动1周，防止迟发性出血。2.饮食管理：直径<1cm的小病变切除术后禁食6小时，后进流质饮食1天，半流质饮食2~3天，逐步恢复正常饮食；直径>1cm病变、粗蒂病变、分块切除者，禁食12~24小时，后进流质饮食2天，半流质饮食1周，避免辛辣刺激、粗糙坚硬食物。3.病情观察：监测生命体征（血压、心率、体温），观察有无腹痛、便血、呕血、发热等症状，异常情况及时处理。（二）用药管理1.抗凝抗血小板药物恢复：低出血风险操作（直径<1cm息肉切除）术后24小时可恢复常规用药；高出血风险操作（直径>1cm、粗蒂、分块切除）术后3~5天确认无出血后恢复用药，高血栓风险患者可术后24小时恢复低分子肝素过渡，再恢复口服药物。2.预防性用药：对于创面较大、出血风险高的患者，术后常规使用质子泵抑制剂（上消化道病变）或肠道益生菌、抗生素（下消化道大病变）预防感染与出血，用药时间3~5天。（三）病理结果随访1.若病理提示良性病变、切缘阴性，无需追加处理；若良性病变切缘阳性，可评估后再次行内镜圈套切除或随访。2.若病理提示高级别上皮内瘤变、黏膜内癌，切缘阴性者，可随访观察；切缘阳性、病变分化差、存在脉管浸润者，追加外科手术或ESD切除；若病理提示浸润性癌，浸润深度超过黏膜下层1000μm，建议追加外科根治手术，对于心肺功能差无法耐受手术者，可密切随访。六、随访规范1.良性息肉：单发、直径<1cm的良性腺瘤性息肉，术后1~2年首次结肠镜随访；多发腺瘤、直径>1cm、绒毛状腺瘤，术后6~12个月首次随访，随访阴性后改为每2~3年随访1次。2.恶性病变：内镜下圈套切除后病理为早期癌，切缘阴性、分化良好者，术后3个月、6个月、12个月随访，之后每年随访1次，连续5年；追加外科手术后者，按照消化道肿瘤随访规范进行。3.分块切除病变：由于残留复发风险较高，术后3~6个月需首次内镜随访，明确是否残留，如有残留及时补切除。据我国大样本队列研究显示，规范随访可将结直肠息肉术后癌变率降低60%以上。七、特殊情况处理原则1.巨大带蒂息肉（直径>3cm）：术前常规评估蒂部直径，若蒂直径<1.5cm，可尝试圈套切除，术前预置止血夹夹闭蒂部根部，分次逐步收紧圈套切除，避免一次性切割导致大出血；若蒂直径>2cm，不推荐单纯圈套切除，建议ESD或外科手术。2.吻合