中国内镜下组织黏合剂治疗指南

中国内镜下组织黏合剂治疗指南一、概述内镜下组织黏合剂注射治疗是内镜介入治疗的重要组成部分，其核心原理为：氰丙烯酸酯类化合物遇血液、组织液等极性物质后，可在数秒内发生聚合反应固化，快速封闭血管破口或组织缺损，从而达到即刻止血、闭合瘘口的治疗目的。目前该技术已成为胃静脉曲张出血的首选急诊治疗方案，同时广泛应用于非静脉曲张性消化道出血、消化道瘘、内镜黏膜切除/剥离术后创面处理等多种疾病的临床诊疗。本指南基于国内外循证医学证据，结合我国内镜诊疗实践现状制定，旨在规范组织黏合剂治疗的适应证、操作流程、并发症防控，提高临床治疗的安全性与有效性。二、适应证与禁忌证（一）适应证1.静脉曲张性出血急性胃静脉曲张（GOV2型、IGV型）出血：多项多中心临床研究显示，组织黏合剂急诊止血成功率可达88%~100%，优于硬化剂与套扎治疗，为胃底静脉曲张出血的一线治疗方案。食管静脉曲张择期治疗：对于套扎治疗后残留静脉、粗大食管静脉曲张联合治疗，可有效降低远期复发率。胃静脉曲张二级预防：对于出血风险较高（直径>2cm、红色征阳性）的未出血胃静脉曲张，可预防性注射降低出血风险。2.非静脉曲张性出血活动性动脉性出血（喷射性/活动性渗血）：包括消化性溃疡出血、Dieulafoy病、贲门黏膜撕裂综合征，对于内镜下止血夹无法夹闭的部位（如胃底穹窿、十二指肠降段后壁），止血成功率可达90%以上。肿瘤出血：无法外科手术的消化道肿瘤破溃出血，可作为姑息止血方案有效控制出血。痔出血：对于Ⅲ~Ⅳ度内痔出血，内镜下组织黏合剂注射止血有效率达92%~96%，术后复发率低于传统硬化剂注射。3.消化道瘘与组织缺损食管-气管瘘、食管-纵隔瘘、吻合口漏，瘘口直径<10mm者，单纯组织黏合剂封堵成功率可达80%以上；较大瘘口可联合支架、生物胶共同治疗。内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜黏膜下挖除术（ESE）术后消化道壁全层缺损，穿孔直径<10mm者可采用组织黏合剂闭合。4.其他适应证内镜下全层切除术（EFTR）、经自然腔道内镜手术（NOTES）术后创面闭合；胰腺假性囊肿经胃/十二指肠引流术后囊腔止血、瘘口闭合；肾穿刺术后尿瘘经消化道途径封堵等。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：对氰丙烯酸酯类化合物过敏；不可纠正的严重凝血功能障碍（INR>3.0，血小板计数<30×10^9/L）合并出血倾向未纠正；无法耐受内镜操作的休克期患者（收缩压<90mmHg，生命体征不稳定）。2.相对禁忌证：瘘口直径>15mm单纯封堵；严重心肺功能不全无法耐受操作；妊娠早期（<12周）需谨慎评估获益风险。三、术前准备（一）患者评估与术前处理1.影像学评估：所有拟行食管胃静脉曲张治疗患者，术前需完善腹部增强CT+门静脉三维重建，明确静脉曲张分型、直径、走行、有无交通支以及门静脉血栓情况；非静脉曲张出血需完善腹部CTA明确出血位置与血管走行。2.凝血功能纠正：术前将INR调整至1.5以下，血小板计数提升至50×10^9/L以上；肝硬化患者预防性应用抗生素（三代头孢或喹诺酮类）降低感染风险，疗程不超过24小时。3.知情告知：充分告知患者及家属操作获益、风险（异位栓塞、出血、栓塞等并发症），签署知情同意书。4.术前禁食禁水至少6小时，操作前10分钟静脉推注丁溴东莨菪碱20mg减少胃肠蠕动，根据患者情况选择静脉麻醉或普通内镜操作。（二）器械与药物准备1.内镜：普通胃镜、治疗胃镜、结肠镜、超声内镜，根据操作部位选择。2.注射针：常用23G、25G注射针，粗大静脉曲张选用23G，粘膜下注射选用25G；注射针使用前需确认通畅性，以生理盐水排尽管腔空气。3.组织黏合剂：国内常用α-氰丙烯酸正丁酯（N-butyl-2-cyanoacrylate，商品名：Histoacryl），规格0.5ml/支；碘化油（lipiodol）用于排异、延长聚合时间。4.配置方案：目前临床主流方案为“碘油-黏合剂-碘油”三明治法：即先抽取碘化油0.5~1ml充盈注射针腔，再抽取预设剂量组织黏合剂，最后抽取碘化油0.5ml，确保黏合剂全部推出注射针，避免黏合剂固化堵塞针道。静脉曲张直径<1cm：单次注射剂量0.5~1.0ml；直径1~2cm：单次注射剂量1.0~2.0ml；直径>2cm：单次注射剂量2.0~3.0ml，分点注射，单点最大剂量不超过3.0ml。四、操作规范（一）静脉曲张性疾病操作流程1.急性胃静脉曲张出血：进镜后快速吸引胃腔内积血，找到出血破口，避开血凝块，选择距离出血点1~2cm的曲张静脉隆起处穿刺，确认回抽有血后快速推注组织黏合剂，推注完毕后立即拔针，观察1~2分钟确认出血停止、静脉变硬即可。对于活动性喷射性出血，穿刺点优先选择出血破口近端静脉，避免直接穿刺破口导致黏合剂漏入腹腔。2.择期胃静脉曲张治疗：根据CT门静脉成像结果，选择曲张静脉的起始段（汇入门静脉/脾静脉处近端1~2cm）作为第一穿刺点，单点注射后观察静脉变硬，必要时在曲张静脉中上段补充注射，直至整条曲张静脉完全硬化，减少残留复发。临床数据显示，一步法全段硬化治疗的1年复发率为12%，显著低于分次注射的28%。3.食管胃联合静脉曲张：先处理胃静脉曲张，再处理食管静脉曲张，避免先处理食管后胃静脉压力升高诱发出血；食管静脉曲张治疗采用多点注射，单点剂量0.5~1.0ml，避免大剂量注射导致食管溃疡穿孔。（二）非静脉曲张性出血操作流程1.对于喷射性动脉出血，穿刺点选择出血灶周围1~2mm的正常黏膜，斜行进针至血管旁，快速推注0.5~1.0ml黏合剂，封闭血管断端；对于渗血性出血，可在出血灶分点注射，每点0.3~0.5ml，总量不超过2.0ml。2.Dieulafoy病：先在病变血管两端黏膜下注射少量生理盐水抬举黏膜，再注射黏合剂封闭血管，避免直接穿刺血管导致异位栓塞。（三）消化道瘘封堵操作流程1.术前经瘘口注入少量造影剂明确瘘口位置、走行与直径，对于瘘口直径<5mm，直接经内镜插入注射针，将黏合剂注入瘘管内，单点注射剂量为瘘管容积的80%，避免过量溢出；对于瘘口直径5~10mm，可先用聚乙醇酸网片覆盖瘘口，再在网片周围黏膜下注射黏合剂固定网片，封堵成功率提升至90%以上。2.术后禁食禁水48~72小时，逐步过渡饮食，观察有无感染、胸闷、发热等症状。（四）ESD/EFTR术后缺损闭合操作流程1.对于穿孔直径<10mm的全层缺损，先吸尽腹腔内气体，将缺损拉拢对合，在两侧边缘黏膜下分点注射黏合剂，每个点注射0.3~0.5ml，直至缺损完全闭合，术后留置胃肠减压，7~10天黏合剂可自行脱落排出。（五）操作注意事项1.注射前必须回抽确认针芯在血管内（静脉曲张治疗）或目标区域，避免注射至黏膜外组织。2.推注必须快速用力，避免黏合剂在针腔内固化堵塞；拔针后立即用活检钳压迫穿刺点10~20秒，减少黏合剂漏出与出血。3.操作过程中避免黏合剂接触内镜镜面、活检钳，如不慎接触，立即用生理盐水冲洗，不要擦拭，避免刮擦镜面。4.肝硬化合并门静脉血栓患者，注射剂量需减少1/3，避免黏合剂经开放的交通支进入体循环导致异位栓塞。五、术后处理与随访1.一般处理：术后禁食禁水24小时（急诊出血），之后逐步过渡流质、半流质饮食；静脉曲张治疗术后卧床休息24小时，监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度）12~24小时，观察有无呕血、黑便、胸痛、腹痛、发热症状。2.药物治疗：术后常规给予质子泵抑制剂（PPI）静脉滴注，持续3~5天，降低胃酸对黏合剂的溶解，促进溃疡愈合；静脉曲张治疗术后无需常规应用抗生素，高危感染患者可预防性应用1天。3.随访方案静脉曲张治疗：术后1、3、6、12个月复查内镜，之后每年复查1次；内镜复查发现残留静脉曲张及时补充注射；每年复查腹部CT门静脉成像，评估曲张静脉消退情况与门静脉通畅性。国内5年随访数据显示，规范治疗后胃静脉曲张出血的远期复发率为15%~20%，低于未规范随访的35%。非静脉曲张出血：术后4~8周复查内镜明确创面愈合情况，肿瘤出血患者每1~3个月随访评估出血控制情况。消化道瘘封堵：术后2~4周复查消化道造影，明确瘘口闭合情况，未闭合者可补充治疗。六、并发症防治组织黏合剂治疗总体并发症发生率为3.2%~12%，主要并发症包括以下类型：（一）异位栓塞为最严重的并发症，发生率约0.5%~2.0%，可发生脑栓塞、肺栓塞、门静脉栓塞、脾梗死等，危险因素包括：注射剂量过大、穿刺误入深静脉、门静脉主干血栓、曲张静脉存在粗大交通支。预防：严格控制单点注射剂量，术前明确血管走行，避免穿刺入非目标血管，门静脉主干血栓患者减少注射剂量，联合使用圈夹先阻断回流静脉再注射。处理：发生肺栓塞给予抗凝、溶栓治疗；脑栓塞按照脑血管意外处理；无症状门静脉血栓、脾梗死给予抗凝对症处理，严重门静脉主干栓塞需介入溶栓治疗。（二）术后出血发生率约2%~5%，分为早期出血（术后24小时内）与迟发性出血（术后1~2周），早期出血多因穿刺点止血不彻底、黏合剂注射剂量不足；迟发性出血多因黏合剂脱落、局部溃疡形成侵蚀血管所致。预防：拔针后压迫穿刺点足够时间，保证曲张静脉完全硬化，术后规范应用PPI。处理：急诊内镜复查，找到出血点补充注射黏合剂或应用止血夹，大部分出血可内镜控制，少数需介入或外科手术。（三）局部溃疡与穿孔发生率约1%~3%，食管注射后溃疡发生率高于胃，多因注射剂量过大、过深所致，小溃疡可自行愈合，大溃疡可导致穿孔。预防：食管单点注射剂量不超过1.0ml，避免注射至肌层，对于表浅曲张静脉选择细针（25G）注射。处理：小穿孔采用内镜下夹闭联合黏合剂封堵，大穿孔需外科手术治疗。（四）感染与发热发生率约2%~4%，多为低热，持续1~3天自行消退，少数可发生菌血症、腹腔脓肿、纵隔脓肿，多见于瘘口封堵术后。预防：瘘口封堵术前预防性应用抗生素，严格无菌操作。处理：高热患者完善血培养，给予广谱抗生素治疗，脓肿形成需穿刺引流。（五）排异反应与狭窄罕见，少数患者可出现局部肉芽肿形成，轻度狭窄可内镜下扩张治疗，严重狭窄需外科处理。七、特殊人群处理1.合并门静脉血栓的胃静脉曲张：对于部分性门静脉血栓，血流仍通畅者，可减少注射剂量（每次不超过2.0ml），分多次注射；对于完全性门静脉血栓合并海绵样变，操作需谨慎，优先选择介入治疗，内镜治疗仅作为止血补救方案。2.肝移植术后复发静脉曲张：组织黏合剂治疗安全有效，并发症发生率与普通人群无差异，可作为一线方案。3.老年患者（≥75岁）：在生命体征平稳、心肺功能耐受的前提下，可安全开展操作，适当减少单次注射剂量，分点注射即可。八、疗效评价1.急诊止血成功：注射后出血停止，生命体征平稳，24小时内无再出血，胃静脉曲张急性出血急诊止血成功率为90%~1